Bacteremia o infección sistémica relacionada con catéter (brc)




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títuloBacteremia o infección sistémica relacionada con catéter (brc)
fecha de publicación04.02.2016
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Enfermería y el uso de catéteres intra vasculares

Colonización del catéter: crecimiento igual o mayor de 15 unidades formadoras de colonias (UFC), por cultivo semicuantitativo, según técnica de Maki, de sembrado y recuento de colonias en el plato de agar, o mayor de 103 UFC en cultivo cuantitativo de un segmento proximal o distal del catéter en ausencia de síntomas clínicos

 

Infección del sitio de inserción del catéter: eritema, induración, calor o secreción purulenta en el sitio de inserción del catéter.

 

Infección del reservorio del catéter implantado: eritema y necrosis de la piel sobre el reservorio o presencia de exudado purulento en el mismo.

 

Infección del túnel: Eritema, calor, induración del tejido subcutáneo que cubre el catéter.

 

Bacteremia o infección sistémica relacionada con catéter (BRC): aislamiento del mismo germen (especies idénticas, antibiograma) en cultivos semicuantitativo o cuantitativo del segmento de catéter venoso central y en sangre (preferiblemente de venas periféricas) de un paciente con sintomatología clínica y ninguna otra fuente de infección. En ausencia de confirmación por  laboratorio, la desaparición de síntomas de infección después de la remoción del catéter venoso central se puede considerar evidencia indirecta de BRC.

 

Bacteremia relacionada con infusiones: aislamiento del mismo germen en la infusión y en hemocultivos (venas periféricas diferentes al sitio de la infusión), sin otra fuente aparente de infección.

Epidemiología

En los Estados Unidos se utilizan anualmente más de 150 millones de catéteres intravasculares. En la Fundación Santa Fe de Bogotá se han utilizado cerca de 15.000 catéteres en los últimos diez años y con seguridad su uso continuará en ascenso. Sin embargo, es de conocimiento general que la inserción de accesos venosos centrales y de líneas arteriales implica un riesgo reconocido de complicaciones mecánicas o técnicas (neumotórax, trombosis venosa, fístulas arteriovenosas, etc. ), e infecciosas locales o sistémicas, como tromboflebitis séptica, endocarditis, bacteremia, e infecciones metastásicas (osteomielitis, endoftalmitis, artritis). Según el consenso del HICPAC, las infecciones sanguíneas relacionadas con catéteres están asociadas con incremento en las tasas de morbilidad y mortalidad del 10 al 20%, en la estancia prolongada y costos de hospitalización y terapia antibiótica (1-3).

En el control de la cateterización venosa central que se realiza en la Fundación Santa Fe de Bogotá se encontró que en 10.669 catéteres venosos centrales el porcentaje de bacteremia relacionada es de 3.3 por 1000 días de catéteres venosos centrales (4).

Según su permanencia los catéteres intravasculares pueden clasificarse en dos grandes grupos: temporales o a corto plazo (generalmente colocados por técnica de inserción percutánea), y a largo plazo o permanentes (insertados a través de técnica quirúrgica).  

Catéteres temporales o a corto plazo

Catéter venoso periférico: las venas del antebrazo y mano son las más utilizadas. Debido posiblemente a su corta permanencia (no mayor de 72 horas), no es frecuente asociarla con bacteremias. La complicación que se encuentra con más frecuencia es la flebitis físico - química o mecánica. Múltiples factores están relacionados con este tipo de flebitis como son la clase de infusión, el material y tamaño del catéter, así como el huésped, la técnica aséptica utilizada para la inserción, el manejo del sitio de la venopunción, entre otros, los cuales incrementan el riesgo de desarrollar flebitis y a partir de ésta una infección localizada (1).

Catéter arterial periférico: generalmente utilizados en las Unidades de Cuidado Intensivo para la monitoría hemodinámica de los pacientes críticamente enfermos, se asocian con un riesgo bajo de bacteremia (1). En un estudio de 211 catéteres arteriales periféricos realizado por Pimiento et al (1993) se encontró un porcentaje de infección relacionada con el catéter de 3.3% (absceso en el sitio de inserción, contaminación y colonización del catéter), pero no se encontró bacteremia relacionada con este tipo de catéter (5). Su utilización para la administración local de quimioterapia en el tratamiento de enfermedad metastásica y tumores irresecables, está asociada con endarteritis cuyos factores de riesgo son la leucopenia, la hipoalbuminemia, radioterapia previa y una cateterización difícil (1).

Catéteres venosos centrales: estos son los responsables de la BRC en un 90%.

Los factores que contribuyen a la contaminación del catéter venoso central son, entre otros (1, 3, 6-13):

·        Técnica y sitio de la inserción

·        Características del catéter: material y número de vías o luces

·        Características propias de enfermedad del paciente

·        La diseminación hematógena en pacientes que tienen focos sépticos

·        El manejo inadecuado de las líneas y del sitio de inserción

·        La contaminación por vecindad

·        La administración de soluciones endovenosas contaminadas

·        La carencia de una guía de manejo 

Los catéteres multilumen tienen gran aceptación debido a que permiten la administración simultánea de líquidos, medicamentos y la monitoría hemodinámica en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, varios estudios demuestran que la utilización de catéteres de tres luces incrementa el riesgo de infección debido posiblemente a la manipulación de las conexiones y líneas de infusión (1, 13-15). A pesar de que los pacientes con catéteres multilumen tienden a estar más críticamente enfermos que aquellos que requieren catéteres unilumen, el riesgo de infección observado con el uso de éstos parece ser independiente de la severidad de la enfermedad. Un seguimiento de catéteres venosos centrales en pacientes con trauma múltiple reporta un porcentaje de infección de 2.09 por 1000 días catéter, no encontrándose diferencia estadística con otro tipo de patologías (16). En el estudio de la Fundación Santa Fe de Bogotá (1999) mencionado se encontró un porcentaje de infección de 2.4% para los catéteres trilumen contra un 1.9% y 1.6% para los unilumen y bilumen respectivamente (4).

 

Aunque la mayoría de la literatura referida en la "Guía para la prevención de infección relacionada con catéteres intravasculares" sugiere una diferencia en el porcentaje de infección tan alto como del 2.7 de las venas yugulares sobre las subclavias, en nuestro estudio se encontró 1.3% de las yugulares sobre el 2.5% de las subclavias, y 2.6% de las periféricas y femorales (4).

Catéter arterial central o de arteria pulmonar: llamado también catéter de Swan Ganz, difiere de los otros catéteres venosos centrales en que es insertado a través de un catéter de cloruro de polivinilo (PVC) o de poliuretano de un mayor calibre (7.5-8.5 Fr), algunos están recubiertos por una capa heparinizada que al parecer disminuye el riesgo de agregación plaquetaria, formación de trombos y posterior colonización de microorganismos. Numerosos estudios reportan la relación existente entre la permanencia del catéter y la BRC y recomiendan no dejarlo colocado por más de 3-5 días (17-19).   Se reporta también una relación entre la vía de acceso, el sitio donde se insertó el catéter y las precauciones de barrera utilizada; encontrándose en dos de los estudios que las venas yugulares tuvieron un porcentaje más alto de infección que cuando se utilizaron las subclavias (18-21). En un análisis realizado por Echeverri de Pimiento S, et al (1998) de 1.825 catéteres de arteria pulmonar se encontró un porcentaje de bacteremia relacionada con el catéter de 4.7 por 1000 días catéter, la vía de inserción más comprometida fue la subclavia (3.1%) seguida de la femoral (2.5%) y la yugular (1.5%). Los principales gérmenes encontrados fueron la K. pneumoniae, el E. faecalis, S aureus, entre otros (22). Otro estudio realizado por los mismos autores reportó que el catéter de arteria pulmonar se comporta, para efectos de BRC, como un catéter trilumen (4, 22).

Catéter venoso central de inserción periférica (PICC):insertados a través de las venas basílica y cefálica, en la región antecubital, representan una buena alternativa para administrar soluciones hiperosmolares e hipertónicas puesto que permiten alcanzar la vena cava superior con un mínimo de complicaciones mecánicas e infecciosas, a diferencia de los catéteres centrales directos. El espacio antecubital es menos colonizado, grasoso y húmedo que el cuello y el pecho, además aleja el catéter de secreciones nasales y endotraqueales. Sin embargo, están asociados con una tasa de flebitis de 2.2 a 9.7%, y de 5-10% de incidencia de trombosis venosa directamente relacionada con el tiempo de permanencia del catéter. En nuestro hospital, el porcentaje de flebitis es del 7.7%. A pesar de que muchos estudios citados por el CDC han reportado rangos de permanencia de 10-73 días, algunos lo han usado por más de 300 días (1, 4). Pese a que es un catéter que ha tenido buena aceptación en países como Estados Unidos, no hay suficientes estudios que respalden recomendaciones específicas en cuanto a su permanencia y prevención de complicaciones infecciosas asociadas, además se requiere instaurar un programa de entrenamiento y certificación de personal altamente calificado (1). En nuestra institución se otorgó prerrogativas a enfermeras especializadas del área de pediatría para el paso de este tipo de catéteres desde hace tres años con excelentes resultados (4).

Catéteres a largo plazo o permanentes

Catéter venoso central tunelizado: la tunelización tiene como finalidad alejar el sitio de inserción de la vena que se va a acceder en los tejidos más profundos; son implantados quirúrgicamente y por lo general se usan para administrar terapia oncológica, nutrición parenteral ambulatoria y hemodiálisis. Los más comunes son Hickman, Quinton, Broviac, Groshong. Es un catéter de silicona o poliuretano, una de sus características es que tiene un anillo o porción de Dacrón, el cual queda ubicado cerca al sitio de salida del catéter, permitiendo su fijación al promover la formación de tejido fibroso alrededor del Dacrón, lo que impide el desplazamiento del catéter y la migración de microorganismos. Sin embargo, estudios recientes, uno de ellos aleatorizado, no encontró diferencia entre éstos y los catéteres venosos centrales no tunelizados (1).

Catéter venoso central implantado: consta de un catéter de silicona o poliuretano tunelizado y un reservorio, generalmente de Titanio o plástico, con una membrana de silicona, la cual permite múltiples punciones. Implantado en el tejido celular subcutáneo por medio de un bolsillo, impide su desplazamiento y facilita la punción con una aguja especial a través de la

En general los catéteres intravasculares son hechos de cloruro de polivinilo (PVC), poliuretano y silicona, cada uno de estos materiales con sus ventajas y desventajas. El PVC tiene como ventajas la alta fuerza inherente, la resistencia a grasas y aceites y la buena resistencia química total siendo sus mayores desventajas la rigidez y la memoria al acodamiento. Dentro de las ventajas de la silicona se encuentran mayor biocompatibilidad, suavidad, flexibilidad y resistencia a trombos y químicos; sin embargo, tiene como desventajas la pobre tolerancia a la presión, la excesiva flexibilidad que permite el acodamiento y que en general hace necesaria la utilización de una guía metálica para su inserción percutánea. El poliuretano se caracteriza por su alto grado de biocompatibilidad, la resistencia a trombos, químicos y al acodamiento, el acoplamiento a la estructura interna de los vasos debido al ablandamiento producido por la temperatura corporal y los componentes sanguíneos, y el diseño más delgado de sus paredes (27).

3. Microbiología

 

Aunque en el pasado los organismos Gram negativos proporcionaban la mayoría de los gérmenes que causaban infección, en la última década, hongos, Estafilococos y Enterococos han aumentado el porcentaje en que causan infección. En los Estados Unidos existe un creciente número de ellos resistentes a la vancomicina. El creciente abuso de antimicrobianos y el uso indiscriminado de vancomicina y un mayor uso de catéteres implantables son en parte las razones del desarrollo de la resistencia de estos organismos.

La distribución de los patógenos implicados en las BRC varía según el tamaño (número de camas), categoría (universitario) y nivel de complejidad del hospital. Estudios europeos y norteamericanos indican que el riesgo de infección nosocomial incrementa significativamente en pacientes con catéteres venosos centrales (OR 4.6; 96% intervalo de confianza (IC) rango 3.1 a 6.8)(25, 28). El SCN está comprometido en el 32.2% de todas las bacteremias primarias en las Unidades de Cuidado Intensivo y están asociados con el 30 al 60% de las BRC. Se sugiere que el incremento de Gram positivos y en particular el Enterococo como patógenos puede deberse en parte a la administración de antibióticos de amplio espectro especialmente de cefalosporinas de tercera generación utilizada para los Gram negativos (1, 25-29). En nuestra institución el S. coagulasa negativo está comprometido en un 24.7%, de las BRC seguido por el S. aureus 14.9%, Klebsiella pneumoniae11.3%, Pseudomona sp. 10.2% y Acinetobacter sp. 7.7%, Cándida sp. 3.1% (albicans 1.0% y parapsilosis 2.1%), entre otros (4). Según el informe anual del servicio de microbiología de nuestra institución el Acinetobacter baumani caracterizado por su notable resistencia antibiótica y además otros como el Enterobacter y las Pseudomonasmultiresistentes reflejan su origen en unidades especializadas en cirugía, traumatismo e igualmente la existencia de pacientes de alta complejidad.

4. Patogénesis

La patogénesis de la infección relacionada con el catéter y el mecanismo de trombosis son altamente complejas y multifactoriales. Es la respuesta fisiológica a la presencia de un cuerpo extraño en el tejido biológico, y parece ser el resultado de la migración de los organismos de la piel desde el sitio de inserción al tracto subcutáneo y eventual colonización del catéter. Se puede originar en una o más de las siguientes vías: intraluminal a partir del sitio de inserción de la piel y de la contaminación de la conexión, extraluminal a partir de la colonización de un foco infeccioso distante y de la administración de soluciones contaminadas (1, 25). Raad demostró que la contaminación a partir de la conexión fue el mecanismo de infección en los catéteres venosos centrales a largo plazo (> 30 días), mientras que la contaminación de la piel fue el mecanismo en los catéteres venosos centrales a corto plazo (< 10 días) (30).

Se consideran otros determinantes patogénicos el material del cual está fabricado el catéter y la capacidad del microorganismo infectante de adherirse a las paredes del mismo mediada ésta por la producción de una película resistente a la actividad del antibiótico. Algunos Gram positivos (especialmente el Estafilococo coagulasa negativo (SCN), producen un polisacárido extracelular slime que potencia la patogenicidad de éste germen y disminuye los mecanismos de defensa del huésped. El S. aureus puede adherirse a las proteínas (fibronectina) presentes alrededor del catéter (1). El estafilococo demostró una preferencia por los catéteres de PVC, polietileno y silicona. Los catéteres de silicona son altamente biocompatibles, aunque su superficie hidrofóbica tiende a resistir in vitrola adherencia bacteriana, in vivo  las proteínas del huésped atacan rápidamente la superficie creando un ambiente propicio para la adherencia de los microorganismos (26).


5. Recomendaciones generales para el

uso de catéteres intravasculares

 

Las recomendaciones del HICPAC han sido recopiladas en la "Guía para la prevención deinfecciones relacionadas con catéteres intravasculares" del CDC (Centers for Disease Control) de Atlanta. Estas están categorizadas de acuerdo con la evidencia existente, racionalización teórica, aplicabilidad e impacto económico (1). De tal manera que nos permita tener un punto de comparación con un organismo líder en el estudio de la infección intrahospitalaria y de reconocimiento al nivel mundial.

 

Categoría IA. Fuertemente recomendada por hospitales y soportada por estudios experimentales y epidemiológicamente bien diseñados.

Categoría IB. Fuertemente recomendada por hospitales y aceptada como efectiva por expertos y por el consenso del (HICPAC), basada en evidencia sugestiva y racional, aun cuando no se han realizado estudios científicos.

Categoría II. Su implementación ha sido sugerida por muchos hospitales. Las recomendaciones pueden ser respaldadas por estudios epidemiológicos o clínicos, un fuerte racionamiento teórico, o estudios definitivos aplicables a algunos, pero no a todos los hospitales.

 

Sin recomendación. No existe evidencia ni consenso suficientes.

.1. Educación y entrenamiento del personal de salud

La inserción, curación y manejo de los catéteres intravasculares requiere personal altamente calificado; el establecimiento de programas de educación continua y entrenamiento, guías de manejo donde se establezcan las indicaciones para su utilización, la ejecución del procedimiento por parte del personal médico y de enfermería, estricta técnica aséptica e instrucciones detalladas para su manejo y seguimiento por parte del personal de enfermería, además de políticas institucionales que garanticen las medidas para prevenir las infecciones relacionadas con los catéteres intravasculares (1-2, 25-26, 28, 31, 32). Categoría IA

 

5.2. Inserción del catéter venoso central

5.2.1. La cateterización venosa central debe ser realizada por un médico especializado o con prerrogativas para ello (1-2, 10, 33) Categoría IB

5.2.2. Evitar la inserción del catéter venoso central en condiciones de emergencia especialmente en los servicios de urgencias (2, 34). Categoría II

5.2.3. Cambiar de sitio los catéteres insertados bajo condiciones de emergencia y en pacientes remitidos de otras instituciones de salud dentro de las siguientes 24 horas de su ingreso (1).

Categoría IB

5.2.4. Verificar que el equipo para la inserción esté completo: gorro, mascarilla, bata, guantes y campos estériles, seda 4/0 con aguja recta, apósito transparente, hoja de bisturí, solución salina normal, equipo de bomba para infusión parenteral, gasas, jabón y solución antiséptica, tipo de catéter requerido. Para cateterización venosa pedíatrica adicionar seda 4/0 con aguja curva y equipo de pequeña cirugía (1, 4, 7-9, 11, 18, 34). Categoría IB

 

5.2.5. Insertar el catéter venoso central en el sitio que se requiera siempre y cuando se utilice estricta técnica aséptica y se cumplan las precauciones de barrera (1, 9, 11, 34). Categoría IB

5.2.6. Evitar la técnica de venodisección para la inserción del catéter (1, 4, 35) Categoría IA

5.2.7. Utilizar las venas yugulares más que las subclavias y femorales para la inserción del catéter venoso central a menos que esté médicamente contraindicado (4, 36). Categoría II

5.2.8. Utilizar preferiblemente catéteres de poliuretano o silicona (1, 4, 17, 26-27). Categoría IA

5.2.9. Utilizar catéteres de una o dos luces, a menos que un trilumen sea esencial para el manejo del paciente (1, 4, 13-15, 37-41). Categoría IA

5.2.10. En neonatos el calibre recomendado del catéter es de 3 Fr; en lactantes 4 Fr; en preescolares 5 Fr, y en niños y adolescentes 7 Fr. Si no se requiere la administración simultánea de medicamentos, fluidos y la monitoría hemodinámica se debe colocar catéter unilumen (13, 15). Categoría IB

5.2.11.   Cubrir el catéter con una gasa para recoger el escaso sangrado producido por la cateterización y fijar con un apósito transparente, en el cual se indicará la fecha de inserción del catéter (33). Categoría II

5.2.12. Solicitar una placa de Rayos x de tórax, una vez realizado el procedimiento con el fin de observar la ubicación del catéter y determinar la existencia o no de complicaciones (33). Categoría IB

 

5.3. Preparación de la piel

5.3.1. Utilizar gorro, mascarilla, bata, guantes y campos estériles (1, 4, 7-9, 11, 18, 34). Categoría IB

5.3.2. Realizar lavado de manos con yodopovidona al 10% o clorhexidina al 2% antes y después de realizar el procedimiento (1, 42-43).

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