Investigación en cirugía refractiva y calidad de visión






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títuloInvestigación en cirugía refractiva y calidad de visión
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Editorial: 

El maestro, el método y la memoria.

The maestro, the method and the memory.

González de la Rosa M

Investigación en cirugía refractiva y calidad de visión.

Research in refractive surgery and quality of vision.

Merayo-Lloves J

Carta al Director:

Cirugía de cataratas: punto de vista de algunos oftalmólogos.

Cataract Surgery: Viewpoints of some Ophthalmologists.

Garrido Martín J

Artículos originales:

Estudio comparativo de dos Tonómetros portátiles: Tono-Pen XL y Perkins.

Comparative study of two portable tonometers: Tono-Pen XL and Perkins.

Andrada Márquez MT, Fesser Oroz I, Antón López A

Estimación de la eficacia de la esclerectomía profunda no perforante en el tratamiento quirúrgico del glaucoma al año de la cirugía.

Estimation of the efficacy of deep esclerectomy in glaucoma surgery. One-year follow-up.

Ramos López FJ, Francés Muñoz E, López-Sánchez EV, Illueca Gil A, Vila Mascarell E

Perimetría de duplicación de frecuencias en defectos campimétricos terminales.

Frequency doubling perimetry in terminal visual field defects.

Muñoz-Negrete FJ, Rebolleda G, González Martín-Moro J, Cerio-Ramsden CD

Comunicaciones Cortas:

Hallazgos en biomicroscopia ultrasónica tras resolución espontánea de ciclodiálisis postraumática.

Ultrasonic biomicroscopic findings after spontaneous resolution of a traumatic cyclodialysis.

González Martín-Moro J, Muñoz-Negrete FJ, Rebolleda G, Lara Medina J, García-Feijoó J

Retinopatía proliferativa por radiación.

Proliferative radiation retinopathy.

Suárez Baraza J, García González J, Calzado Hinojosa J, Miralles de Imperial J

Cilio intraocular con pucker macular: correlación clínico-patológica.

Intraocular cilia with macular pucker: clinicopathologic correlation.

Pelayes DE, Gioino JM, Zarate JO, Lesiuk LE, Emiliozzi H, Piantoni GR

Flebitis retiniana severa en bartonelosis ocular.

Severe retinal phlebitis in ocular bartonellosis.

Díaz-Valle D, Toledano Fernández N, Arteaga Sánchez A, Miguélez Sánchez R, Pascual Allen D

Oclusión carotídea en mujer joven. Consecuencias oculares clínicas y hemodinámicas.

Bilateral carotid occlusion in young woman. Clinical and hemodynamic ocular results.

Boto de los Bueis A, Fernández-Prieto A, Ruiz-Martín MM, Gorospe L, Amorena Santesteban G, Fonseca Sandomingo A

Sección histórica: 

El abatimiento de la catarata visto por Rembrandt.

Barbón García JJ, Álvarez Suárez ML

Sección iconográfica: 

Oncocercosis.

Noguera Palau J

Crítica de libros y medios audiovisuales

Atlas Urgencias en Oftalmología. Volumen I.

Pérez-Salvador García E

Notas varias

Sociedades y Reuniones Científicas
EL MAESTRO, EL MÉTODO Y LA MEMORIA
THE MAESTRO, THE METHOD AND THE MEMORY

GONZÁLEZ DE LA ROSA M1
1 Santa Cruz de Tenerife. España.

Si bien en otros tiempos la lentitud en la evolución de los conocimientos hacía perdurar el recuerdo de los maestros, en nuestros días la velocidad con la que evoluciona la Ciencia los relega rápidamente al olvido.

Hace unos años, un colega de otra disciplina se lamentaba de lo frecuente que resulta que algunos individuos, que corren por el pasillo de un autobús, se crean atribuidos del mérito de ir más deprisa que el propio vehículo. Yo le recordaba que no es raro que la vanidad produzca este tipo de espejismos, pero que resulta más triste aún que los espectadores también se lo crean.

En el campo científico al que me dedico, resulta sorprendente releer los artículos clásicos de Goldmann o de mi maestro más próximo, el profesor Fankhauser. En muchos de ellos se encuentran la mayoría de los conceptos y conocimientos actuales en el campo de la perimetría y de su automatización (1). Sin embargo, pocos autores repasan actualmente a sus antecesores más lejanos. Tal parece que antes de MedLine no existía Ciencia ni Pensamiento. A modo de ejemplo me remito a un intento reciente de una empresa del ramo, de patentar el intervalo adaptativo de la secuencia de presentación de los estímulos perimétricos en función de la velocidad de respuesta y reflejos del paciente. Todos estos conceptos están desarrollados en el trabajo previamente citado e implementados desde entonces en instrumentos de uso clínico universal, pero su origen e incluso su existencia han sido olvidados. No están en MedLine y, en consecuencia, no constituyen Ciencia basada en la Evidencia.

Otro de los maestros del arte al que me refiero fue sin duda el Prof. Krakau de la universidad de Lund. Había desarrollado un adaptómetro automático allá por 1966 (2) y posteriormente fabricó el perímetro automático Competer, coincidiendo con los diseños de los años 70 de Koch, Chaplin, Anderson, Fankhauser, Pashley y Grignolo. Una vez más, como ocurrió en la descripción de la tabla periódica de los elementos, los conocimientos científicos y el desarrollo tecnológico permitieron que varios investigadores coincidieran en la búsqueda de soluciones a un mismo problema. Como en cualquier carrera, estos procesos producen vencedores y derrotados, aunque no siempre de la manera más justa, y el Prof. Krakau no fue precisamente uno de los ganadores.

El motivo principal de su falta de éxito fue, posiblemente, que no consiguió uno de los desarrollos más eficientes, pero también influyeron cuestiones comerciales y el hecho de que su imagen quedó injustamente eclipsada por la de otros colegas. Aunque figura en los trabajos iniciales sobre este instrumento como segundo autor, el hecho de que fue el principal motor en el desarrollo del Competer está certificado no sólo por su historial científico previo, sino por el testimonio que se desprende de algunos testigos próximos como el Jefe del Departamento de Neuro-Oftalmología de su propio hospital, en uno de cuyos trabajos (3) puede leerse «An automatic computerized perimeter was designed by Krakau et al».

La historia no ha sido precisamente justa con el Prof. Krakau, cuyas magníficas ideas nunca han sido suficientemente reconocidas. Yo he tratado de no caer en la misma ingratitud y he citado reiteradamente en mis trabajos que una de mis fuentes de inspiración fue un artículo suyo (4) en el que sugería la idea de que resultaba mucho más eficiente, de cara a medir la evolución del glaucoma, el análisis reiterado y frecuente de un reducido número de puntos que la búsqueda de precisión por medio de largas y tediosas exploraciones. De nuevo quiero aprovechar la ocasión que me brinda esta revista para refrescar nuestra memoria científica y agradecer a quien corresponde que nos haya puesto en el camino en el que nos encontramos.

Otra de las publicaciones que orientó mis trabajos desde un principio también pertenece al mismo autor. En aquel artículo (5) el Prof. Krakau nos ponía en guardia respecto a algunas falacias y sofismas científicos que pueden construirse alrededor de un experimento mal planteado o por culpa de un análisis matemáticamente sesgado. Los años que pasé colaborando con el Instituto de Astrofísica de Canarias me enseñaron también que hay que perseguir continuamente el error metodológico. Ellos tienen el Universo como objeto de investigación y raramente están presionados por esa premura que impregna nuestros trabajos. No es previsible que las cosas cambien muy rápidamente en las galaxias que nos rodean y, si lo hacen, de poco nos va a servir la Ciencia. Estoy seguro de no haber aprendido en este sentido todo lo necesario, porque el error se mete en nuestros huesos como el reuma, pero es una obligación intentarlo en la medida de nuestras posibilidades.

Recientemente he tenido la oportunidad de analizar los resultados obtenidos por un grupo de perimetristas trabajando sobre sujetos normales. Los datos obtenidos por algunos de ellos tenían una total coherencia y los de otros no la poseían en absoluto. Un cuarto de siglo después de haberse inventado la perimetría automática, continuamos cayendo en el error de pensar que el aparato es tan listo que el perimetrista no tiene que realizar ningún esfuerzo. De la misma manera creemos que sus resultados son una especie de certificado oficial y no el producto de la actividad subjetiva de un individuo, sujeto a variabilidad fisiológica, emociones, cansancio, distracciones condicionadas por sus problemas, particularidades relativas a su capacidad de comprensión, entrenamiento, etc.

Conozco trabajos publicados en revistas de reconocido prestigio que han sido realizados sobre pacientes sin experiencia perimétrica, por perimetristas que acostumbran tomarse un café mientras el paciente y el perímetro trabajan sin vigilancia, o utilizando los cristales habituales en nuestras cajas de lentes, con un amplio marco de plástico.

Es necesario y conveniente releer a nuestros maestros, cuidar la sistemática de trabajo y, además, no dispersar el pensamiento en múltiples líneas de investigación para adquirir una visión de conjunto de nuestra parcela, que reduzca la probabilidad de reproducir errores ya superados. Opinaba Bertrand Russell que un pensamiento obsesivo es fundamental para tener éxito en las tareas de creación.

Si se me permite una recomendación adicional diría que, el conocimiento, la constancia y el método tienen que estar acompañados de períodos de alejamiento y de reflexión para contemplar los problemas desde una cierta perspectiva. Una realidad muy a tener en cuenta es que raramente surgen, en la cabeza de alguien, ideas innovadoras fuera de los períodos vacacionales o de descanso.

BIBLIOGRAFÍA
 1. Fankhauser F. Problems related to the design of automatic perimeters. Doc Ophthalmol 1979; 47: 89-139.

 2. Krakau CET, Öman R. An automatic adaptometer. Försvarsmedicin 1966; 4: 184-189.

 3. Bynke H. Krakau’s computerized perimeter in Neuro-ophthalmology. Neuro-ophthalmol 1989; 1:45-52.

 4. Krakau CET. Visual field testing with reduced sets of test points. A computerized analysis. Doc Ophthalmol 1989; 73: 71-80.

 5. Krakau CET. A statistical trap in the evaluation of visual decay. Acta Ophthalmol 1985; 173: 19-21.

INVESTIGACIÓN EN CIRUGÍA REFRACTIVA Y CALIDAD DE VISIÓN
RESEARCH IN REFRACTIVE SURGERY AND QUALITY OF VISION
MERAYO-LLOVES J1

1 Investigador Principal del IOBA. Universidad de Valladolid. Valladolid. España.

  E-mail: merayo@ioba.med.uva.es

La práctica oftalmológica tiene la posibilidad, en la actualidad, de contar con nuevos instrumentos ópticos, optométricos, instrumental y técnicas quirúrgicas que no habrían salido al mercado de no ser por el impulso económico que la cirugía corneal asistida por láser excímer ha dado a nuestra especialidad desde su introducción en los años 80 (1).

Aunque la mayoría de este tipo de cirugía se realiza en todo el mundo fuera de los Sistemas Nacionales de Salud y Centros de Investigación, con los problemas en investigación clínica que ello implica, también ha permitido lanzar nuevas líneas de investigación, desarrollo e innovación tecnológica en Universidades y Centros de Investigación en un entorno multidisciplinar donde los clínicos están obligados a entenderse con ópticos, físicos o biólogos.

Este trabajo en común nos ha permitido estudiar la inducción de aberraciones ópticas en los pacientes operados de queratomileusis asistida por láser excímer (Lasik) (2) y obtener conclusiones como que los programas de tallado corneal deben ser mejorados para inducir menos daño (menos aberración esférica) antes de poder hablar de correcciones personalizadas. Si se combina el análisis de aberraciones corneales a partir de un videoqueratoscopio junto a las totales dado por el aberrómetro podemos conocer las aberraciones internas, en su mayor parte debidas al cristalino (3). Estas herramientas nos ayudarán a tomar decisiones quirúrgicas sobre qué tratar (córnea o cristalino) o elegir la lente intraocular que mejor se adapte a nuestro paciente en una futura cirugía de cataratas. Pero además, nos ha permitido conocer diferencias ópticas entre el ojo miope y el hipermétrope que en la actualidad estamos ensayando en un modelo experimental animal donde variando esos factores esperamos poder modificar la evolución de la ametropía.

Otro de los problemas no resueltos en cirugía refractiva corneal es la pérdida de calidad de visión debido a alteraciones de la transparencia corneal ya sean evidentes en la lámpara de hendidura (nubécula o haze) o puestas de manifiesto mediante otros métodos más sofisticados. En modelos experimentales animales (4) hemos podido realizar medidas de transparencia corneal y de estudios histológicos donde con todas las variables controladas se puede conocer la respuesta biológica a la interacción láser-córnea y cronobiología de la cicatrización con el fin último de realizar la modulación farmacológica de la misma, y así poder conocer la eficacia de los tratamientos actuales y futuros.

Por último, como clínicos necesitamos herramientas psicométricas como las encuestas estandarizadas que nos ayuden en la selección de los candidatos, a conocer el impacto sobre la calidad de vida y calidad de visión y a evaluar los efectos secundarios que en nuestra experiencia son los problemas de calidad de visión nocturna y síndrome de ojo seco (5). Estas herramientas permiten educar al paciente sobre las expectativas realistas que pueda tener sobre la cirugía refractiva.

En resumen, la investigación en cirugía refractiva y calidad de visión es un trabajo de equipo multidisciplinar que permite realizar una tarea de evaluación y mejora de nuevas tecnologías para, como mínimo, no estar cautivos de los imperativos de las casas comerciales. La introducción a gran escala de la cirugía refractiva (fundamentalmente corneal con láser excímer) nos ha dotado como clínicos de nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas que nos ayudan en otras áreas de la oftalmología. Quizá en vez de «supervisión» consigamos inducir menos alteraciones de la transparencia y de la calidad óptica del ojo, pero toda la batería tecnológica ya está preparada para darnos instrumentos que permitirán una «supervisión no invasiva» de estructuras oculares con resolución a un nivel similar al histológico.

Lo ideal hubiera sido hacer la investigación antes de que en el mercado hubiera técnicas y tratamientos establecidos de forma empírica, pero la investigación ha de servir a la sociedad y ésta ha escogido la cirugía refractiva como alternativa a las gafas y lentes de contacto. ¿Tienen la Universidad, los Centros de Investigación y la Administración algo que decir en cirugía refractiva? Yo creo que sí.

BIBLIOGRAFÍA
 1. Trokel SL, Srinivasan R, Braren B. Excimer laser surgery of the cornea. Am J Ophthalmol 1983; 96: 710-715.

 2. Moreno-Barriuso E, Lloves JM, Marcos S et al. Ocular aberrations before and after myopic corneal refractive surgery: LASIK-induced changes measured with laser ray tracing. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42: 1396-1403.

 3. Marcos S, Barbero B, Llorente L, Merayo-Lloves J. Optical response to LASIK surgery for myopia from total and corneal aberration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42: 3349-3356.

 4. Merayo-Lloves J, Yanez B, Mayo A, Martin R, Pastor JC. Experimental model of corneal haze in chickens. J Refract Surg 2001; 17: 696-699.

 5. Merayo-Lloves JM, Rodríguez G, Mayo A, Sebastian A. Psycometric Outcome Analysis of Myopic Patients with Lasik Surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002; 43: E-Abstract 4158.
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