IntroduccióN




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fecha de publicación10.03.2016
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Protocolo de manejo de pacientes con diagnóstico de endometriosis

INTRODUCCIÓN


Es una enfermedad progresiva que afecta al 5 a 10 % de las mujeres causando dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico e infertilidad. Se caracteriza por la presencia de glándulas y estroma endometrial ectópico en áreas adyacentes a la cavidad uterina, principalmente situadas en ovarios, salpinges y fondos de saco recto-vaginal y vesico-uterino; aunque en ocasiones es posible encontrar implantes endometriales en intestino, vejiga urinaria, hueso y órganos distantes como pulmón y cerebro, entre otros. (1,2,3,4)

El diagnóstico definitivo es histológico a través de laparoscopia o laparotomía, aunque la visualización de las lesiones de manera directa por médicos especializados puede ser suficiente para hacer el diagnóstico.


EPIDEMIOLOGÍA:

El diagnóstico de endometriosis se realiza con mayor frecuencia entre los 25 y 29 años de edad. Se estima una prevalencia del 10% en la población general con un rango del 4 al 20% de acuerdo al grupo de edad.

Diversos estudios reportan la presencia de endometriosis en 24% de las pacientes que refieren dolor pélvico crónico (con un rango de 4 a 82%), así como en 25 a 35% de las mujeres en estudio de esterilidad. (5)

Existen reportes de una tendencia familiar a la endometriosis por lo que los estudios actuales se centran en encontrar las características genotípicas de pacientes en riesgo de desarrollar la enfermedad. Fenotípicamente se observa una mayor prevalencia en pacientes de talla alta, delgadas y de origen asiático.
PATOGÉNESIS. (6)

  1. Teoría de la implantación: En donde el tejido endometrial es transportado en forma retrógrada a través de las trompas de Falopio a la cavidad pélvica, en donde logra implantarse en diferentes estructuras. También llamada Menstruación retrógrada. Esta teoría se ha demostrado por el incremento en la incidencia de endometriosis en pacientes con alteraciones que impiden la adecuada salida del flujo menstrual. (7)

  2. Teoría de la transplantación directa: Para explicar los casos de endometriosis en el área de la episiotomía o en la pared abdominal tras una cesárea o histerotomía.

  3. Diseminación a distancia: A través de vasos linfáticos o vasos sanguíneos; como en los casos de endometriosis en cerebro, pulmón, hueso, etc.,

  4. Metaplasia celómica: Células del epitelio celómico capaces de diferenciarse a tejido endometrial. (8)

  5. Alteraciones en la Inmunidad:

    1. Una deficiencia en la inmunidad mediada por células T puede resultar en la incapacidad de reconocer la presencia de tejido endometrial ectópico. (9)

    2. Disminución en la actividad de las células NK. (10)

    3. Se ha reportado una correlación importante entre enfermedades auto inmunes como hipotiroidismo, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica etc., y endometriosis, lo que sugiere una etiología inmunológica.

    4. Se ha demostrado la presencia de citoquinas como Il-8 y el factor de necrosis tumoral alfa en el líquido peritoneal de pacientes con endometriosis, así como su acción citotóxica y angiogénica (11)

  6. Dioxina e hidrocarburos aromáticos poli halogenados: Son productos químicos derivados de la incineración de productos clorados y papel. Se ha reportado una alta concentración de los mismos en alimentos de origen animal como pescados, carnes, lácteos etc. Se ha encontrado una relación directa como factores causales de la endometriosis. (12, 13)



DIAGNÓSTICO

Pensar en endometriosis



Debemos considerar la posibilidad de endometriosis en toda paciente en edad reproductiva que refiere dolor pélvico. Los síntomas más comunes son dismenorrea, dispareunia y dolor lumbar que empeora con la menstruación. (14) Es muy importante pensar en endometriosis en aquellas pacientes con dismenorrea que se presenta posterior a varios años de eumenorrea. Dependiendo de la localización de los implantes, se presentarán diversos síntomas que incluyen dolor y sangrado durante la defecación, disuria, etc.
Diagnóstico diferencial de acuerdo a la sintomatología (15)

DOLOR PÉLVICO GENERALIZADO

Enfermedad pélvica Inflamatoria
Endometritis
Adherencias pélvicas
Neoplasias, benignas o malignas
Torsión de ovario
Abuso sexual o físico
Causas no ginecológicas

DISMENORREA

Primaria
Secundaria (adenomiosis, miomas, infecciones, estenosis cervical)

DISPAREUNIA

Causas músculo-esqueléticas (relajación pélvica, espasmos musculares)
Tracto gastrointestinal (constipación, síndrome de intestino irritable)
Tracto urinario (síndrome uretral, cistitis intersticial)
Infecciones
Congestiónpélvica
disminución de la lubricación vaginal

INFERTILIDAD

Factor Masculino
Factor tubario (infecciones)
Anovulación
Factores cervicales (moco, anticuerpos antiesperma, estenosis)
deficiencia de fase lútea.

Exploración física

Se deberá realizar una exploración pélvica detallada, idealmente durante la fase menstrual temprana, cuando los implantes tienden a ser más sintomáticos. Se determinará la presencia de útero fijo o retrovertido, dolor anexial o posterior a la movilización uterina, masas pélvicas, en el caso de endometriomas o nodularidad alrededor de los ligamentos uterosacros. Sin olvidar lo incomodo que pueda resultar para la paciente, la exploración recto-vaginal puede ser de gran ayuda para identificar nódulos en el tabique recto-vaginal y fondo de saco posterior.

Hasta este momento no se ha encontrado una adecuada relación entre la extensión de la enfermedad y su manifestación clínica a través del dolor. (16)

Estudios de laboratorio

Actualmente no existe ningún examen de laboratorio específico para hacer diagnóstico de endometriosis. Los niveles séricos del CA 125 por arriba de los valores normales, > 35 U ml, son de utilidad para el diagnóstico de cáncer de ovario; sin embargo, se ha observado también su incremento en enfermedades pélvicas de tipo inflamatorio como leiomiomatosis, enfermedad pélvica inflamatoria y endometriosis. La determinación del CA-125 muestra utilidad en la evaluación de respuesta al tratamiento y extensión de la enfermedad. (17, 18, 19)

Estudios de Gabinete

La ultrasonografía pélvica, ya sea por vía transvaginal o abdominal, puede ser de cierta utilidad, sobre todo para el diagnóstico de endometriomas, con la imagen característica en su interior de “vidrio despulido”. La visualización de implantes resulta actualmente difícil, aún con los nuevos modelos de sonografía de alta definición.

El uso de la Resonancia Magnética para el diagnóstico de endometriosis es controversial, ya que son escasos los casos en los que ofrece un beneficio importante y el costo del estudio es elevado. Su mayor utilidad la ofrece nuevamente en los casos de evaluación y seguimiento de la enfermedad, más que en el diagnóstico de la misma.

CIRUGÍA

Laparoscopia:

Considerada el estándar de oro para hacer diagnóstico y estadificación de endometriosis de acuerdo a la clasificación, ya que nos permite ver en forma directa las lesiones, implantes y endometriomas. Permite la toma de muestras para su confirmación histopatológica y en un mismo tiempo quirúrgico la resección y excisión de lesiones y de adherencias que pueden interferir con capacidad reproductiva de las pacientes.

El diagnóstico definitivo de endometriosis es histopatológico, sin embargo, macroscópicamente es posible inferir con cierta seguridad, la presencia de implantes. La imagen patognomónica macroscópica de endometriosis es la presencia de una lesión quística azul oscuro de forma estrellada con aspecto fibroso y tamaño variable.

CLASIFICACIÓN

Desde 1949, se han propuesto múltiples clasificaciones para endometriosis. En 1979, la Sociedad Americana de Fertilidad(AFS), propuso una clasificación de endometriosis con el fin de predecir el futuro reproductivo de las pacientes de acuerdo al estadio de la enfermedad. Desafortunadamente dicha clasificación no era correlativa con el futuro reproductivo de las pacientes, ni con las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Dicha clasificación fue modificada en 1985 con objeto de diferenciar las fases superficial e invasiva de la enfermedad, y también se modificaron los 4 estadios a mínima, leve, moderada y severa. La AFS se convirtió en la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) en 1995. Un año más tarde se revisaron los datos reportados por varios centros, concluyendo que no existe una adecuada correlación entre los estadios de la clasificación y las tasas de embarazo. Sin embargo, es esta última, la Clasificación Revisada de la ASRM de 1996, la clasificación que actualmente se utiliza en forma universal. (20)



OPCIONES TERAPÉUTICAS

Es muy importante establecer que, tanto el inicio temprano en el tratamiento de la paciente con endometriosis, como la agresividad con que se inicie el mismo, será determinada en función a 2 variables de suma importancia: 1. las manifestaciones clínicas y 2. el deseo reproductivo.

El manejo de la endometriosis involucra un equipo multidisciplinario que incluye la participación de expertos en los siguientes campos: Ginecología y Obstetricia, Endoscopia operatoria, Nutrición, Psicología y Psiquiatría. El nivel de participación de dichas disciplinas será determinado de manera individual de acuerdo a las necesidades de cada paciente, mismas que deberán ser determinadas por su médico tratante.

Los objetivos del tratamiento incluyen la reducción del dolor, disminución del número y tamaño de los implantes endometriósicos, preservar o restaurar la fertilidad y prevenir o retrasar la recurrencia de la enfermedad. Con tales fines se han propuesto las siguientes opciones terapéuticas.

Es muy importante comprender que no es solo una, sino la combinación e individualización de múltiples opciones terapéuticas, las que nos permitirán brindar una mejor atención y lograr el éxito terapéutico en cada paciente.

Tratamiento médico:

El manejo médico esta enfocado principalmente a disminuir el efecto estrogénico sobre los implantes endometriales, a fin de que disminuya su estimulación hormonal. Los diferentes manejos incluyen:

  1. Adecuado apoyo nutricional, recomendándose una disminución en la ingesta de productos de origen animal (carnes, lácteos, etc.) por su alto contenido en dioxina (12,13) y organoclorados. (21) Algunos reportes recomiendan la ingesta de alimentos ricos en ácidos grasos Omega 3 como lo son: el aceite de pescado, pescados de aguas frías, nueces y semillas. (22) Se recomienda también la suplementación de poli vitamínicos (que contengan principalmente ácido fólico, viamina E y C) y minerales como hierro, zinc, magnesio y selenio; así como un incremento en la ingesta de vegetales. No se recomienda el uso de azúcar refinada ni alimentos que contengan cafeína. Sin embargo, aún faltan estudios clínicos controlados que demuestren científicamente el beneficio que estos productos nos ofrecen.

  2. Ejercicio físico, ya que se reconoce una disminución en la incidencia de endometriosis en el grupo de pacientes que realizan alguna actividad física, probablemente secundario a una disminución en los niveles de estrógeno circulante. (23)

  3. Analgésicos anti-inflamatorios, que generalmente se utilizan como paliativos, sin embargo, se ha postulado que al inhibir la síntesis de prostaglandinas generan un efecto benéfico en la formación de adherencias pélvicas por inflamación.

  4. El uso de anticonceptivos orales por periodos de entre 3 y 12 meses, se recomienda en pacientes jóvenes con sintomatología leve y fases incipientes de la enfermedad. (24)

  5. El uso de Progestinas que contrarrestan el efecto estrogénico endógeno.

  6. Danazol: es un andrógeno, que suprime la acción de LH y FSH produciendo un estado hipo-estrogénico que produce atrofia del endometrio y por consiguiente de los implantes endometriósicos. Su uso ha sido probado como efectivo para el tratamiento de la endometriosis (25), sin olvidar los efectos adversos secundarios al hiper-androgenismo. Se recomienda una dosis inicial de 800mg/día en dos dosis, la cual podrá modificarse en ausencia de amenorrea o intolerancia al fármaco por parte de la paciente. El tratamiento se recomienda por 6 meses, aunque puede extenderse hasta 9. La duración de los efectos terapéuticos se reporta hasta 6 meses después de que se suspende el tratamiento. (26)

  7. Agonistas GnRH (Leuprolide, nafarelina, goserelina, buserelina) actúan inhibiendo la liberación de hormonas gonadotrópicas con la consecuente supresión ovárica del proceso de esteroidogénesis. Los efectos adversos incluyen hipo-estrogenismo, síntomas vasomotores, cambios del estado de ánimo, pérdida de la densidad mineral ósea, disminución de la libido, ansiedad visión borrosa, entre otros. Desafortunadamente la sintomatología se presenta nuevamente al suspender el tratamiento. (24) La duración del tratamiento deberá ser no mayor a 6 meses para evitar desmineralización ósea, aunque el uso aditivo de estrógeno, progestágenos, bifosfonatos y calcitonina puede, en casos especiales extender el tratamiento a 12 meses. (27, 28)

  8. Terapia hormonal preoperatoria. Sugerida por algunos autores en base a la presencia de dolor pélvico sugestivo de endometriosis. (29) Su uso es controversial, ya que propone el tratamiento farmacológico, antes de contar con el diagnóstico visual o histológico definitivo. Las ventajas de esta modalidad incluyen la reducción de la extensión de la cirugía por reducción previa de los implantes endometriósicos.



TABLA 2
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA ENDOMETRIOSIS



FÁRMACO



DOSIS



EFECTOS COLATERALES



Danazol

800mg. por día, divididos en 2 dosis

Deficiencia estrogénica, hiperandrogenismo

Anticonceptivos orales

1 píldora por día (continuos o cíclicos)

Nausea, cefalea

Medroxyprogesterona (Depo-Provera)

100mg IM cada 2 semanas por 2 meses; después 200mg IM cada mes por 4 meses o 150mg IM cada 3 meses

Aumento de peso, depresión, irregularidad menstrual o amenorrea

Medroxyprogesterona (Provera)

5 a 20mg VO por día

Irregularidad menstrual, amenorrea, nausea, sensibilidad mamaria

Noretindrona

5mg por día VO por 2 semanas; después incrementar en 2.5 mg por día cada 2 semanas hasta 15 mg por día

Irregularidad menstrual, amenorrea, nausea, sensibilidad mamaria

Leuprolide (Lucrin)

3.75mg IM cada mes por 6 meses

Disminución de la densidad mineral ósea e hipoestrogenismo

Goserelina (Zoladex)

3.6mg SC (en pared abdominal superior) cada 28 días

hipoestrogenismo

Nafarelina (Synarel)

400 a 800mg por día: 1-2 spray en 1 narina en a.m.; 1-2 spray en otra narina en p.m.; comenzar el tratamiento en el día 2 a 4 del ciclo menstrual.

Disminución de la densidad mineral ósea, hipoestrogenismo e irritación nasal



IM = intramuscular; SC = subcutánea.



Tratamiento quirúrgico:

El objetivo del manejo quirúrgico es eliminar el dolor pélvico y preservar la fertilidad en los casos en los que la paciente así lo desee. La laparoscopia ofrece ventajas sobre la laparotomía ya que reduce el tiempo de anestesia, hospitalización y recuperación, al tiempo en que facilita la visualización de las lesiones a través de la magnificación de las imágenes. La laparotomía se reserva para los casos de procesos adherenciales severos que ponen en riesgo las estructuras pélvicas adyacentes como vasos sanguíneos de mediano y gran calibre y uréteres.

El tratamiento quirúrgico requiere experiencia en endoscopia operatoria y cirugía abierta. En ocasiones involucra la participación de cirujanos generales y urólogos dependiendo del estadio de la enfermedad. Para los estadios I y II la excisión de los implantes endometriales mejora notablemente el dolor. El manejo de endometriomas mediante la evacuación de su contenido presenta recurrencias en casi la totalidad de los casos. (24) Es indispensable intentar la excisión del tejido afectado en su totalidad para evitar, en la medida de lo posible, las recurrencias.

Existen diversas técnicas quirúrgicas para el manejo de implantes de endometriosis. La tendencia general sugiere la fulguración de focos endometriósicos en órganos como útero, salpinges y ovarios, utilizando energía bipolar, monopolar o láser (CO2); y la excsión completa de los implantes en peritoneo, intestino vejiga y fondos de saco, mediante los mismos medios previa hidrodisección de tejidos adyacentes.

Existe evidencia de que la ablación o excisión de implantes endometriósicos por laparoscopia en pacientes con endometriosis mínima o leve incrementa el índice de embarazo en pacientes con esterilidad. (8) Las tasas de embarazo posterior al manejo quirúrgico en pacientes con estadios III y IV se reportan en 50% y 39% respectivamente; En contraste, las tasas de embarazo reportadas en pacientes sometidas a menejo conservador y expectante son: 50% para el estadio II, 25% para el III y 5% para el IV. (30) No existen reportes bien definidos sobre los beneficios de manejo quirúrgico asociado a esterilidad para el estadio I de la enfermedad. (31)

Neurectomía presacra: Sugerida para pacientes sometidas a cirugía conservadora con dolor pélvico en línea media, dismenorrea incapacitante, enfermedad recurrente o sintomatología que no respondió al manejo inicial. Los efectos colaterales incluyen en algunos casos constipación y urgencia urinaria. (32) Otros procedimientos coadyuvantes incluyen la ablación de nervios uterosacros y la suspensión uterina.

Tratamiento quirúrgico definitivo: Reservado para pacientes con sintomatología severa que no responde al manejo médico ni quirúrgico conservador y que adicionalmente no desean preservar la fertilidad. Incluye también los casos en los que coexiste patología uterina que requiere la realización de histerectomía. Los ovarios deben ser conservados, sobre todo en mujeres jóvenes para evitar el inicio de terapia hormonal de reemplazo. La Ooforectomía se sugiere solo en los casos de invasión total por endometriosis, en mujeres cercanas a la menopausia o en casos de patología ovárica coexistente. La realización de estos procedimientos definitivos debe evaluar la edad y deseo reproductivo de cada paciente de manera individual evitando así cirugías innecesarias.

Terapia combinada: Incluye la administración de estrógeno y progestágenos de reemplazo para aquellas pacientes que requieren la continuación del tratamiento con antagonistas GnRH más allá del tiempo sugerido para evitar efectos adversos irreversibles (desmineralización ósea, etc.,).

Escala de dolor de Mankoski


Copyright © 1995, 1996 Andrea Mankoski,


0 = Sin dolor
1 = Molestia muy leve – cólicos leves ocasionales. No requieren medicamento.
2 = Molestia leve – cólicos fuertes ocasionales. No requieren medicamento.
3 = Molestia que llega a distraerme de alguna actividad. Analgésicos leves son suficientes. (Aspirina, Ibuprofeno.)

Molestia que puede ignorarse si realmente estoy concentrada en una actividad, pero en ocasiones puede distraerme. El analgésico me quita el dolor por 3 o 4 horas.
5 = Molestia que no puede ser ignorada por mas de 30 minutos. El analgésico reduce el dolor por 3 o 4 horas.
6 = Molestia que no puede ser ignorada, pero aún puedo integrarme a mi actividad diaria. Fuertes analgésicos (Codeína, narcóticos) reducen el dolor por 3-4 horas.
7 = Molestia que hace difícil la concentración, interfiere con el sueño. Aún es posible realizar mis actividades con esfuerzo. Analgésicos fuertes son solo parcialmente efectivos.
8 = Molestia que limita mi actividad en forma severa. Puedo leer y conversar pero con esfuerzo. El dolor me causa mareos o nausea.
9 = Molestia que no me permite hablar. Llanto y quejidos incontrolables.
10 = Inconsciente. El dolor causa pérdida de la conciencia..

P
dolor

Sospecha de endometriosis en base a dolor o esterilidad

Leve a moderado

Dieta, Ejercicio, AINES, H.O. P4

mejoría

Continuar Tx

No mejoría

Laparoscopia Dx y/o Qx

No evidencia de endometriosis

Evidencia de endometriosis

Ablación o excisión de las lesiones

Evaluar inicio de Tx coadyuvante con antagonistas GnRH, Danazol x 6 meses.

Evaluar mejoría

Considerar Dx diferenciales

Moderado a severo

Dieta, Ejercicio, AINES, valorar inicio de Tx con Danazol o GnRH preQx. (valorar apoyo multidisciplinario)

esterilidad

Inicio de protocolo de estudio de esterilidad

laparoscopia

Corrección de otros factores

Ablación y escisión de las lesiones, valorar permeabilidad tubaria.

Considerar Inducción de Ovulación y/o IFV

Interrogatorio, Expl física, Laboratorio y gabinete.

Considerar Tx combinada con E2 y P4 .
rotocolo de manejo


BIBLIOGRAFÍA

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