Semiología Psiquiátrica y Psicopatía




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Semiología Psiquiátrica y Psicopatía

NEUROBIOLOGÍA DEL PSICÓPATA

Dr. Eduardo A. Mata

El enorme interés que ha despertado el psicópata en la Psiquiatría contemporánea tiene mucho que ver principalmente con dos factores. En primer lugar, el desarrollo que ha tomado la personología y, dentro de ella, sus bases neurobiológicas, las cuales, a su vez, están vinculadas con el creciente conocimiento que tenemos del cerebro.

El segundo aspecto tiene que ver con la potencial y actual destructividad que caracteriza la conducta de algunos psicópatas. La destructividad humana es un fenómeno apasionante y cuya comprensión y profundización se hace tanto más necesaria cuanto mayor son los recursos que las Ciencias del Hombre van poniendo a nuestra disposición. En especial, interesa tratar de establecer ciertos puntos en común entre las grandes manifestaciones de destructividad (guerras, genocidios, torturas, terrorismo ) algunas de los cuales podrían apoyarse en la Sociología, en la Antropología Filosófica y, tal vez, en la Historia; y, por otra parte, las manifestaciones individuales de destructividad humana, basadas en la Psicopatología, la Psicología y las Neurociencias. Tal recorrido tal vez nos permita hacer un repaso integrativo de tal modo que, guiándonos por la línea de la destructividad como comportamiento, nos deje entrever el nexo que vincula, en el hombre, el plano profundo de sus bases biológicas más elementales, hasta los más elevados y complejos de sus organizaciones sociales y de su axiología. Debido al alcance de este trabajo, sólo tomaremos algunas de las características clínicas y neurobiológicas de un tipo particular de personalidad vinculada a la destructividad: el psicópata.

Lorenz y los etólogos consideran la agresividad organizada como una adquisición evolutiva que se habría producido hace unos 40.000 años. Sería un ejemplo de "fusión" primitiva, en un sentido social, ya que para aumentar la eficacia de la agresión como arma de supervivencia, había que unirse y organizarse. Este vínculo parece tener relación con el "entusiasmo militante", forma especializada de agresión comunitaria, un entusiasmo que comparte el grupo contra un enemigo común. Su máxima expresión sería la "esquizofrenia de guerra", descrita por Kahler, y que necesita -en principio- considerar que el enemigo no es un semejante. Hay una especie de continuo en este modelo que va desde la agresión organizada en ejércitos regulares regidos por convenciones internacionales -cerebro límbico- a la crueldad y brutalidad inútil de las torturas y vejaciones de los campos de concentración y los genocidios -cerebro reptílico.

Como una de las corrientes de ideas más importantes en la comprensión del funcionamiento del cerebro en relación con la personalidad, mencionaremos la concepción de McLean.(37,38,39)

Un modelo de cerebro organizado jerárquicamente ya había sido propuesto por Hughlings Jackson. Para este famoso neurólogo inglés habría centros "superiores", "medios" e "inferiores", siendo estos últimos re-representados por los medios, y ambos re-representados por los superiores.

Contra esta posición surgió la de los antilocalizacionistas, que querían ver al cerebro como "una masa homogénea, como cualquier glándula, por ejemplo el hígado, con funciones homogéneamente distribuidas".

Head pensaba que las lesiones cerebrales interrumpían una serie de eventos que estaban secuenciados entre sí y que conducían a un resultado. Ahora se sabe que cada acto mental es consecuencia también de múltiples procesos paralelos y no solamente de una sola línea secuencial.

La visión actual de estos procesos es que existen tanto jerárquicos como paralelos. Las "últimas" estaciones reciben "inputs" tanto de las "intermedias" como de las "iniciales" confundiendo los esquemas simplemente jerárquicos.

De este modo, el cerebro funciona como un sistema modular (40). A estos sistemas no lineales se les llama heterarquías. Éstas, aunque tienen muchos elementos de las jerarquías, son mucho más complejas. Desde que sus diferentes unidades pueden ser relativamente independientes, pueden interaccionar entre todas ellas, sin considerarse sus niveles de complejidad. Dada la inseparabilidad entre estructura y función, se puede pensar que el comportamiento funciona de la misma manera.

Recordaremos aquí, nuevamente, las ideas de McLean. De acuerdo a su teoría, el cerebro humano resulta de la superposición e integración de funciones de tres cerebros distintos, con diferentes características estructurales y neurofisiológicas, y también especiales performances comportamentales.

Representan la herencia de nuestros antepasados: los reptiles, los mamíferos y los primeros primates. Consiste en un conjunto de estructuras nerviosas, que en el hombre ocupan los llamados ganglios basales y el complejo estrío palidal. Es la parte más primitiva en el cerebro humano, y además de lo mencionado comprende la médula espinal, el bulbo y la protuberancia, que forman parte del cerebro posterior; y el cerebro medio o mesencéfalo. McLean llama "armazón neural" al conjunto integrado por la médula, el cerebro posterior y el cerebro medio. Alberga los mecanismos neurales básicos de la reproducción y de la autoconservación, lo que incluye el ritmo cardíaco, circulación sanguínea y respiración. En un pez o un anfibio, éste es casi todo el cerebro que existe. Entre los elementos comunes al hombre y a los reptiles, que suponemos provenientes del componente R (cerebro reptílico) figuran la selección del hogar, la territorialidad, el involucramiento en la caza, apareamiento, crianza y, de acuerdo a McLean, también intervienen en la formación de jerarquías sociales y selección de líderes. Tiene participación en los comportamientos ritualistas.

Salvo algunas excepciones, pareciera que estos comportamientos forman parte de las conductas burocráticas y políticas del hombre actual. Se dice que "mató a sangre fría" y la metáfora alude al componente R y a la "sangre fría" de los reptiles.

Rodeando al complejo R se encuentra el sistema límbico. Lo tienen rudimentariamente los reptiles y, por supuesto, los mamíferos. El comportamiento de los mamíferos, desde las clases más inferiores hasta las más desarrolladas, incluyendo a los humanos, difiere de los reptiles no sólo en la gama mucho más vasta de comportamientos posibles, sino porque en ellos aparece la emoción. Algo muy importante es que este sistema no sufrió grandes cambios desde las especies menos avanzadas hasta las más desarrolladas. Esto se advierte en las expresiones de furia de un gato o un perro, notablemente similares a las de un humano en la misma situación. No es nada comparable con la impasibilidad de la expresión de los reptiles.

Es llamativo que la casi totalidad de los psicofármacos actúen en el sistema límbico. Los sistemas neuroendocrino, neuroinmune, neurovegetativo, los ritmos circadianos, todos ellos fuertemente influenciados por las emociones, tienen allí su sede.

La amígdala, parte importante en esta región, tiene un papel trascendente en la agresividad. Recordemos que, actuando armónicamente con el circuito septal, constituirían la sede neuroanatómica y neurofisiológica de los instintos de vida y de muerte de Freud. Existen motivos para creer que la base del comportamiento altruísta se encuentra en el cerebro límbico. El amor (instinto de vida) parece ser una adquisición de este cerebro. Muchas investigaciones documentan que las emociones son patrimonio de los mamíferos y, en algunos casos, de las aves. Precisamente las especies que, fuera de los insectos sociales, cuidan de sus crías.

Los sitios más primitivos de agresión, la agresión depredadora, han sido ampliamente estudiados, y numerosas estructuras filogenéticamente muy antiguas han sido implicadas, incluyendo el hipotálamo, el tálamo, el mesencéfalo, el hipocampo y, como ya se dijo, el núcleo amigdalino. La amígdala y el hipotálamo trabajan en estrecha armonía, y el comportamiento de ataque puede ser acelerado o retardado según sea la interacción entre estas dos estructuras. Por lo tanto, vemos que la inhibición de la agresión puede ocurrir entre dos elementos neuroanatómicos, que son ellos mismos primitivos, y que no es tan simple decir que se trata del control de estructuras "superiores" sobre otras "inferiores".

Por último, aparece el neocórtex, que ya se presenta en estado rudimentario en los mamíferos inferiores, sufre un desarrollo impresionante en los primates y este proceso se vuelve explosivo en la línea de los homínidos y en los grandes mamíferos acuáticos. La velocidad, volumen y trascendencia de este desarrollo parece haber incidido para que la integración a los dos primitivos cerebros que le precedieron -y que ellos lograron entre sí- no se cumpliera completamente. Tal vez esta discrepancia permita explicar la disparidad entre la curva de crecimiento de los logros científicos por una parte y la falta de mejoría apreciable en el control de las emociones y la primacía de la conducta ética por otra.

La agresión y su subproducto perverso, la destructividad, requieren el compromiso de estas antiguas estructuras. Sin ellas no habría verdadera agresión, ya que ésta ni es una abstracción ni es definida por sus consecuencias. La verdadera fuerza de la agresión radica en un conjunto de "redes neurales" o "armazón neural" (como respectivamente la llaman Grisgby y Schneider, por un lado, y McLean por el otro) y en la emoción provista por el límbico (un modelo de integración de redes neurales de diferentes niveles).

De esta manera, el cerebro humano transporta consigo la historia de la evolución (39) en su anatomía. Comenzó en el agua cuando el pez desarrolló un tubo para transportar los nervios desde partes distantes de su anatomía a un lugar central de control. En primer lugar aparece un abultamiento en lo alto de la espina, después los nervios comienzan a especializarse. Algunos de ellos se vuelven sensibles a moléculas y forman nuestro cerebro olfatorio. Otros se especializan en percibir la luz y forman los ojos. Estas estructuras se conectan a una especie de bosquecito que controla los movimientos: el cerebelo. Este conjunto forma el cerebro reptílico, mecánico e inconsciente. Sus partes básicas continúan intactas y forman parte del más bajo nivel del sistema de tres partes que se ha desarrollado desde entonces (cerebro trino).

Encima de éste, se desarrollan luego más módulos: el tálamo, que permite que la vista, el olfato y el oído puedan ser usados conjuntamente; la amígdala y el hipocampo, creando un sistema de memoria primitivo; y el hipotálamo, haciendo posible que el organismo reaccione a mayor cantidad de estímulos. Este es el cerebro mamífero, el cerebro límbico. Las emociones se generan aquí, pero todavía no puede ser experimentadas como conscientes.

Durante la evolución de los mamíferos los módulos sensoriales dispararon la creación de una delgada capa de células, cuya forma permitía que se formaran muchas conexiones entre ellas, con muy poco crecimiento en volumen. Esta "piel" se volvió la corteza y es donde emergió la consciencia.

Los mamíferos que iban rumbo a convertirse en humanos desarrollaron un mayor córtex, desplazando al cerebelo atrás, a la posición que ahora ocupa. El "Australopithecus Africanus" tenía un cerebro muy cercano al actual hace unos 300 millones de años atrás, pero era un tercio de tamaño del actual. Un millón y medio de años atrás el cerebro homínido experimentó una evolución explosiva, como ya se señaló. Tan súbito fue este desarrollo que los huesos del cráneo debieron modificarse, para crear la alta y plana frente que nos distingue de los primates.

La personalidad -y los comportamientos que generalmente incluyen cognición y percepción- representan la operación compleja de varios sistemas funcionales, cuya actividad es mediada por un repertorio relativamente estable de redes neurales intrincadas. Uno puede estudiar las funciones de la personalidad como módulos pertenecientes a un sistema mayor, comprendidos ellos mismos por múltiples subsistemas. Aunque hasta ahora no hay pruebas claras del funcionamiento modular de la personalidad, sería verdaderamente extraño que otros aspectos del funcionamiento perceptual sean modulares, y la personalidad no. La supervivencia requiere de un funcionamiento adecuado, y muchas veces automático e inconsciente, de una cantidad de sistemas (módulos) que median muchos factores: motivación, exacta percepción del ambiente, obtención de lo que se necesita para sobrevivir, regulación de los impulsos agresivos y sexuales, formación de las relaciones con otros individuos, iniciación y completamiento de comportamientos intencionales, y la inhibición de los inapropiados.

En general, la gente se experimenta a sí misma como una unidad, coherente y estable, en abierta contradicción con el hecho de que el substrato neural de su funcionamiento psicológico está basado en muchos componentes modulares diferentes. Este sentido de totalidad es consecuencia de la notable (y no siempre bien comprendida) capacidad de síntesis o de autoorganización que el organismo posee. Esta organización refleja un proceso no linear, cuyo curso no se puede predecir a partir de fenómenos químicos o físicos. Las propiedades funcionales que emergen de estas complejas redes neuronales poseen un alto grado de organización. El deterioro de un aspecto dado de tales redes puede asociarse a un cambio específico de funcionamiento, haciendo que la mayor parte del tiempo el comportamiento observado permanezca organizado, aunque tenga deficiencias.

Una fuente de la auto-organización puede encontrarse en la "re-entrada de señales", lo cual ocurre en todos los niveles de la heterarquía neural.

Hay muchas ventajas en la adopción de una perspectiva modular y funcional. Además de su valor explicativo, puede servir para cambiar el énfasis puesto hasta ahora en los rasgos y desplazarlo hacia las funciones y sistemas funcionales (autocontrol, regulación del afecto, juicio, destructividad). Además, una teoría modular podría añadir fundamentos a la conceptualización cognitiva de los esquemas (asunciones básicas). Por lo tanto, este self podría estar compuesto por un gran número de autorepresentaciones, cada una de ellas sustentadas por diferentes pero superpuestas redes neurales, las que incluyen las encargadas de regular los afectos. Trastornos tales como los casos de personalidad múltiple, personalidad borderline y estados disociativos podrían entonces ser considerados en parte como perturbaciones de diferentes sectores de las redes neurales. Esta perturbación sobre el sistema cerebro/mente podría tener causas biológicas y/o determinadas por la experiencia. La variabilidad menos caótica y la coherencia observada en las personas normales podría ser el resultado de una mejor integración de estos sistemas modulares.

Los datos clínicos para esta hipótesis son abundantes. Uno de ellos es la creciente habilidad de los niños y los adolescentes en rumbo hacia la adultez para regular su conducta, a medida que el cerebro madura. Esta maduración parece ser consecuencia no sólo de la experiencia, sino también de la mielinización de las áreas prefrontales (con los cambios consecuentes en las redes neurales), un proceso que continua hasta la tercera o cuarta década de la vida.

Este modelo es también consistente con las investigaciones hechas en relación a la congruencia del humor con la memoria. Tiene que ver con el hecho de que cuando uno tiene determinados estados de humor, tiende a tener recuerdos específicos. Una red específica parece haber sido activada, y al hacerlo, bloquea el acceso a otras representaciones. Cuando uno está deprimido, tiende a tener cierto tipo de recuerdos y de fantasías.

Es posible que la operación de redes neuronales relativamente independientes estén sustentando la consistencia observada en varios estados emocionales. Si estas redes son perturbadas es posible observar ciertas incongruencias afectivas, lo que depende de la naturaleza de la perturbación. Un afecto inapropiado puede verse en la esquizofrenia, pero también puede verse en la "esquizofrenia de guerra" de Kahler, o en los genocidios (41). En estos últimos casos serán factores contextuales, tal vez operando a través de sistemas neuroquímicos (como los que sugerirían los hallazgos en los monos vervet) los que producirían tales disociaciones.

Aunque el cerebro está comprendido por un número grande de módulos relativamente independientes, posee una notable capacidad de síntesis. La actividad del organismo humano es, por lo tanto, coherente, a pesar de la enorme variabilidad en el funcionamiento de sus componentes modulares. Diversas capacidades funcionales psicológicas y físicas surgen de la estructura heterárquica de las redes neuronales del cerebro. Los circuitos neuronales están organizados en una forma modular distribuida, y desde que sus "propiedades funcionales son envueltas en propiedades estructurales" se ha argumentado que el mismo funcionamiento debía estar organizado de manera similar. Toda actividad humana, por lo tanto, refleja una compleja síntesis de muchos factores actuando concertadamente para producir un resultado específico mediante incontables y variados métodos (40). Estos son realmente sistemas funcionales.

La extensión de estas ideas, como se dijo más arriba, al terreno de la personalidad, es la etapa siguiente que la lógica indica.

King(20) se refiere a la historia de las teorías neurobiológicas de la personalidad, señalando que ya en el siglo IV antes de Cristo, Hipócrates había precisado la existencia de cuatro estilos diferentes de personalidad basado en los humores. Durante más de veinte siglos después de él, aún no se ha podido desarrollar una teoría neurobiológica coherente. No obstante, en los últimos diez años (la llamada "década del cerebro") se han producido avances significativos en las neurociencias, en particular en la neuroquímica. La taxonomía en este terreno ha registrado también progresos a través de Eysenck, Zuckerman, Siever y Cloninger.

Se podrían dividir los enfoques referidos a la biología de la personalidad en dos subcategorías: las macroteorías y las microteorías.

Las macroteorías intentan explicar las múltiples variaciones de la personalidad en relación a sistemas neurobiológicos, y las microteorías son modelos que tienden a explicar los comportamientos más específicos en relación con la actividad de sistemas singulares de neurotransmisión.

A esta complejidad cabe agregarle los criterios dimensionales y categoriales para analizar los trastornos de la personalidad. Los dimensionales se centran en los rasgos, y por lo común son curvilineales. Los categoriales son taxonómicos, y responden a los agrupamientos de los "clusters" A, B y C del DSM-IV.

Las alteraciones de la personalidad, desde el lado neurobiológico, requieren tener en cuenta estos antecedentes. Ahora nos abocaremos a intentar proveer algunos elementos concernientes a la personalidad psicopática.

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