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Diabetes Mellitus

Tipo I y II


Se define como un síndrome metabólico caracterizado por un defecto en la secreción y/o acción de la insulina que produce un aumento del nivel de azúcar en sangre (hiperglucemia) y alteración del metabolismo de grasas y proteínas.


Causas

La insulina es una hormona producida por el páncreas para controlar el azúcar en la sangre. La diabetes puede ser causada por muy poca producción de insulina, resistencia a ésta o ambas.

Para comprender la diabetes, es importante entender primero el proceso normal por medio del cual el alimento se descompone y es empleado por el cuerpo para obtener energía. Varias cosas suceden cuando se digiere el alimento:

  • Un azúcar llamado glucosa, que es fuente de energía para el cuerpo, entra en el torrente sanguíneo.

  • Un órgano llamado páncreas produce la insulina, cuyo papel es transportar la glucosa del torrente sanguíneo hasta los músculos, la grasa y las células hepáticas, donde puede utilizarse como energía.

Las personas con diabetes presentan hiperglucemia, debido a que su cuerpo no puede movilizar el azúcar hasta los adipocitos, hepatocitos y células musculares para almacenarse como energía. Esto se debe a que cualquiera:

  • El páncreas no produce suficiente insulina

  • Sus células no responden de manera normal a la insulina

  • Todas las razones anteriores


Existen tres tipos de diabetes de las cuales hablaremos solo de dos:
Diabetes tipo I: puede ocurrir a cualquier edad, pero se diagnostica con mayor frecuencia en los niños, los adolescentes o adultos jóvenes. En esta enfermedad, el cuerpo no produce o produce poca insulina y se necesitan inyecciones diarias de esta hormona.
Diabetes tipo II: corresponde a la mayoría de los casos de diabetes. Generalmente se presenta en la edad adulta, aunque ahora se está diagnosticando en adolescentes y adultos jóvenes debido a las altas tasas de obesidad. El páncreas segrega insulina sin embargo, el organismo es incapaz de utilizarla.


Síntomas:

Los niveles altos de azúcar en la sangre pueden causar diversos síntomas, como:

- Orina frecuente y sed excesiva

Esto se debe a que los riñones trabajan de más para deshacerse de la glucosa extra en la sangre, lo que resulta en una necesidad de ir al baño muchas veces al día, e incluso por la noche. La sed excesiva está asociada a la pérdida de esos fluidos.

- Pérdida de peso

Altos niveles de glucosa en sangre puede provocar una pérdida de peso sorpresiva en cuestión de meses. Sin embargo no se trata de una pérdida de peso saludable, ya que la hormona de la insulina no lleva glucosa a las células, donde puede ser usada como energía, haciendo que el cuerpo se sienta hambriento y empiece a tomar proteínas de los músculos como una fuente de energía alternativa.

Además, como los riñones trabajan de más para eliminar los excesos de azúcar se pierden calorías y se dañan los riñones, ya que estos procesos requieren mucha energía.

- Hambre

La sensación de hambre es otro signo de diabetes, que puede ser causada por picos altos y bajos en los niveles de glucosa en sangre. Cuando los niveles son bajos, el cuerpo siente que no ha sido alimentado y requiere más comida para funcionar.

- Problemas de piel


La picazón y la piel seca son dos síntomas típicos de la diabetes.

- Curación lenta

Si tu cuerpo toma mucho tiempo para curar infecciones, cortes y moretones podrías tener diabetes. Esto se trata normalmente porque los vasos sanguíneos son daños por las cantidades excesivas de glucosa viajando por las venas y las arterias, lo que dificulta el acceso de la sangre a diferentes zonas del cuerpo.

- Fatiga e irritabilidad

Los especialistas aseguran que cuando las personas tienen altos niveles de glucosa en sangre, dependiendo de cuánto ha pasado, pueden sentirse fatigados crónicamente. Lógicamente, estar cansado repercute en nuestro estado de ánimo, por lo que muchas de estas personas viven irritadas.

- Visión borrosa
Cambia la forma del cristalino y del ojo.
Debido a que la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente, algunas personas con niveles altos de glucemia son completamente asintomáticos.

Los síntomas de la diabetes tipo 1 se desarrollan en un período de tiempo corto y las personas pueden estar muy enfermas para el momento del diagnóstico.

Nivel de glucosa

El nivel de glucosa en la sangre es la cantidad de azúcar que contiene la sangre. La glucosa en sangre se mide en milimoles por litro (mmol/l) o en miligramos por decilitro (mg/dl)

Normalmente, el nivel de glucosa en sangre se mantienen dentro de límites estrechos a lo largo del día ( 72-145 mg/dl; 4-8 mmol/l). Sin embargo, sube después de las comidas y es más bajo por la mañana antes del desayuno.

Las personas con diabetes se caracterizan por tener niveles de glucosa más altos de lo normal. Por eso es muy importante que el nivel de glucosa se mantenga dentro de cifras normales y éste es el objetivo principal del tratamiento; hay que evitar que la glucosa pase de los límites normales tanto por elevarse como por descender demasiado.

Tener demasiado azúcar en sangre durante largos periodos de tiempo puede provocar graves problemas de salud si no se trata. La hiperglucemia puede lesionar los vasos sanguíneos que llevan sangre a órganos vitales, lo que puede incrementar el riesgo de cardiopatías, apoplejía, enfermedades renales, problemas visuales y problemas neurológicos en las personas con diabetes.

Estos problemas no se suelen dar en los niños o adolescentes, cuya diabetes tiene pocos años de evolución. No obstante, estos problemas de salud pueden aparecer durante la etapa adulta en algunas personas con diabetes, sobre todo si estas no se han tratado o controlado la diabetes adecuadamente.




BAJO

NORMAL

SOBRE LO NORMAL

ALTO

ANTES DE LAS COMIDAS mg/dl

Por debajo de 70 mg /dl

70 a 130 mg/ dl

130 a 180 mg/dl

Por encima de 180 mg/dl

DESPUES DE LAS COMIDAS mg/dl

Por debajo de 70 mg/dl

70 a 130 mg/dl

130 a 180 mg/dl

Por encima de 250 mg/dl

Automonitoreo de la glucemia

Todo paciente en tratamiento con isulina deberia realizar, en lo posible , el automonitoreo de la glucemia capilar ( AMG con tirillas de lectura o por aparato glucómetro para mator precision) y su registro para revisar la terapeutica. Los ajustes de dosis y momentos de aplicación se adaptan y ajustan de acuerdo al AMG.

Con el AMG se avanza en le diagnostico, puede tomar decisiones y manejar situaciones especiales,por lo cual se mejora el control de la diabetes y evita o retarada la aparicion o la evolucion de complicaciones.

Medicamentos

Los fármacos:

  • Insulina

  • Hipoglucemiantes orales

Son uno de los pilares junto con el plan de alimentación, actividad física y educación del tratamiento integral de paciente.

Insulina

  • Es una proteína formada por dos cadenas de aminoácidos conectadas entre si. No puede tomarse por vía oral pues es digerida por acción de las enzimas del estomago y del intestino.

Acciones de la insulina:

  • Disminuir la glucemia por aumento de la entrada de glucosa a nivel del tejido periférico

  • En el hígado y músculo inhibe la gluconeogénesis y la glucogenolisis

  • Aumenta la litogénesis e inhibe la lipólisis a nivel del tejido adiposo

  • En músculo incrementa el transporte de glucosa.

Clasificacion de la insulina:

Según difentes criterios:

Según su origen:

    • Bovina

    • Porcina

    • Humana

Bovina: en nuestro pais es de menor costo y es frecuente su uso. Tiene mayor poder de antiginicidad debido a la diferencia de tres aminoácidos de la cadene proteica con respecto a la especie humana.

Porcina: se la utilitiza cuando se presente reaccion alergica a la. Tiene la diferencia de un solo aminoácido en la cadena proteica(con respecto a la humana).

Humana: desde 1980 aplicando metodos de Ingenieria Genetica se obtuvieron las siguientes insulinas:

a)biosintetica: de origen bacteriano , se elabora por el metodo recombinante

de ADN en bacterias E.Coli.

b)semisintetica : se produce por la transformación quimica d la insulina porcina altamente purificada en humana, es decir, es una insulina “humaniada”. Se le realizo el cambio de aminoácido alaninapor treonina.

Según su accion :

De acuerdo a su duracion:

- accion rapida

- accion intermedia

    • accion prolongada

    • accion bifasica

Accion rapida: es la insulina corriente o cristalina o tambien llamada regular.Es la unica que se puede inyectar por via intravenosa,ademas de intamuscular y subcutanea. Es la mas utilizada para emergencias.

Accion intermedia: es la insulina NPH o insulina lenta ( suspensión turbia o “lechosa”). Se aplica via subcutánea en los tratamientos cronicos.

Accion prolongada: es la llamda insulina protamina Zinc. Tambien se utiliza la via subcutanea.

Accion bifasica: son aquellas que estan constituidas por mezclas. Ejemplo : 70% de NPH+ 30% de insulina corriente.

Vias y formas de administración:

-endovenosa

-intramuscular

-subcutanea

Las vias intravenosa e intramuscular se utilizan en situaciones de emergencia con descompensacion metabolica: cetoacidosis,acidosis quimica y estado hiperosmolar, situaciones de estrés y cirugía.

En le tratamiento cronico la forma de administración es la subcutanea ya sea atravez de jeringas especificas (1cc) para insulina con escala de 40-80 o 100 UI/cc o lapiceras descartables o prellenadas con escalas de unidades de 0.5-1-2 U. existen agujas de diferentes longitudes adaptables al metodo de administración que se utilice y a las caracteristicas del espesor el tejodo adiposo subcutaneo del paciente, que facilita la administración de dosis pequeñas y es particularmente util en niños.

Tambien se dispone de jeringas de 0.3 y 0.5cc para insulina de 100U, con aguja incorporada ,

Consideraciones para la administración de insulina:

  • Requiere de supervisión medica.

  • Solo la insulina regular puede ser administrada por la vía intravenosa o IM.

  • La insulina regular es compatible con otras insulinas.

  • Las insulinas se administran por vía subcutánea.

  • El intervalo de administración se establece de acuerdo al tipo de insulina

Efectos adversos:

con el uso continuado de insulina aparecen en muchas ocaciones manifestaciones no deseadas en diversos sectores de la economia, donde influyen la susceptibilidad individual , la adecuacion del plan e insulina a la persona con diabetes y la resiliencia establecida en la consulta.

Las alteraciones mas frecuentes son:

1.metabolicas:

a.hipoglucemia

b.aumento de peso : sobrepeso y obesidad

2. lipodistrofia

3. alergia

a. local

b. general

4. cutáneas

5. edema por insulina

Hipoglucemia

Es el cuadro clinico caracterizado por manifestaciones autonomicas y neuroglucopenicas , que representa con valores de glucosa plasmatica por debajo de 60 mg/dL.

Repreenta el desajuste del tratamienton de la dibetes mas frecuente en pacientes tratados con insulina , pero que tambien ocurre con agentes orales. Los signos y síntomas suelen variar entre pacientes de o en la misma persona con la evolucion de la diabetes . la intensidad y celeridad de las manifestaciones no es la misma en diabeticos tipo 1 que en DM2 insulinotratados.

Tratamiento: tiene por finalidad elevar el nivel de glucosa plasmaica de forma rapida y adecuada.

En los cuadros leves o moderados se ingeriran carbohidratos de rapida absorción : jugos naturales, bebidas glucocarbonatadas, comprimidos de glucosa, sobres terrones de azucar. Los síntomas deben desaparecer entre los 5 y 15´ ; de no ser asi se repetirala ingesta de estos alimentos hasta la remision de los mismos. Se sugiere la medicion de la glucemia( monitoreo por tirillas reactivas) para contar con una corecta apreciación del valor glucemico en esos momentos.

Posteriormente se recomienda la ingesta de carbohiratos de lenta absorción.

En casos severos con compromiso de la conciencia se colocara al paciente de cubito lateral para evitar una bronco aspiracion y mantener libre la via respiratoria. Se administrara Glucagon IM o SC que se reptira en caso de lograr la adecuada recuperacion de los síntomas al cabo de 10´. Una vez recuperada la conciencia se debe ingerir carbohidratos.

Aumento de peso: durante la insulinoterapia intensificada se suele producir un incremento del peso corporal(se recomienda advertir a los paciente).

Se evita mediante la educación del paciente para reorganizar los habitos alimentarios, aumentar la actividad fisica y el adecuado manejo intensuficao de la insulina.

Alergia local y general: si bien no es frecuente la aparicion de cuadros de alergia a la insulina , estos pueden ser generaliados por un shockanafilactico ,urticaria,etc; o localizados en el sitio de la inyeccion, como prurito local. Son mas frecuentes de observar con las insulinas de origen animal que ls humanas.

Liprodistrofias: puede ocurrir con el uso de insulinas bovinas. Mas frecuentemente se observan lipohiertrofias con la utilización e insulinas humanas y las altamente purificadas aplicadas con un déficit en la rotacionde las zonas de inyeccion . la lipoatrofia por insulinas de origen animal , se corrige con la aplicación de insulina humana en le sitio afectado y la lipohipertrofia se previene con los cambios en los sitios de inyeccion.

Lesiones en la piel: las manifestaciones cutaneas de induraciones o por infeccion en el sitio de inyeccion son infrecuentes y debidas a descuidos en la asepsia de la zona de aplicación. La adecuada higien sirve como profilaxis dde esta problema. En el caso de estar en el curso el proceso infeccioso se recurrira a cefalosporinas como antibiotico de primera eleccion.

Edema local y general por insulina: se puede presentar edema localizado, periorbitario, pretibial o sacro. Tambien suele observarse en forma gneralizada. Se trata de una alteración frecuente caracterizada por la retencion sodica, que aparece especialmente en pacientes crónicamente descontrolados cuando reingresan al buen control metabolico. Las manifestaciones persisten por 4 a 6 dias.

Su tratamiento se efectuara con atialdosteronicos y reposo en el caso que se presenten principalmente en los miembros inferiores.

Hipoglucemiantes orales

  • Son un conjunto heterogéneo de drogas que se caracterizan por producir una disminución de los niveles de glucemia luego de su administración por vía oral, cumpliendo con el propósito a través de mecanismos pancreáticos y/o extrapancreáticos.

Existen cuatro tipos de hipoglcemiantes:

1- SULFONILUREAS

1ª Generación

  • Tolbutamida “orinase”

  • Tolazamida “Tolinase”

  • Acetohexamida “Dymelor”

  • Cloropropamida “Diabinese”

2ª Generación

  • Gliburido o Glibenclamida “Glidiabe”

  • Glipicida “Minodiab”

  • Glimepirida “Amaryl”

  • Gliclazida”Diamicrón”

  • Gliquidona “Glurenor”

Mecanismo de accion:

  • Se ha propuesto 3 mecanismos:

-Liberación de insulina a partir de las células B pancreáticas

-Reducción de las concentraciones séricas del glucagon (uso crónico)

-Potenciación de la Acción de la insulina en los tejidos Blancos

Acciones farmacológicas

  • Estimulan la secreción de insulina

  • Disminuyen la HbA1c aprox. 2% reduciendo las complicaciones crónicas similares a las obtenidas por la insulina

  • Los alimentos interfieren en su absorción; por lo que el fármaco se debe tomar al menos 30 minutos antes de la ingesta. EXCEPTO CON LA GLIMEPIRIDA

  • Glimepirida ha sido aprobada por la FDA como monoterapia de una vez al día

Manifestaciones de alarma de hipoglucemia

  • Hambre

  • Diaforesis

  • Palpitaciones

  • Nerviosismo

  • Confusión

  • Mareo perdida de la conciencia

  • Convulsiones

Contraindicaciones

  • Alergias a sulfamidas

  • Presencia insuficiencia renal

  • Insuficiencia hepática

  • Embarazo

  • Enfermos con riesgo cardiovascular, emplear con precaución

2-METAGLINIDAS

  • También son secretagogos de insulina.

  • Estructuralmente diferente a la sulfonilureas.

Mecanismo de acción

  • Se unen a los receptores de las células Beta en sitios distintos a los de las sulfonilureas

  • También se unen al receptor de sulfonilureas, en escasa afinidad

  • Ocupan el receptor durante un periodo de tiempo corto

FARAMCOS

  • REPAGIN

  • NATEGLINIDA

Características

  • Son fármacos de reciente introducción,

  • De mayor costo que sulfonilureas

  • Se toman antes de las comidas

  • Permite mejor control de las hiperglucemias postprandiales

Acción farmacológica:

  • Estimulan la secreción de la primera fase del a insulina

  • Estimula la secreción de la insulina preformada

  • Acción mas rápida y corta que las SU

  • Periodo refractario de las células B corto

  • Reduce las excursiones glucemicas prandiales

  • Disminuye las hiperinsulinemias

  • Disminuye las hipoglucemias

  • Acción casi exclusiva en canales de K ATP pancreáticos

3-BIGUANIDAS

  • FENFORMINA

  • METFORMINA

  • BUFORMINA

GENERALIDADES

  • GUANIDINA: componente empleado a principio del siglo anteriores TOXICO

  • BIGUANIDAS: derivados guanidicos sintéticos. Menos efecto toxico

  • FENMFORMINA: la primera biguanida de aceptación clínica retirada en 1978 por producir acidosis láctica y accidentes cardiovasculares.

  • METFORMINA: fármaco de elección actual, no produce aumento de peso ni hipoglucemias. Reduce la resistencia a la insulina.

MECANISMO:

  • Incremento de la glucogénesis

  • Estimulación directa de la glucólisis en los tejidos

  • Retardo de la absorción de la glucosa en las vías GI

  • Inhibición de gluconeogenesis

  • Reducción de las concentraciones plasmáticas de glucagon

  • Inhibe la liogenesis y estimula la lipolisis

METFORMINA

  • Único utilizado clínicamente

  • Solo se administra VO

  • Biotransformación: no

  • Excreción: orina ()como compuesto activo

  • Vida media: 1.5-3.0 hs

  • Dosis diaria: 1.0-2.5g en dosis dividas

FENFORMINA

  • Produce acidosis láctica

  • Poco beneficio a largo plazo

  • Biotransformación: 1/3

  • Excreción orina: 2/3 intacto

  • metabolitos: 1/3

  • Dosis diaria: 25- 150 mg (única o dividida)

  • Duración de acción: 4-6 hs

Reacciones adversas:

  • Frecuentes

  • 30% presentan síntomas GI: diarrea y constipación alternadamente, nauseas, vómitos, inflamación abdominal, flatulencia y anorexia (pasajero)

  • 3% presentan gusto desagradable o metálico, se soluciona espontáneamente

  • 6% de con metformina/sulfonilurea presentan niveles bajo la normal de vitamina B12 en forma asintomático

Contraindicaciones:

  • Pacientes con insuficiencia renal

  • Enfermedad hepática

  • Alcoholismo

  • Hipoxia tisular (Ej.: disfunción cardiopulmonar crónica, alcoholismo, deshidratación, septicemia)

4-TIAZOLIDINDIONAS

  • Se administra una vez al día.

  • Su efecto máximo aparece 6-12 semanas

  • Se puede administrar en pacientes con daño renal.

  • Disminuye triglicéridos

  • Aumenta HDL y LDL

  • Reduce hemoglobina A

Acciones farmacológicas:

  • Mejor control glucemico

  • Mejora la respuesta celular a la insulina

  • Reducción de las niveles de insulinemia

  • Reduce la insulina y la glucosa postprandial

  • Junto con metformina o sulfonilureas mostró reducciones significantes de la hiperglucemia

Reacciones adversas:

  • Infecciones en vías respiratorias superiores

  • Lesiones

  • Cefaleas

  • Dolor de espalda

  • Hiperglucemia

  • Fatiga

  • Sinusitis

  • Diarrea

  • hipoglucemia

Precauciones para su uso:

  • Pacientes con hipersensibilidad conocida al medicamento

  • Pacientes con evidencia clínica de hepatopatía activa

  • Puede ocasionar al reinicio de la ovulación en premenopausicas anovulatorias con resistencia a la insulina. Al mejora la sensibilidad a la insulina, estas pacientes pueden estar en riesgo de embarazo

  • Pacientes con ICC y edema, ya que las Tiazolodondionas expanden el volumen plasmático

  • Evitar preferible en embarazadas y mujeres que dan de lactar

5-INHIVIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS (ACARBOSA)

  • Medicamento útil en algunos pacientes con diabetes en los que n existe una secreción normal de insulina y el tratamiento dietético o farmacológico no es suficiente para controlar su enfermedad

MECANISMO

  • La acarbosa retrasa la digestión de las azúcares de la dieta. Así, los azucares llegan a la sangre más lentamente desde el tubo digestivo y se evita niveles altos de glucosa en sangre tras las comidas.

DOSIFICACIÓN (VO adultos):

  • Inicialmente 50mg cada 8hs.

  • Dosis de mantenimiento: 100mg cada 8hs

  • No se recomienda el uso de acarbosa en niños

Los comprimidos de acarbosa se deben masticar con el primer bocado de la comida. También se puede tragar enteros con un poco de líquido antes de las comidas

CONTRAINDICACIONES:

  • Alergias al medicamento

  • Enfermedades intestinales: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn o diarrea intensa

  • En pacientes con enfermedades del hígado o del riñón

EFECTOS ADVERSOS

  • Frecuentes de carácter leve y transitorio: distensión abdominal, flatulencia, diarrea, dolor abdominal.

  • La acarbosa también puede producir en ocasiones, estreñimiento, nauseas, vómitos, dolor de cabeza, mareo o hipoglicemia por debajo de los valores normales y raramente erupciones en la piel, entre otros efectos.


El rol de los enfermeros en la diabetes:

Lo ideal seria que la enfermera tuviera acceso a una capacitacion en la atención y cuidado del paciente diabetico. Para poder tomar algunas desiciones diagnosticas y terapeuticas siempre en base a normas y conductas dadas por le servicio y/o especialidad.

Los enfermeros tendrian que educar a las personas con diabetes del tal forma que ellos sean mas participativos y no ser pasivos; dando mas énfasis en los diabetico tipo 1 con respecto al manejo de la insulina y de su aplicación, ademas ayudar a la familia al paciente en esta patología para incorporarlo a sus vidas dandole una oportunidad de tener una mejor calidad de vida.

  • Entregaremos al paciente planes dietéticos simples y guías de alimentos donde estén indicados los que están aconsejados y los que no.

  • Explicaremos con un lenguaje adaptado a su nivel cultural la relación entre la ingesta de calorías, sodio y grasasy el control de la presión arterial, glucemia y complicaciones. Pidiéndole al final de cada sesión que nos resuma las ideas que ha entendido.

  • Indicaremos la realización correcta de ejercicio físico moderado diario e identificaremos con él, tanto el horario más indicado como los recursos de los que dispone para realizarlo (tipo de calzado, acompañante, lugares,…).

  • Razonaremos con el paciente y lo haremos partícipe, en la medida de lo posible, del tratamiento y sus modificaciones.Haciendo lo mismo con las medidas no farmacológicas para controlar la hipertensión y diabetes (ejercicio físico, dieta, control del estrés).



CONCLUSIÓN FINAL

El papel de la enfermera educadora es uno de los pilares básicos para el autocuidado de los pacientes diabéticos, mejorar su control metabólico, cantidad y calidad de vida.

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