Semiologia de la expectoracion




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títuloSemiologia de la expectoracion
fecha de publicación12.08.2016
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SEMIOLOGIA DE LA EXPECTORACION



Dr. Lorenzo Felipe Pérez-Fernández, Dr. Marcos Gonzalo Machuca Lozano, Dr. Alberto Jorge Rosales Romo.
Definición

Expectorar: (del latín expectorare; ex, fuera de, y pectus, -oris, pecho) tr. Literalmente , expulsar por la boca las secreciones contenidas en los órganos que componen el aparato respiratorio. Expectoración es el acto y efecto de expectorar pero también define a la substancia que se expectora (1), y que en condiciones normales esta compuesta por moco y por múltiples elementos descamados y secretados por los alveolos, las células y las glándulas del epitelio respiratorio.

El término esputo se utiliza comunmente para referirse a la expectoración que contiene elementos patológicos como pueden ser: exudados, trasudados, gérmenes, pus, sangre, escurrimiento mucopurulento proveniente de las vías aéreas superiores, partículas extrañas y cuerpos extraños. (2)

El aspecto y las características físicas de la expectoración y del esputo sugieren el trastorno o la enfermedad de base y por ello son materia de estudio en la propedeútica y semiología médica.
Fisiopatología

Las secreciones bronquiales estan formadas esencialmente por un gel viscoso y elástico llamado moco, que es secretado por las células epiteliales que se abren a la luz de la vía aérea en forma de copa y tambien por células serosas que se encuentran en posición intermedia o en posición distal llamadas celulas de clara, y por glándulas mucosas subepiteliales. Estos elementos se extienden por todo el aparato respiratorio excepto la farínge y el tercio anterior de la naríz, hasta el inicio de los bronquiolos terminales. (3)

El moco esta compuesto por agua en una proporción de 95%, y por carbohidratos, proteínas, lípidos, electrolitos y células descamadas en el restante 5%. El acido siálico es el elemento forme que contribuye de manera más importante a la viscosidad del esputo.

Los proteoglicanos son carbohidratos complejos en forma de macromoléculas particularmente abundantes en las secreciones bronquiales. Reducen la presión osmótica de las células. Su concentración aumenta en los estados de inflamación de la vía aérea.

Las mucinas son glucoproteínas de elevado peso molecular que favorecen la viscoelasticidad del moco, degradan los radicales libres de oxígeno y protegen la mucosa respiratoria contra agentes irritantes como son el frio y el humo del tabaco, y contra microorganismos patógenos como Pseudomonas aeuruginosa. (4)

El surfactante es una lipoproteína rica en fosfolípidos secretada por los neumocitos tipo II, cuya propiedad detergente disminuye la tensión superficial de la capa líquida que reviste los alveolos primitivos manteniendo la permeabilidad de los espacios aéreos terminales y evitando de esta manera la atelectasia. (3)

Inmunoglobulinas, especialmente la IgA secretora que impide la adherencia de virus y bacterias a la mucosa y estimula la fijación de las bacterias a la mucina.

Otras proteinas presentes en el moco son la albúmina, fibrinógeno, lizosima, lactoferrina, antileucoproteasas y peroxidasas que contribuyen a la protección del epitelio, lisando las paredes celulares de algunas bacterias.

Electrolitos como el cloro, modulan la viscosidad del moco en el proceso de transporte activo de iones y agua a través del epitelio respiratorio

De igual manera se encuentran en el moco celulas residentes o reclutadas en los procesos inflamatorios, eosinófilos, neutrófilos, mastocitos, macrófagos, linfocitos y células epiteliales de descamación.

Las capas de moco que recubren la superficie epitelial, junto con las células ciliadas conforman el llamado manto mucociliar donde los cilios al batirse de manera armónica en sentido centrífugo desplazan la capa mas superficial de moco, que de esta manera funciona como una banda sin fin que arrastra las secreciones y las impurezas hasta la orofarínge donde finalmente son deglutidas. (5)

La vía aérea alta se coloniza a partir de las primeras horas de vida extrauterina conteniendo, en condiciones normales, elevadas concentraciones de gérmenes aerobios y anaerobios en tanto que la vía aérea baja se encuentra libre de gérmenes a partir de las cuerdas vocales, lo cual obedece a los poderosos mecánismos de defensa inmunológicos y no inmunológicos del aparato respiratorio, cuya condición para funcionar de manera óptima es la integridad anatómica y funcional de las vías aéreas de conducción y del parénquima pulmonar. (6) La invasión de las vías aéreas bajas por virus, bacterias o particulas extrañas, ocurre directamente por inhalación o aspiración de inoculos masivos, por aspiración repetida de alimentos y de contenido gástrico y por via linfohematógena.

La cantidad y la calidad del moco se ve alterada por agentes físicos, quimicos e infecciosos que determinan inflamación de la mucosa que responde con broncorrea, y por factores físicos, mecanicos, inmunologicos, alergicos, genéticos y traumaticos. (7)

La deshidratación reseca las secresiones traqueobronquiales y nasofaringeas dificultando su expectoración.

La inhalación o aspiración de particulas extrañas, cuerpos extraños metálicos o biológicos, polvos, humos, sustancias quimicas, quemaduras por calor, agentes infecciosos virales o bacterianos, trauma por oxigeno e hiperpresión, trauma por intubación y procedimientos anestesicos, infecciones virales o bacterianas y reacción alergica, determinan hipersecresión.

Los trastornos mecánicos por hipoproteinemia, aumento de la presión hidraulica en la vasculatura arterial pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha y trastornos hemodinamicos con edema pulmonar, eventualmente trasudan a la via aerea.

Los trastornos en el transporte activo de agua y cloro a traves de la mucosa respiratoria dan lugar a la secresión de moco particularmente espeso y adherente
Estudio clínico

Las caracteristicas físicas de la expectoración en cuanto a aspecto, cantidad, olor, color, consistencia, horario de presentación, exámen citologico, bacteriologico y bioquimico, sugieren el trastorno fisiopatologico de la via aerea y permiten una primera aproximación diagnóstica.

La expectoración hialina, filante, es propia de los fenomenos alérgicos.

El esputo mucopurulento amarillo o verdoso sugiere contaminación bacteriana y se asocia con bronconeumonia infecciosa, bronquitis crónica, bronquiectasia, absceso pulmonar, cuerpo extraño alojado en vias aereas y/o digestivas, fistulización y destrucción de organos y tejidos.

El esputo mucopurulento asociado con halitosis, voz nasal y rinorrea sugiere rinitis, sinusitis y adenoiditis crónica, infecciosa.

El esputo hemoptoico sugiere lesión granulomatosa, bronquiectasia, cavitación tuberculosa, hemosiderosis.

El esputo rosaceo, espumoso es propio del edema pulmonar agudo.

Las secresiones bronquiales blanquecinas, grumosas, no filantes, no purulentas, sugieren proteinosis alveolar pulmonar.

Las secresiones bronquiales francamente purulentas, amarillas, que afectan todos los lobulos y segmentos y particularmente abundantes, son propias de la fibrosis quistica, pero son indistinguibles de las secresiones que se observan en la disquinecia ciliar primaria.
El olor fétido, fecaloide de las secresiones purulentas se asocia con infección por gérmenes anaerobios productores de gas y absceso pulmonar crónico.

Con todo, el primer problema que se confronta consiste en que el niño no expectora. El lavado gástrico que pudiera ser su equivalente no constituye una práctica sistemática, por esta razón se han ideado diferentes técnicas para obtener secresiones nasofaringeas y traqueobronquiales de manera simple, segura, e idealmente sin contaminación.

Los niños con edad de cinco o más años son capaces de aprender a toser y a expectorar, sin embargo, las muestra asi obtenidas de manera fácil y segura, se encuentran naturalmente contaminadas con flora de las vias respiratorias altas.

La introducción de una sonda por la nariz hasta alcanzar las estructuras supragloticas desencadena el reflejo de la tos, con lo cual se obtiene facilmente una muestra de secresiones predominantemente nasofaringeas. (8)

La nebulización del paciente con solución salina hipertónica al 5% durante un lapso de cuatro horas y posterior estimulación de la tos por aspirado nasofaringeo se conoce como “esputo inducido”. Se indica en pacientes con supuración broncopulmonar crónica y pobre reflejo tusigeno. Lo productos asi obtenidos se consideran adecuados para su analisis bacteriológico cuando muestran menos de 25 leucocitos por campo y más de 10 celulas epiteliales. (9)
La aspiración endotraqueal directa por medio de sondas, cateteres o cepillos bronquiales protegidos requiere de habilidad técnica y de instrumentación minimas. Proporciona muestras altamente sensibles pero poco especificas en pacientes con procesos neumónicos. (10)

En la experiencia Institucional los procedimientos invasivos especializados del tipo de la broncoscopia rigida o flexible para la obtención directa y selectiva de muestras por cepillado bronquial protegido y lavado bronquioalveolar han mostrado que en pacientes con fibrosis quistica, y daño pulmonar importante evaluado mediante la escala de Bransfield el germen mas frecuentemente aislado fue Pseudomonas aeruginosa. (11)
El lavado gástrico se practica con el paciente en ayuno, antes de iniciar la deambulación, introduciendo al estomago una sonda orogástrica para una primera aspiración del contenido total del estomago; una segunda muestra se obtiene despues de instilar solución salina fisiologica. Esta tecnica ha sido particularmente util en la investigación de bacilos acido alcohol resistentes, donde se muestra más sensible que las tecnicas invasivas para lavado y aspirado bronquial.
ESTUDIO CITOLOGICO.

Los elementos celulares que componen normalmente el esputo están conformados por macrófagos, leucocitos y por células escamosas, cilíndricas, caliciformes y cuboideas.

Células escamosas.  Proceden de la descamación del epitelio de la cavidad oral, faringe, laringe superior y cuerdas vocales. La irritación o las infecciones (por ejemplo candiasis), pueden llevarlas a presentar cambios disqueratósicos, que si no van acompañados de alteraciones nucleares, apuntan generalmente hacia procesos benignos.

Células cilíndricas ciliadas. Están presentes en las cavidades nasales, senos paranasales, tráquea, bronquios y bronquíolos. Con frecuencia estas células sufren cambios degenerativos y aunque la presencia de cilias es signo de benignidad, su ausencia puede ocurrir por mal procesamiento o degeneración. Su respuesta ante un agente lesivo se traduce en hiperplasia o metaplasia.

La hiperplasia secundaria a irritantes crónicos puede observarse como grupos de células en forma enrollada, denominadas cuerpos de cróela, los cuales obligan al diagnostico diferencial con asma, entidad en la que pueden encontrarse hasta en un 40% de los casos.
Otros cambios que podemos observar en estas células, es el conocido como ciliocitoftoria, que hace referencia a la degeneración de la célula cilíndrica ciliar que desprende de un citoplasma residual; se observa principalmente en infecciones virales y bronquiectasias. 

La metaplasia resulta como respuesta del epitelio a un insulto continuo; si además se observa anisocariosis, hipercromatismo y/o disqueratosis, se habla de metaplasia atípica, lo cual obliga a excluir tumores malignos, patología en la que también se presenta hasta en un 40% de los casos.

Células caliciformes. Su proporción, en relación con las ciliadas, es de 5:1pero en caso de irritación crónica como asma o bronquiectasias, su número aumenta considerablemente.

Células cuboideas. Su presencia o ausencia no tienen especiales implicaciones.

Macrófagos. Su presencia en una muestra de esputo la hace representativa. Puede contener diversas partículas fagocitadas, recibiendo de acuerdo a ello diferentes denominaciones, las cuales a su vez se relacionan estrechamente con determinadas patologias: hemosiderófagos, se observan en entidades que se acompañan de hemorragia pulmonar como el síndrome de Good Pasture, donde se observa más del 80% de estas células; lipófagos, así denominados los macrófagos cargados con grasa, evidentes al examinar un extendido en fresco con la coloración de Sudan y presentes en las neumonías lipoideas endógenas o exógenas, en las obstrucciones bronquiales o bronquiolares(bronquiectasias, tumores) y en la inhalación de determinadas sustancias; células cardíacas, son aquellos macrófagos cargados con pigmento de hemosiderina, como los observadores en la falla cardíaca; finalmente puede contener pigmento antracótico y/o sílice como en las neumoconiosis.
Los macrófagos pueden aumentar de tamaño y presentar multinucleación sin que ello sea sinónimo de célula gigante multinucleada como las que acompañan a las enfermedades granulomatosas, además, pueden ser vistas en ausencia de enfermedad. 

Leucocitos. La presencia de neutrófilos en esputo, no necesariamente indíca infección o inflamación ya que en su mayoría proceden de la boca y de la nasofaringe. En general se puede sospechar infección cuando en un campo de 4x se observa más de 25 polimorfonucleares , abundantes bacterias y menos de 10 células escamosas.

Numerosos eosinófilos en un esputo deben guiar hacia la sospecha de enfermedades alérgicas, parasitarias o micóticas. 

Un número aumentado de linfocitos, se observa en leucemia, linfomas, tuberculosis y bronquitis crónica principalmente.
MICROORGANISMOS

En el diagnóstico de procesos infecciosos es donde el examen de esputo ofrece la mayor utilidad, presentando un alto rendimiento principalmente en tuberculosis, micosis, paragonimiasis y neumocistosis.

En tuberculosis, con la coloración de Ziehl Nielsen se visualizan los bacilos; en paragonimiasis, los huevos del parásito se observan agregando solución de lugol al extendido o simplemente polarizando, ya que son birrefringentes; en paracoccidioidimicosis, el agregar tinta azul a la coloración de hidróxido de potasio (KOH) permite visualizar la típica forma del hongo en timón de barco, siendo además de gran valor en muestras que contienen escasas estructuras micóticas. Recordar que la cándida es un contaminante frecuente del esputo, debiendo excluirse la contaminación de la mestra antes de catalogarlo como agente causal del proceso; en presencia de N. Jirovecci se logra un alto rendimiento diagnóstico tratando la muestra inicialmente con esputolisina, previo calentamiento en horno a 32°C, con posterior centrifugación y coloración con tinción de Grocott, lo cual permite visualizar el quiste; recordar que la visualización del trofozoíto con coloración de Dic Quik presenta muchos falsos positivos.

ELEMENTOS NO CELULARES

Los cristales de Charcot Leyden se observan en esputo con abundantes eosinófilos y se cree que se forman de fragmentos cristalizados de la membrana de eosinófilos destruídos; se observan fácilmente con azul de toluidina y se encuentran principalmente en asma


Los espirales de Curschman corresponden a moco impactado en los bronquiolos, de los cuales adoptan su forma; deben examinarse con detenimiento ya que pueden presentar células neoplásicas adheridas, que en algún momento pudieron formar parte de un tumor que obstruyera la luz bronquial. Se observan principalmente en bronquítis crónica , asma y neoplasias.

Los cuerpos de asbesto se visualizan mejor con coloración para hierro y su presencia indica grado de exposición, más no-enfermedad.

Otros elementos no celulares pueden corresponder a colorante precipitado, fibras vegetales, cuerpos amiláceos y a calcosferitas o cuerpos de psamoma, las cuales son formaciones con contenido mineral, principalmente calcio, que pueden observarse en tuberculosis, enfermedades crónicas, y en microlitiasis alveolar. (12)
Tratamiento

Los medicamentos coadyuvantes en el tratamiento de la hipersecresión de moco se indican con el proposito de facilitar la expectoración, o bien, disminuir la producción de moco. Los agentes mucoactivos han sido clasificados de acuerdo a su mecanismo de acción. (8)
La inhalación de solución salina hipertonica en aerosol hidrata la mucosa y aumenta el volumen de las secresiones. Se utiliza para inducir el esputo.
Los mucoliticos del tipo de la N-acetylcysteina separan los eslabones en las cadenas de bisulfuro de la mucina. Su uso se ha limitado por la gran inflamación que produce en la mucosa respiratoria.

La alfa dornasa hidroliza los polimeros de DNA reduciendo su longitud. Ha sido ampliamente aceptada como mucolitico en el tratamiento de la fibrosis quistica, si bien los resultados no son uniformes.
El Dextrano de bajo peso molecular y la heparina rompen las cadenas de hidrogeno e incrementan la hidratación de las secresiones.
Los agentes anticolinergicos disminuyen el volumen de las secresiones.
Los glucocorticoides, la indometacina y los antibioticos macrolidos disminuyen la inflamación de la mucosa respiratoria y la secresión de mucina.
Los broncodilatadores mejoran el aclaramiento de la via aerea por efecto de la tos, al incrementar el flujo espiratorio.
Los surfactantes disminuyen la adhesividad de las secreciones.
La hidratación del paciente y la humectación de las mucosas son reconocidas en la práctica clínica como excelentes sintomáticos, fluidificantes y antiinflamatorios, si bien no existe evidencia cientifica de ello. (8)

Referencias bibliográficas



1. Enciclopedia Salvat. Diccionario. Barcelona: Salvat Editores; 1971. Expectoración; p. 1349.
2. Martin AL. Fundamentos del diagnóstico. El aparato respiratorio. 2ª. ed. México: Francisco Morales Cervantes editor; Mendez Editores 1987. p. 145-195.


  1. Netter FH: Colección Ciba de ilustraciones médicas. Sistema Respiratorio; 2ª. ed. Barcelona: Salvat Editores, 1985; vol VII. p. 26-42.


4.Tsang KW, Rutman A, Tanaka E, Lund V, Dewar A, Cole PJ, et al. Interaction of Pseudomonas aeruginosa whith human respiratoy mucosa in vitro. Eur Respir J 1994; 7: 1994: 1746-53.
5.Levitzky MG, editor. Fisiologia pulmonar, control de la respiración, mecanismos pulmonares de defensa. México: Editorial Limusa; 1987.


  1. Moss RB Pulmonary defenses. In: Hillman CB, editor. Pediatric respiratory diseases: diagnosis and treatment. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1992:12-36.




  1. Lundgren JD, Shelhamer JH. Pathogenesis of airway mucus hypersecretion. J Allergy Clinical Inmunology. 1990, 85: 399 – 417.




  1. Bruce KR. The pharmalacologic approach to airway clerance: Mucoactive Agents. Respir Care 2002; 47(7):818 - 822




  1. Reimer LG, Carroll KC. Role of the microbiolgy laboratory in the diagnosis of lower respiratory tract infections. Clin Infect Disease 1998; 26: 742 – 748.




  1. Griffin JJ, Medori GU. New approaches in the diagnosis of nosocomial pneumonia. Med Clin North Am 1994; 78: 1091 – 1122.




  1. Cuevas SF, Ruiz TJM, Perez Fernandez LF, Sosa - de- Martinez MC. Microbiologia del lavado broncoalveolar en niños con fibrosis quística. Acta Pediatr Mex 2000; 21(5): 145-148




  1. Johnston WW, Frable WJ. Cytopathology of the respiratory tract: a review. Am J Pathol, 1976;84:371-424





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