La enfermedad renal crónica (erc) es una de las enfermedades renales más frecuentes en perros y en gatos y una de las principales causas de mortalidad en






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Para disolver y prevenir la recurrencia de los urolitos es necesario:
- Un diagnóstico exacto
- Un tratamiento adecuado
- Instrucciones claras para el cliente
- Un seguimiento adecuado
- Una colaboración estricta del propietario.

Diagnóstico del tipo de urolito

Antes de disponer de los resultados del análisis laboratorial puede hacerse un diagnóstico presuntivo del tipo de urolito,  teniendo en cuenta una serie de factores clínicos. No obstante, ningún hallazgo, salvo el análisis laboratorial, permitirá diagnosticar de forma definitiva el tipo de urolito presente. Siempre se deben considerar todos los factores en conjunto.

Análisis de los urolitos

Siempre que sea posible, el diagnóstico se debe basar en el análisis cuantitativo del urolito expulsado u obtenido mediante cirugía. El análisis cuantitativo no solo determina el porcentaje de cada componente del urolito, si no también su localización en el cálculo. El análisis cualitativo, solamente puede identificar los componentes del urolito y es muy poco fiable, ya que es erróneo o incompleto en dos de cada cinco casos. Todos los urolitos obtenidos deben ser  analizados, como parte del diagnóstico adecuado. La correcta identificación del tipo de urolito permitirá desarrollar un plan adecuado de tratamiento así como evitar su recurrencia.

El servicio gratuito de Hill's de Análisis de urolitos permite determinar cómo este se fue formando, desde la matriz o nido, hasta las capas exteriores. Todas las muestras remitidas al Dr. Carl Osborne (Universidad de Minnesota) se analizan utilizando técnicas cuantitativas de microscopía con luz polarizada (cristalografía óptica) y espectroscopia de infrarrojos. Este análisis muestra la formación del cálculo desde el núcleo hasta la capa externa, lo que permite decidir el tratamiento más adecuado. Un análisis cualitativo no indica cómo se fueron depositando los minerales.
 

Deficiencias del análisis cualitativo de los urolitos*

El análisis cualitativo se ha criticado porque:
- Con frecuencia no detecta calcio (falso -) (Bovee y McGuire: en el 62% de los casos, incluyendo un 83% de carbonato-apatita).
- A menudo no detecta oxalato (falso -) (Ruby y Ling: en el 58%).
- No puede detectar sílice (falso -).
- A veces es falso - para urato.
- A menudo es falso + para urato si existe cistina (Bovee y McGuire: en el 55%).
- A veces es falso + para calcio, cistina, amonio o fosfato.
- Puede no detectar constituyentes del urolito que estén en un porcentaje menor del 20%.
- No permite estimar las cantidades relativas de los minerales en los urolitos mixtos.
- No permite distinguir entre las diferentes formas de fosfato cálcico (apatita, brushita) y oxalato cálcico (monohidratado, dihidratado).
- No permite establecer la distribución de los diferentes componentes en el urolito (es decir, en el núcleo, en medio, en la cubierta o en todo el urolito)
* En base a las comparaciones del método cualitativo (Oxford Stone Analysis Set) y cuantitativo (cristalografía óptica ? difracción por rayos X) por los autores citados anteriormente; concordancia entre métodos, 78% (Bovee y McGuire, 1984), 43% (Osborne y col., 1986) y 45% (Ruby y Ling, 1986).  

Sexo
Puesto que la uretra de las perras es más corta y ancha que la de los machos, las perras son más propensas a la infección del tracto urinario (ITU) y, por tanto, también es más probable que desarrollen cálculos de estruvita. Las perras presentan urolitos con frecuencia, pero en muchos casos los pueden eliminar y no muestran tanto  el tipo de tenesmo y malestar observado en los machos. La cistinuria es una alteración ligada al cromosoma Y, por lo que los cristales de cistina se producen básicamente en machos.

Bacteriuria

La presencia de un número significativo de determinados tipos de bacterias puede indicar el tipo de urolito. La urolitiasis estruvítica se asocia con frecuencia a ITU por bacterias productoras de ureasa (normalmente estafilococos), que convierten la urea en amoníaco, provocando un aumento del pH urinario.

Raza
Existen algunas predisposiciones raciales, por ejemplo:
- Dálmatas - cálculos de urato
- Yorkshire terriers y otras razas terrier pequeñas - cálculos de oxalato
- Teckels y Bulldogs - cálculos de cistina

pH urinario
Los cálculos de estruvita tienden a formarse en una orina alcalina mientras que los urolitos de oxalato, urato y cistina tienden a formarse en una orina ácida. Por esta razón el pH urinario es tan importante a la hora de predecir el tipo de cálculo y para instaurar un tratamiento dietético que disuelva o evite la recurrencia de los urolitos

Radiografía

Los urolitos de estruvita y de oxalato cálcico suelen ser radiodensos, mientras que los de urato y cistina pueden ser radiolúcidos. Esta es la razón por la que es importante realizar radiografías con doble contraste cuando se investiga un caso de urolitiasis.

Bioquímica plasmática

Determinadas alteraciones bioquímicas pueden predisponer al perro a la urolitiasis. Por ejemplo, los perros con enfermedad hepática o shunts portosistémicos pueden sufrir urolitiasis por uratos debida al metabolismo incompleto del ácido úrico. Los perros con concentraciones sanguíneas de calcio elevadas, por la razón que sea, son más propensos a formar cálculos de oxalato cálcico.

Cristales urinarios

El examen del sedimento urinario puede mostrar la presencia de cristales. Su aspecto nos puede indicar el tipo de urolito presente. No obstante, se pueden producir cristales en la orina de perros sanos (es decir, sin urolitos), y es posible tener un tipo de cristal en la orina y un tipo diferente de cálculo en la vejiga.

Aspecto del urolito

Los cálculos de estruvita tienden a ser lisos y múltiples, mientras que los de oxalato suelen ser rugosos. Los cálculos de urato tienen un aspecto característico de “aros de cebolla”a la sección.
 
Manejo Dietético de la Urolitiasis Canina  

El objetivo del tratamiento médico de la urolitiasis es evitar la formación de urolitos y, siempre que sea posible, disolver los ya existentes. Esto puede hacerse asegurando que la orina producida por el perro no esté sobresaturada del mineral que queremos evitar. Para lograr la disolución de un urolito, la orina debe estar subsaturada del tipo de mineral relevante, es decir, debe estar diluido. El pH urinario también afecta a la solubilidad de los diferentes tipos de minerales.

Procurar que el perro beba la máxima cantidad de agua posible ayudará a diluir los minerales en la orina y disminuirá la posibilidad de formación de cristales. Los perros con sobrepeso suelen ser perezosos y no orinan tan a menudo como debieran. Esto significa que la orina permanece en la vejiga durante un período de tiempo más largo, lo que puede aumentar la probabilidad de formación de cristales. Por esta razón es aconsejable que estos perros se sometan a un programa de reducción de peso.

Es muy importante tomarse el tiempo necesario para explicar a los propietarios por qué es crucial que solamente administren a su animal la dieta recomendada y que no le den premios. Esto les resulta muy difícil a algunos propietarios y no seguirán las recomendaciones a no ser que entiendan perfectamente sus razones. También es aconsejable darles instrucciones escritas que les sirvan como referencia una vez en casa.

Si existe dificultad para disolver los urolitos, es necesario tener en cuenta las siguientes posibles causas:
- el tipo de urolito se diagnosticó incorrectamente
- el propietario no ha seguido el tratamiento y, en especial, no se ha administrado la     dieta de forma exclusiva
- el núcleo del urolito es diferente de la cubierta
- existe una ITU concomitante

UROLITIASIS POR ESTRUVITA

Signos clínicos

La estruvita es el nombre del fosfato amónico magnésico.

Los urolitos de estruvita en perros suelen estar muy relacionados con infecciones del tracto urinario por bacterias productoras de ureasa, en especial estafilococos, y especies de proteus (y raramente por especies de ureaplasma). Cuando se produce esta ITU, la urea de la orina es descompuesta por los enzimas bacterianos aumentando la concentración de amoníaco y produciendose una orina alcalina. Este entorno favorece la formación de cálculos de estruvita. Es fundamental eliminar las bacterias productoras de ureasa con el tratamiento antibacteriano adecuado (cultivo y antibiograma) y mantener este tratamiento durante la disolución, ya que se pueden ir eliminando bacterias viables de las capas del urolito a medida que se disuelve, reiniciándose la infección.

Cuando se presenta en la clínica un perro con dolor y disuria severos causados por la presencia de uno o más urolitos hay que recordar que el dolor puede deberse, no a la irritación del urolito, sino a la inflamación por la infección del tracto urinario. Si se trata al perro con antibacterianos y una dieta adecuada, el dolor y la inflamación pueden desaparecer en un par de días. La cirugía también puede provocar un malestar más duradero.

Los cálculos de estruvita son los urolitos más frecuentes observados en perros. Las hembras son más propensas a los urolitos de estruvita que los machos. Los urolitos de estruvita también son los más frecuentes en cachorros. Los cálculos tiene un aspecto liso y pálido. Es frecuente encontrar varios cálculos que encajan entre sí como si de un puzzle se tratase. Puesto que son pequeños, no siempre producen malestar en el perro, a no ser que la vejiga esté llena y el perro se orine en casa debido a la falta de espacio en la vejiga, o que provoquen una obstrucción del cuello vesical o de la uretra. Los cristales tienen forma de 'tapa de ataúd'.  

Tratamiento dietético

La dieta de Hill's para disolver los urolitos de estruvita es Prescription Diet* Canine s/d*. Las características nutricionales de esta dieta permiten el tratamiento no quirúrgico de los cálculos de estruvita:
- nivel reducido de proteínas de elevada calidad, dando lugar a niveles más bajos de urea en la orina; la disminución de la producción de urea disminuye la concentración medular renal de urea, reduce la reabsorción de agua y contribuye a la diuresis
- niveles reducidos de magnesio y fósforo, que son los componentes de la estruvita.
- adición de cloruro sódico para favorecer la sed y provocar la diuresis.
- producción de una orina ácida (pH 5.9-6.3) en la que es más soluble la estruvita

El contenido proteico de Canine s/d* es el más bajo de todos los productos de Hill's, y su uso se recomienda solamente por un período de tiempo limitado, es decir, hasta que los urolitos se hayan disuelto y durante no más de seis meses. No es aconsejable utilizar acidificantes urinarios en perros que reciben ya una dieta acidificante.  

Protocolo para la disolución de los urolitos de estruvita

1. Realizar un estudio diagnóstico adecuado incluyendo un urianálisis completo, un cultivo cuantitativo de orina y una radiografía. Determinar la localización, tamaño y número exactos de urolitos. (El número y tamaño de los urolitos no es un indicador fiable de la eficacia probable del tratamiento).
2. Si se pueden obtener urolitos, hay que determinar su composición. Si no se pueden obtener,  hay que estimar su composición evaluando los datos clínicos.
3. Si los urolitos están obstruyendo el flujo urinario o si la radiografía u otros medios permiten identificar alteraciones que predisponen al paciente a una ITU, hay que considerar la cirugía o la hidropropulsión.
4. Eliminar o controlar la ITU. Mantener la antibioterapia durante toda la disolución de los urolitos y hasta dos a cuatro semanas después.
5. Iniciar el tratamiento con una dieta calculolítica (Hill's* Prescription Diet* Canine s/d*). El paciente no debe recibir ninguna otra dieta ni suplementos minerales. Si el propietario cumple con estas recomendaciones, el nivel plasmático de urea debe disminuir (normalmente hasta < 1.7 mmol/l).
6. Evitar siempre que se pueda el sondaje uretral. Si hay que hacerlo, administrar la antibioterapia adecuada via pericateterización para prevenir una ITU.
7. Monitorizar el efecto del tratamiento:
a. Realizar urianálisis seriados. Es especialmente importante determinar el pH y la densidad urinarias y examinar microscópicamente el sedimento por si existen cristales. Hay que recordar que los cristales formados en orina almacenada a temperatura ambiente pueden contener artefactos in vitro.
b. Realizar radiografías mensualmente para determinar la localización, número, tamaño, densidad y forma de los urolitos.
c. Si es necesario, realizar cultivos urinarios cuantitativos. Son especialmente importantes en pacientes con infección previa al tratamiento y en pacientes sondados durante el tratamiento.
d. Administrar la dieta calculolítica (Canine s/d*) a los pacientes hasta un mes después de que hayan desaparecido los urolitos en las radiografías.
e. Si el tamaño de los urolitos aumenta durante el tratamiento dietético o no disminuye después de cuatro a ocho semanas de tratamiento médico, considerar otro tipo de terapia. La dificultad en la disolución completa de los urolitos debe hacernos pensar en que 1) se identificó erróneamente el componente mineral, 2) el propietario no cumple estrictamente con las recomendaciones, 3) la composición mineral del núcleo del urolito es diferente de la de otras zonas del cálculo, o 4) sigue existiendo una ITU.  

Perros jóvenes

Debe tenerse cuidado a la hora de administrar dietas restringidas en proteínas a los cachorros en crecimiento. Hill's* Prescription Diet* Canine s/d* puede administrarse a cachorros por un corto período de tiempo (dos a cuatro semanas). Si se inicia el tratamiento, es importante monitorizar al paciente por si se producen evidencias de deficiencias nutricionales (especialmente malnutrición proteica).  Si es necesario un tratamiento a largo plazo, la cirugía es el método más seguro para extraer los urolitos de los perros jóvenes.

Evitar la recurrencia

En animales con urolitos inducidos por infección es esencial controlar la ITU y erradicarla siempre que sea posible. En los casos recurrentes, puede ser necesario un tratamiento antibacteriano a largo plazo. Se recomienda la administración de una dieta preventiva como Hill's* Prescription Diet* Canine c/d*.  Esta dieta es moderadamente restringida en proteínas y baja en fósforo, magnesio y calcio. Produce una orina ácida, con un pH que oscila entre 6.2-6.4.
Para prevenir la recurrencia en perros con tendencia a la obesidad es mejor utilizar Hill's* Prescription Diet* Canine w/d*. Esta dieta no es tan  restringida en proteínas como Hill's* Prescription Diet* Canine s/d* y puede utilizarse por períodos de tiempo más largos, como dieta de mantenimiento.

Los animales que son alimentados con estas dietas y que presentan una recurrencia de la cristaluria por estruvita suelen tener un pH fuera del rango 6.2-6.4, y esto puede ser debido a:
? infección del tracto urinario persistente (es la causa más frecuente)
? administración de otros alimentos (especialmente otras fuentes proteicas), lo que aumenta el pH.

UROLITIASIS POR OXALATO CÁLCICO

Las causas de urolitiasis por oxalato cálcico pueden ser variadas e incluyen concentraciones urinarias elevadas de calcio (hipercalciuria, más frecuente en el hombre), y concentraciones urinarias elevadas de oxalato (hiperoxaluria).  

Hipercalciuria

La hipercalciuria puede producirse por diferentes razones, entre las que destacan:
- excesiva absorción de calcio en el intestino
- alteración en la resorción de calcio en los túbulos renales
- excesiva resorción de calcio en el hueso.

Poder establecer cuál de estas causas ha dado origen al problema constituye la diferencia en cuanto al tratamiento y el resultado final del caso.
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