Tema 11 los trastornos de personalidad tradiciones de pensamiento en psicopatología y trastornos de personalidad






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fecha de publicación25.08.2017
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TEMA 11

LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD



1. Tradiciones de pensamiento en psicopatología y trastornos de personalidad

2. Clasificaciones por consenso

3. Evaluación de los trastornos de personalidad

4. Diagnóstico politético y comorbilidad

5. La alternativa dimensional

Referencias:

LARSEN, R.J. y BUSS, D.M. (2002). Personality Psychology: domains of knowledge about nature, 2nd ed. McGraw Hill (trad. Psicología de la personalidad: dominios de conocimiento sobre la naturaleza humana) cap. 19 (602-630)

1. Tradiciones de pensamiento en psicopatología y trastornos de personalidad


MODELO MÉDICO causa bioquímica

TEORÍAS INTRAPSÍQUICAS trauma y conflicto psíquico

TRADICIÓN FENOMENOLÓGICA informes conscientes, importancia de la experiencia propia, no importa la realidad objetiva

TRADICIÓN APRENDIZAJE SOCIAL

- Patología: conducta aprendida

- trastorno de personalidad: trastorno de la conducta social adquirido

- contextualización de la patología

MILLON:

Los TP son estilos de funcionamiento desadaptativo que cubren deficiencias, desequilibrios o conflictos en la capacidad para relacionarse con su ambiente

Cuatro tipos de trastornos:

  • Personalidades deficientes en placer: esquizoide, evitación y depresivo

  • Personalidades desequilibradas a nivel interpersonal: dependiente, histriónico, narcisista, antisocial

  • Personalidades con conflicto intrapsíquico: sádico, compulsivo, negativista y masoquista

  • Personalidad defectuosas estructuralmente: esquizotípico, límite, paranoide, descompensado

2. Clasificaciones por consenso


DSM-IV

“un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto” (APA, 1994)

CIE-10

“Trastornos graves del carácter constitutivo y de las tendencias comportamentales del individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de la personalidad y que casi siempre se acompañan de alteraciones personales y sociales considerables. Los trastornos de personalidad tienden a presentarse en la infancia y adolescencia y a persistir durante la edad adulta. (...) No son secundarios a otros trastornos mentales o lesiones cerebrales, a pesar de que pueden preceder a otros trastornos o coexistir con ellos. (...) Representan desviaciones extremas, o al menos significativas, del modo como el individuo normal de una cultura determinada percibe, piensa, siente y, sobre todo, se relaciona con los demás. Estas formas de comportamiento tienden a ser estables y a abarcar aspectos múltiples de las funciones psicológicas y del comportamiento”. (WHO, 1992)

En resumen:
  • el trastorno de personalidad debe ser un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento

  • que se aparta de las expectativas de la cultura del individuo

  • que afecta al menos a dos de las áreas afectiva, cognitiva, control de impulsos y/o relaciones interpersonales

  • que es inflexible temporal y situacionalmente

  • que se inicia en la adolescencia y primera etapa de la vida adulta, en ocasiones en la infancia, y que se afianza en la madurez

  • que provoca malestar clínico, o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes del individuo y

  • Que no es atribuible a ningún otro trastorno mental, ni a los efectos fisiológicos directos de una sustancia ni a una enfermedad médica


El numero de criterios necesarios para hacer un diagnóstico es para DSM-IV: [(n/2) + 1] y para CIE-10: 3 ó más.


Equivalencia entre criterios diagnósticos de las clasificaciones por consenso más usuales.

NÚCLEO ERRÁTICO: IMPREVISIBLES, VIOLENTOS Y EMOCIONALES

TRASTORNO DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL

    • Poca preocupación por los demás o indiferencia

    • Problemas conductuales en la infancia: agresiones, intimidaciones, fugas, daño a animales. Peor pronóstico con inicio en la infancia

    • Mayor frecuencia en hombres

    • Impulsividad: ausencia de planificación. No prevención de consecuencias

    • Irritabilidad, agresividad y temeridad

    • Irresponsabilidad: abandono del trabajo o la familia

    • Cordiales e interesados en sacar beneficio

    • Insensibles socialmente: racionaliza la agresión.

    • Ausencia de sentimientos de culpa: más culpabilidad por ser atrapado

    • Indiferencia ante el sufrimiento de otros

Precaución: factor cultural

TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

    • Inestabilidad en las relaciones, emociones y en la imagen de si mismo

    • Temor intenso al abandono

    • Cambios en la imagen personal: valores, metas, opiniones, orientación sexual. Se ven como malos o perversos

    • Agresividad

    • Autolesiones o intentos de suicidio (en muestra límite 72%, 3 ocasiones)

    • Emociones intensas asociadas a sucesos interpersonales: pánico, ira desesperación

    • Relaciones imprevisibles: desde idealizar al otro a ridiculizarlo, desde sumiso a vengativo

    • Hacen fracasar sus mayores esfuerzos

    • Indice mayor de abuso o pérdida en la infancia

Precaución: factor cultural

TRASTORNO HISTRIONICO DE LA PERSONALIDAD

    • Búsqueda de atención excesiva

    • Emocionalidad intensa y excesiva: exagerados, extravagantes y dramáticos en público

    • Exhiben emociones intensas en público: rabietas o llorar de manera incontrolable

    • Provocación sexual en contextos no adecuados

    • Sugestionables: cambian sus opiniones con facilidad

    • Dificultad en llevarse bien con los demás por su necesidad excesiva de atención, por parecer poco sinceros, exagerados o avergonzarlos.

    • Buscan excitación, novedad y son entusiastas pero no mantienen el interés durante mucho tiempo.

TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

    • Necesidad de ser admirado: sobrevaloran sus logros y subestiman el trabajo de los demás

    • Sentido intenso de vanidad

    • Ausencia de empatía: incapacidad para reconocer las necesidades o deseos de los demás

    • Sensación de superioridad y de tener derecho a recibir previlegios

    • Importancia de la adulación

    • Paradoja narcisista: autoestima alta pero vulnerable por excesiva dependencia de los otros

    • Extremadamente envidiosos. Le quitan importancia a los logros de otros principalmente en público

    • Uso muy frecuente de la 1ª persona

    • Más críticos con otros que con ellos

NÚCLEO EXCÉNTRICO: DIFERENTES O RAROS

TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD

    • Características similares a esquizofrenia pero sin síntomas psicóticos (alucinaciones o delirios).

    • Excentricidad basada en la forma en que la persona interactúa con los demás

    • Apatía social: distanciado de las relaciones sociales normales (no tienen interés en nadie)

    • No experimentan placer con experiencias corporales o sensoriales (comer, beber, sexo)

    • Ineptitud o torpeza social

    • Pasividad ante sucesos agradables y desagradables. No responde al refuerzo o castigo

Precaución: cambio de residencia (campo a ciudad) o cambio de cultura por emigración

TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD

    • Características similares a esquizofrenia pero sin síntomas psicóticos (alucinaciones o delirios).

    • Pueden tener antecedentes familiares con esquizofrenia

    • Excentricidad basada en la forma en la que interactúa con otros: se sienten incómodos con los demás

    • Ansiedad y evitación en las relaciones sociales normales: no mantienen la mirada

    • Diferente e inconformista: apariencia desaliñada o estilo de vestir muy inusual

    • Suspicaz y no confía en los demás

    • Se interesa por creencias extrañas o inusuales: creencias paranormales o magia

    • Percepciones inusuales que pueden parecer alucinaciones

    • Desorganización cognitiva

    • Tendencia a evitar a los demás

    • Inconformismo: hacer cosas arriesgadas o lo contrario que otros

TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

    • Desconfianza en los demás. Sensación de amenaza constante

    • Dudas sobre la motivación de los otros y búsqueda de motivaciones ocultas

    • Sensación de que los otros les hacen daño, engañan y sacan partido

    • Malinterpreta los eventos sociales porque busca continuamente significados ocultos

    • Resentidos por insultos o desaires percibidos, reacios a olvidar

    • Celos patológicos

    • Son hostiles con los que amenazan su sistema de creencias y pueden provocar reacciones hostiles en los demás que apoyarán sus suspicacias

NÚCLEO ANSIOSO: NERVIOSOS, TEMEROSOS O ANGUSTIADOS

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN

    • Sentimiento de inadecuación

    • Sensibilidad extrema a la critica de otros

    • Evitación de situaciones en que otros tengan que realizar una critica

    • Restricción de actividades nuevas para evitar la vergüenza

    • Estrategia de afrontamiento: evitación de la situación que provoca ansiedad. Consecuencia: crean o mantienen un problema igual o más grave

    • Autoestima baja

    • Poco apoyo social debido a la conducta evitativa

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA

    • Necesidad excesiva de ser cuidado por otros

    • Sumisos con gran dificultad para tomar decisiones incluso en situaciones triviales

    • Rara vez toman la iniciativa

    • Evitan los desacuerdos

    • Pueden tener dificultades para trabajar independientemente y llegan a engañar sobre sus habilidades para asegurarse de recibir ayuda

    • Pueden tolerar el abuso de otros para obtener apoyo

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVA

    • Preocupación por el orden, por los detalles, afición por las reglas, rutinas y horarios

    • Perfeccionismo, elevados estándares para si mismos que se modifican en cuanto se alcanzan

    • Devoción por el trabajo frente al tiempo libre y a las amistades. Ej: vacaciones

    • Avaro o tacaño. Imposibilidad de deshacerse de cosas

    • Inflexibles con sus opiniones y testarudos

    • Escrupulosidad



3. Evaluación de los trastornos de la personalidad



    1. ENTREVISTAS

SCID-II 2.0 para el DSM-IV (Structured Clinical Interview, de Spitzer)

IPDE para la CIE-10 (International personlaity Disorder Examination, de Loranger)

PAS (Personality Assessment Schedule, de Tyrer) adjetivos de Allport y Odbert para borrador de CIE-10, DSM-III y Scheneider

SAP (Standardized Assessment of Personality, de Pilgrim y Mann) para los 100 criterios de ambos sistemas.

    1. CUESTIONARIOS

Los asociados a SCID-II y IPDE

MCMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory de Millon)

TPQ (Tridimensional Personality Questionnaire, de Cloninger)

    • PROBLEMAS ASOCIADOS A LA ENTREVISTA:

    • Paciente como fuente de información:

      • es posible que no reconozca la existencia de un problema-síntoma.

      • sufre otro trastorno y no está capacitado para informar de manera adecuada

      • ofrezca una imagen distorsionada de sí mismo

    • Familiar y/o tercera persona como fuente de información

      • no está claro que la familiaridad asegure la obtención de información objetiva

      • la propia capacidad para dar información puede no ser adecuada.

    • Entrevistador como fuente de información

      • resulta de gran importancia el efecto de halo, aunque su influencia puede ser menor ya que se trata de entrevistas estructuradas

      • el clínico puede cometer el error fundamental de atribución dando mayor importancia a los rasgos del paciente y no considerar la importancia de las circunstancias ambientales y sociales que rodean al paciente

      • Recomendaciones sobre elementos a controlar:

        • efectos de rasgo no consciente del entrevistador. Los estilos de funcionamiento de la personalidad en el entrevistador puede distorsionar sus percepciones y juicios sobre el funcionamiento de la personalidad de otros

        • los sesgos culturales, sociales y relativos al género cometidos por el entrevistador. El entrevistador debe prestar atención a sus propios sesgos cuando define el comportamiento, cognición o afecto como patológico

    • VENTAJAS ASOCIADAS A LA ENTREVISTA: permiten al clínico realizar una observación directa del paciente



4. Diagnóstico politético y el problema de la comorbilidad

DIAGNÓSTICOS CATEGORIALES (BAJA ESTABILIDAD TEMPORAL Y POCO ACUERDO INTERCALIFICADORES)

    • existencia de un trastorno (en general)

    • existencia de un trastorno concreto

POSIBLE SOLUCIÓN: utilizar la misma instrumentación

DIAGNÓSTICOS POLITÉTICOS: necesidad de utilizar un numero específico de criterios diagnósticos

DIFICULTAD EN:

la identificación de prototipos

personas con igual diagnóstico y diferentes síntomas

imposibilidad de intervención ya que no se realiza el diagnóstico

COMORBILIDAD

coexistencia de dos o mas trastornos en una misma persona

mayor comorbilidad en trastornos de la personalidad que en Eje I



5. Alternativa dimensional

Los trastornos de la personalidad se diferencian de los rasgos de personalidad por ser extremos, rígidos y desadaptativos

Widinger (1997) informa de los siguientes resultados:

T. esquizoide es introversión extrema con estabilidad emocional

T. evitativo es introversión extrema con N extremo

T. histriónico es extraversión extrema

T. Obsesivo compulsivo es escrupulosidad extrema

T. esquizotípico es una combinación de introversión, neuroticismo, baja cordialidad y apertura extrema

Ventajas:

Explicar las diferencias entre personas con misma categoría diagnóstica

Permite explicar la comorbilidad

La distinción entre normal y anormal es una cuestión de grado


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