Investigación en cirugía refractiva y calidad de visión






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títuloInvestigación en cirugía refractiva y calidad de visión
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tipoInvestigación
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Cirugía de cataratas: punto de vista de algunos oftalmólogos
Cataract Surgery: Viewpoints of some Ophthalmologists

Sr. Director:

En relación con la carta remitida por el Dr. Benater (número de julio de 2002), quisiera realizar algunos comentarios a sus distintos puntos de vista.

1. Es obvio que el personal facultativo debe implicarse en los procesos de gestión, además de los «gerentes y economistas».

2. Creo que la consulta de pre-anestesia no ayuda a optimizar los recursos económicos, sino todo lo contrario. Cada vez son más los trabajos publicados (1) que demuestran que en la cirugía de catarata (y en otros muchos procedimientos), los estudios preoperatorios de rutina no aportan beneficio ni mayor seguridad, y sólo deberían realizarse cuando existiesen antecedentes clínicos relevantes. En algunos países avanzados, como Dinamarca, no se realizan estudios de rutina previos a la cirugía de cataratas desde hace muchos años (2), aún con anestesia retro o peribulbar.

3. Decir que «es imprescindible una adecuada selección conjunta del paciente» (entre anestesia y oftalmólogo) para realizar una tópica es realmente absurdo. Cualquier oftalmólogo sabe que la selección viene dada por la propia experiencia del cirujano y por la colaboración del paciente, y no por lo que opine el anestesista.

4. Está claro, y en eso sí estoy de acuerdo, que los pacientes sometidos a anestesia tópica no suelen requerir sedación, razón de más para que no sea necesaria la presencia permanente del anestesista en quirófano.

5. La anestesia local en Oftalmología se ha realizado, hasta hace muy pocos años, por el propio oftalmólogo. Es evidente que también se puede realizar por el anestesiólogo, y su mayor o menor eficiencia dependerá de la experiencia del que la realiza. ¿Tendrá también el anestesista que anestesiar a los pacientes del dermatólogo, al extirpar una verruga, o del urólogo, cuando hace una fimosis? (y con esto no pretendo minimizar la gran importancia, dificultad y destreza técnica que tiene la cirugía de cataratas). Por otro lado, sí es claro que el número de intervenciones del anestesista es un indicador asistencial válido que debe justificar su presencia o no durante todo el proceso. ¿Es defendible la imperiosa necesidad de un profesional, tan cualificado y tan escaso en nuestro país, para que intervenga en tan pocas ocasiones? Es evidente que es imprescindible que haya un anestesista localizable (el de guardia, o uno que se ocupe de varios quirófanos de cirugía mayor ambulatoria, por ejemplo).

6. No creo, para nada, que «el usuario de servicios médicos perciba una buena organización por la labor conjunta del anestesiólogo y el oftalmólogo». Sí creo, en cambio, que puede sufrir graves consecuencias, al estar en una interminable lista de espera, motivada en buena parte, en algunos hospitales, por falta de anestesistas.

Estoy seguro de que cualquier médico con sentido común y conocimientos de la cirugía de cataratas con tópica estará de acuerdo en que dicha cirugía (que se realiza sin infiltrar fármacos en el torrente circulatorio, sin contacto con la sangre —incisión en córnea clara— y con una duración de 10 a 20 minutos) supone una menor «agresión» al organismo que la de una extracción dentaria o una endodoncia, para las que son necesarias una o más inyecciones de anestésico en la mucosa bucal, y en las que el paciente está sometido a una carga de stress similar o mayor que en la cirugía del cristalino. La Medicina Basada en la Evidencia pondrá las cosas en su sitio en los próximos años (3).

Creo que el Dr. Benatar debería ser coherente y hacerse la siguiente reflexión: ¿acaso los pacientes sometidos a intervenciones del dentista con anestesia local no deberían ser monitorizados continuamente por el anestesiólogo? (y, por supuesto, con estudio preanestésico, analítica de sangre, electrocardiograma y placa de tórax).

Me gustaría acabar esta carta con una reflexión: ¿Acaso no se esconden intereses de poder e intereses económicos en este tipo de actitudes, en defensa de una supuesta mejor asistencia de los pacientes? No hay que olvidar que la cirugía de cataratas es la que más se realiza, a nivel privado, en todo el mundo.

J. Garrido Martín

Jefe de Sección de Oftalmología

Hospital de Pozoblanco

Córdoba

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ESTUDIO COMPARATIVO DE DOS TONÓMETROS PORTÁTILES: TONO-PEN XL Y PERKINS
COMPARATIVE STUDY OF TWO PORTABLE TONOMETERS: TONO-PEN XL AND PERKINS
ANDRADA MÁRQUEZ MT1, FESSER OROZ I1, ANTÓN LÓPEZ A2

Recibido:22/9/02. Aceptado: 25/3/03.

IOBA y Hospital General de Segovia. Universidad de Valladolid. España.

Hospital de la Esperanza y el Mar. IMAS. Barcelona. España.

1 Licenciado en Medicina.

2 Doctor en Medicina.

Comunicación presentada parcialmente en el LXXV Congreso de la S.E.O. (Torremolinos 1999).
Correspondencia:

A. Antón López

IOBA - Facultad de Medicina

Avda. Ramón y Cajal, 7

47005 Valladolid

España


RESUMEN
Objetivo: Valorar la reproducibilidad de dos tonómetros portátiles y comparar las medidas de presión intraocular (PIO) obtenidas con ambos instrumentos y por facultativos con y sin formación tonométrica previa.

Método: Estudio transversal. Se midió la PIO de 35 ojos de 35 sujetos normales y de 20 ojos de 20 sujetos hipertensos oculares con el tonómetro de aplanación Perkins y el tonómetro digital Tono-Pen XL. Se realizaron 5 medidas con Perkins (oftalmólogo) y 10 con Tono-Pen (5 por el oftalmólogo y 5 por el médico general).

Resultados: Considerando las medidas medias y todos los sujet os en conjunto no se observaron diferencias significativas, y sí una correlación estadísticamente significativa entre las medidas medias obtenidas con ambos tonómetros y entre facultativos (p<0,001, ANOVA). La variabilidad de las medidas realizadas con el Tono-Pen es mayor que la conseguida con el Perkins y en ambos casos es considerable (coeficiente de variación 7% a 9%). En los hipertensos oculares existe una tendencia a una mayor variabilidad de las medidas realizadas con el Tono-Pen, así como a una infravaloración de las PIO elevadas al compararlas con el Perkins. El Tono-Pen identificó PIO ≥ 21 mmHg con una sensibilidad del 40% y una especificidad del 94-97%.

Conclusión: El Tono-Pen permite medir la PIO a facultativos sin experiencia tonométrica previa. Se observó una elevada correlación entre las medidas realizadas con ambos tonómetros y por cada facultativo. El Tono-Pen presenta una tendencia a infravalorar las PIO elevadas y una baja sensibilidad para detectar PIO superiores a 21 mmHg.
Palabras clave: Tonómetros portátiles, tonómetro Perkins, Tono-Pen XL, presión intraocular, reproducibilidad.

SUMMARY
Purpose: To evaluate the reproducibility of two portable tonometers and to compare the intraocular pressure (IOP) measurements obtained with both instruments taking into account the level of experience of the examiner with this technique.

Method: Cross-sectional study. IOP was measured in 35 eyes of 35 normal subjects and 20 eyes of 20 ocular hypertensive patients with Perkins aplanation tonometer and Tono-Pen XL digital tonometer. Five measurements were made with Perkins (by an ophthalmologist) and 10 with Tono-Pen (5 by an ophthalmologist and 5 by a general practitioner).

Results: Considering the sample as a whole there was no statistically significant difference, and there was a significant correlation between the mean measurements obtained with Perkins tonometer and Tono-Pen and between the mean obtained by doctors with and without previous tonometric experience (p< 0.001, ANOVA). Variability of Tono-Pen measurements is greater than the Perkins measurements and it is considerable in both cases (coefficient of variation 7-9%). Tono-Pen measurements tend to show a greater variability in hypertensive subjects, and tend to underestimate high IOP when compared with Perkins measurements. Tono-Pen identified IOP ≥ 21 mmHg with a sensitivity of 40% and a specificity of 94-97%.

Conclusion: Tono-Pen allows measurement of IOP to personal with no tonometric experience. There is a strong correlation between measurements obtained with both tonometers. Tono-Pen shows a tendency to underestimate high IOP and offers low sensitivity in detecting IOP greater than 21 mmHg (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 189-196).
Key words: Portable tonometers, Perkins tonometer, Tono-Pen XL, intraocular pressure, reproducibility.

introducciÓn
La determinación precisa de la presión intraocular (PIO) mediante un tonómetro es fundamental en toda exploración oftalmológica. Supone un dato imprescindible para el diagnóstico de hipertensión ocular, el seguimiento del glaucoma y la valoración de la eficacia hipotensora de su tratamiento.

Los tonómetros más utilizados actualmente son los denominados de aplanación, entre los que se encuentran el tonómetro de Goldmann acoplado a la lámpara de hendidura y el portátil de Perkins (1), cuyas medidas de PIO presentan una elevada correlación entre sí (2,3). Estos tonómetros son considerados como estándar de calidad, pero pierden precisión si la córnea está muy alterada (4) o con astigmatismos elevados (5), y el contacto con la córnea implica siempre un cierto riesgo de transmisión de infecciones. Además, exigen un proceso de aprendizaje relativamente prolongado que dificulta su empleo a facultativos no especialistas en oftalmología.

En los últimos años se han desarrollado nuevos instrumentos (6,7) con la finalidad de simplificar la técnica de medida y que pueda ser realizada por facultativos no especialistas e incluso por personal no médico. Entre ellos se encuentra el tonómetro Tono-Pen XL (Mentor, Santa Bárbara, CA, EEUU). Este instrumento electrónico y portátil emplea un transductor microscópico que convierte la PIO, obtenida mediante pequeños contactos sobre la superficie corneal, en ondas eléctricas, que, a su vez, son analizadas por un microchip. Se realizan 4 lecturas sucesivas y automáticamente el Tono-Pen calcula la media y la desviación estándar. Los datos aparecen en una pantalla digital de fácil lectura. Es un instrumento de pequeño tamaño (63,76 g de peso y 18,4 cm de longitud) y de manejo sencillo. Si sus mediciones fueran precisas y reproducibles, podría ser una buena alternativa a otros tonómetros, y un instrumento de gran utilidad en campañas de detección de hipertensión ocular y para el uso ambulatorio por médicos de atención primaria y especialistas en oftalmología. El objetivo del presente estudio es comparar las medidas de PIO obtenidas con el tonómetro de aplanación Perkins y el tonómetro electrónico Tono-Pen XL, utilizado por un oftalmólogo y un facultativo no especialista, y valorar la reproducibilidad de ambos métodos.

MATERIAL Y MÉTODO
Estudio transversal en el que se incluyeron 55 sujetos divididos en dos grupos. Un primer grupo estaba formado por 35 sujetos normales (16 hombres y 19 mujeres), seleccionados consecutivamente entre voluntarios sanos, trabajadores del Hospital General de Segovia y familiares de pacientes del Servicio de Oftalmología, con presiones intraoculares < 21 mmHg medidas con Perkins. El segundo grupo lo constituían 20 sujetos con hipertensión ocular (8 hombres y 12 mujeres) seleccionados de forma consecutiva entre los pacientes de la Sección de Glaucoma, con presiones intraoculares ≥ 21 mmHg sin tratamiento hipotensor ocular.

Todos tenían una edad superior a 30 años, la edad media y D.E. (desviación estándar) era de 39,8 D.E. 6,5 años (rango 30 a 55) en sujetos normales, y de 58,3 D.E. 14,8 años (rango 34 a 78) en sujetos hipertensos oculares (HTO). Para su inclusión en el estudio, todos los sujetos debían cumplir las siguientes características: agudeza visual ≥ 0,8, córnea sin alteraciones que pudieran modificar la medición de la PIO evidenciada mediante biomicroscopía, y segmento posterior sin signos de neuropatía óptica glaucomatosa o patología retiniana. Los sujetos HTO debían tener, además, campo visual normal y fiable. Se consideró como campo visual normal aquel que presentaba todos los índices dentro del 95% de los límites de normalidad y test del hemicampo para glaucoma normal, y como campo fiable aquel que presentaba menos de un 30% de pérdidas de fijación y/o falsos positivos y/o falsos negativos. Se consideraron criterios de exclusión los astigmatismos >3 dioptrías, miopías <-5 dioptrías, hipermetropías >5 dioptrías, presencia de cicatrices o superficie alterada en córnea, y la cirugía ocular previa.

Se midió la PIO en un solo ojo de cada sujeto, que fue seleccionado de forma aleatoria (17 ojos derechos y 18 ojos izquierdos en los sujetos sanos, y 10 ojos derechos y 10 ojos izquierdos en los HTO). Todos los sujetos fueron informados de la naturaleza del estudio y dieron su consentimiento verbal al mismo.

Exploración oftalmológica
Se evaluó la agudeza visual, espontánea y con corrección, el estado del polo anterior mediante biomicroscopía y se examinó la morfología del nervio óptico y el polo posterior con biomicroscopía y lente de 78 dioptrías. Todos los sujetos HTO realizaron al menos un campo visual con el perímetro Humphrey HFA II (Humphrey Instruments, San Leandro, CA), programa 24-2 con estrategia umbral completo o SITA. El campo visual fue repetido si no era normal y/o fiable (ver antes).

La PIO se midió 5 veces consecutivas con cada uno de los métodos siguientes:

— Método 1: Medida con tonómetro Tono-Pen XL, previa instilación de colirio anestésico (tetracaína clorhidrato 1 mg/ml y oxibuprocaína clorhidrato 4 mg/ml) y realizada por un oftalmólogo.

— Método 2: Medida con tonómetro Tono-Pen XL, previa instilación de colirio anestésico y realizada por un médico general sin experiencia en tonometría.

— Método 3: Medida con tonómetro Perkins, previa instilación de colirio anestésico y fluoresceína (fluoresceína sódica 2,5 mg/ml y oxibuprocaína clorhidrato 4 mg/ml) y realizada por un oftalmólogo.

Ambos tonómetros fueron calibrados antes de realizar las medidas. El tonómetro Perkins se utilizó siempre en último lugar, siendo aleatorio el orden de los otros dos métodos. En las mediciones con Tono-Pen se desecharon todas las medidas con desviación estándar ≥ 5%. Las 15 medidas de cada sujeto se realizaron en un período máximo de una hora, y todas las medidas de todos los sujetos se llevaron a cabo entre las 11:00 h y las 14:00 h, con la persona en posición sentada. Para evitar la modificación que los contactos repetidos del tonómetro con la córnea, la presión palpebral, o la sujección de los párpados pudieran inducir en la PIO (8), se dejó un intervalo mínimo de 5 minutos entre la medición realizada por cada uno de los distintos métodos. También se alternó de forma aleatoria el orden de los métodos 1 y 2, para que no influyera en las medidas el orden seguido o la técnica del operador.

Análisis de datos
Se calculó la sensibilidad y especificidad del Tono-Pen para identificar PIO ≥ 21 mmHg. Se estableció la correlación cuantitativa entre los valores medios de PIO obtenidos por cada método y por cada facultativo mediante test de Pearson (ANOVA), y se compararon las medidas de PIO entre tonómetros y facultativos (ANOVA). Se evaluó la variabilidad de las medidas mediante el coeficiente de variación (cociente entre la desviación estándar y la media).

RESULTADOS
Los valores medios de PIO obtenidos en cada uno de los grupos y utilizando los tres distintos métodos de evaluación de la PIO se exponen en las tablas I y II. El Perkins midió una PIO más alta (media 23,27 D.S. 2,51 mmHg) que el Tono-Pen (oftalmólogo: 20,9 D.S. 4,60 mmHg; médico general: 20,26 D.S. 5,27 mmHg). Las diferencias entre las medidas de PIO obtenidas con cada tonómetro y por cada facultativo eran estadísticamente significativas sólo entre los dos tonómetros y en el grupo de HTO (p= 0,01). No hubo diferencia significativa entre las medidas obtenidas por ambos facultativos en ninguno de los grupos, ni entre tonómetros en el grupo de normales (tabla III). Al comparar las medidas obtenidas con los diferentes métodos y por cada facultativo, en la muestra en su conjunto y en cada uno de los grupos, se encontró en todos los casos una correlación estadísticamente significativa (p< 0,001) (tabla IV).

A pesar de no existir diferencias estadísticamente significativas en el grupo de normales, se observó una diferencia entre las medidas de ambos tonómetros mayor al 10% en el 40% de los casos (n=14). En el 54% de las personas (n =19) el valor de PIO obtenido con el Tono-Pen fue menor, en al menos 1 ó 2 mmHg, que el obtenido con el Perkins.

En el grupo de HTO los valores obtenidos por el oftalmólogo demostraron una diferencia entre tonómetros mayor al 10% en un 65% (n= 13) y el Tono-Pen ofreció medidas inferiores al Perkins en un 85% de los casos (n= 17). Los valores obtenidos por el médico general con el Tono-Pen entre los HTO demostraron una diferencia mayor al 10% respecto de las medidas obtenidas con el Perkins en un 70% de los casos (n= 14) y fueron más bajos con el Tono-Pen en el 90% de los casos (n= 18).

El Tono-Pen identificó PIO ≥ 21 mmHg, considerando como estándar el tonómetro Perkins, con una sensibilidad del 40% y una especificidad del 94-97%.

Todos los métodos presentaron una considerable variabilidad en sus medidas (tabla V). Considerando la muestra en su conjunto, se observó una mayor variabilidad en las medidas obtenidas con el Tono-Pen (coeficiente de variación: 9,6% para el oftalmólogo, 8,3% para el médico general) que con el Perkins (7,0%), aunque esta tendencia sólo fue estadísticamente significativa entre las dos medidas realizadas por el oftalmólogo (p< 0,01) (fig. 1).

DISCUSION
Aunque los tonómetros de aplanación Goldmann y Perkins son los más utilizados actualmente por los especialistas en oftalmología y considerados como método estándar para la medida de la PIO, existen otros métodos que constituyen una alternativa en la medicina primaria y especializada. En el presente estudio se comparan el tonómetro Perkins y el Tono-Pen XL, ambos manuales y portátiles. Dadas las características y la facilidad de uso del Tono-Pen, podría ser una buena alternativa al tonómetro Perkins, que requiere un proceso de aprendizaje considerable por parte del explorador.

El Tono-Pen XL ofrece, entre otras, cuatro características destacables: ligereza, manejabilidad, facilidad de uso, apretando tan sólo un botón, y facilidad de lectura del resultado, mediante pantalla digital que también indica la variabilidad entre las cuatro medidas utilizadas para calcular la media. Comparado con el Perkins, el Tono-Pen resulta más manejable y fácil de utilizar, sobre todo para usuarios no entrenados en la medición de la PIO. Es más fácil de preparar al no tener que desinfectar ninguna pieza del aparato, y su proceso de calibración es más sencillo. Además, el Tono-Pen XL permite eliminar dos fuentes de error en la evaluación de la PIO. En primer lugar, no precisa la instilación de fluoresceína, cuya mayor o menor concentración en la película lagrimal puede variar la medida de la PIO (9,10). En segundo lugar, necesita menor superficie de apoyo corneal y provoca un menor grado de espasmo palpebral. Por otra parte, garantiza condiciones asépticas para cada paciente de una forma sencilla, se cubre el extremo que se apoya en la córnea con una cubierta de látex desechable. Por ello, y aunque no es un hecho frecuente, es necesario recordar y advertir que se han descrito reacciones alérgicas al látex tras utilizar el Ton-Pen, que han provocado sintomatología local y sistémica en pacientes previamente sensibilizados (11).

A la hora de analizar los resultados de este estudio, debemos tener en cuenta que en todos los casos se comparan con los obtenidos con el tonómetro Perkins, considerado como estándar, hecho que introduce un cierto sesgo pues presupone la precisión del Perkins. Este hecho es común a todos los estudios en que se evalúa un nuevo instrumento y se compara con el instrumento utilizado hasta entonces.

Existen varios factores que influyen en la medida de la PIO, entre los que se encuentran el astigmatismo, el espesor corneal, la curvatura corneal y los múltiples procesos patológicos que pueden afectar a la córnea. En primer lugar, los astigmatismos severos modifican la medida de la PIO y pueden hacer necesaria una queratometría o una técnica de corrección (5). Para eliminar esta fuente de error, se excluyeron del estudio los astigmatismos mayores de 3 dioptrías. En segundo lugar, aunque en ojos sanos la influencia del espesor central de la córnea en la tonometría de aplanación no parece tener una gran significación clínica (12), hoy se sabe que la medida de la PIO aumenta con es espesor corneal y viceversa. Este hecho tiene relevancia en, al menos, parte de los HTO y los ojos intervenidos por su defecto refractivo mediante adelgazamiento del espesor corneal (13). Otros trabajos que han evaluado el Tono-Pen en relación al espesor corneal han observado que, al igual que con otros tonómetros de aplanación (Goldmann), también existe una correlación positiva entre sus lecturas de PIO y el espesor corneal (14), y que no existe diferencia significativa entre las medidas obtenidas por ambos tonómetros en relación a dicho espesor, ni entre las medidas obtenidas por el Tono-Pen en el centro o en la periferia de la córnea (15). En el presente estudio no se analiza el espesor corneal y probablemente ejerce la influencia ya descrita en otros estudios, pero probablemente no implica ningún sesgo en los resultados puesto que los ojos evaluados con cada método son los mismos.

La realización de medidas repetidas de la PIO es una recomendación especificada en las instrucciones de cualquier tonómetro y un medio para comprobar la variabilidad de las medidas. Se ha descrito que la presión continuada o repetida sobre la córnea puede producir un descenso transitorio de la PIO hasta que el humor acuoso producido restituya la PIO original. En el presente estudio se ha observado una considerable variabilidad en las medidas obtenidas por cualquier método y una leve tendencia a la disminución de la PIO entre la primera medida y la última obtenidas con cada método. La media del descenso es de 0,96 D.E. 2,00 mmHg, 1,83 D.E. 2,69 mmHg y 0,70 D.E. 2,20 mmHg para los métodos 1, 2 y 3 respectivamente. Por lo tanto, sí parece confirmarse que muchas medidas repetidas de la PIO mediante aplanación corneal inducen un descenso leve de la PIO con ambos tonómetros.

Finalmente, en el presente estudio se excluyeron los ojos con córneas alteradas u otro tipo de enfermedades oculares crónicas. Estudios previos indican que el Tono-Pen puede resultar útil en córneas alteradas, ya que consigue determinar la PIO en algunos casos en que otros tonómetros no pueden obtener una medida (16,17). Aunque la PIO varía entre las zonas afectadas y no afectadas (16), su determinación puede considerarse relativamente precisa. Por último, estudios sobre medición de PIO en niños concluyen que el Tono-Pen puede obtener medidas en casos en que otros tonómetros de aplanación no lo consiguen, que sus medidas se correlacionan con las obtenidas con el Perkins (18) y que el Tono-Pen ofrece una aceptable reproducibilidad de las lecturas (19). Sin embargo, algunos autores consideran que los tonómetros de aplanación no deben utilizarse antes de los 10 años de edad y mantienen ciertas reservas sobre la precisión y utilidad del Tono-Pen en estos pacientes (20).

Los resultados obtenidos en nuestro estudio en el grupo de sujetos normales indican que las medidas de PIO obtenidas con el Tono-Pen no presentan diferencias significativas y sí una elevada correlación con las medidas realizadas con el tonómetro Perkins, aunque tienen una mayor variabilidad. Los valores medios de PIO son similares en los tres métodos empleados, y aunque existen ciertas diferencias de PIO entre tonómetros, en la mayoría de los casos no son elevadas. Sin embargo, en el grupo de HTO, y aunque existe correlación entre las medidas de los distintos métodos y entre facultativos, sí se encontró una diferencia estadísticamente significativa y clínicamente relevante entre las medidas obtenidas por cada tonómetro. Se observó una clara tendencia del Tono-Pen a infravalorar las PIO elevadas y una baja sensibilidad de este instrumento para identificar valores de PIO ≥ 21 mmHg medidos con el Perkins. Estudios previos que comparan el Tono-Pen y otros tonómetros con el Goldmann coinciden en la infravaloración de las medidas de PIO de más de 16 mmHg (21-23) y en la sobrevaloración de PIO bajas (22,24). Hessener (22) observó que la relación entre las medidas de la PIO con el Tonopen y el Perkins se ajustaba mejor a una ecuación polinómica de segundo grado que a una recta. En el presente estudio se ha confirmado la relación significativa entre ambas con un modelo lineal y con una ecuación polinómica de segundo grado sin que se haya encontrado una diferencia importante en el grado de ajuste a ninguno de los dos modelos. Es posible que el tamaño muestral influya en estos resultados pues se calculó para encontrar posibles diferencias entre medidas de PIO y puede no ser suficiente para evaluar diferencias significativas en el grado de ajuste a distintas funciones.

Resulta curioso observar que en siglo XXI y rodeados de un constante desarrollo tecnológico se siga midiendo la presión con instrumentos que ya se utilizaban hace muchas décadas y que apenas han sufrido modificación alguna. Ahora que es posible medir la papila o la capa de fibras nerviosas con precisión de décimas de micras se acepta la utilización de tonómetros con considerable variabilidad en las medidas (25,26). Los coeficientes de variación obtenidos con cualquiera de los dos tonómetros evaluados (7%-9,6%) son superiores a los de los mejores parámetros de los métodos de imagen (la oftalmología láser o la polarimetría), con coeficientes de variación entre 2% y 4%, siendo la variabilidad de las medidas mayor con el Tono-Pen que con el Perkins. Cuanto mayor es la variabilidad de un instrumento menor es su capacidad para detectar cambios, por lo que es una cualidad no deseable en cualquier medio de exploración. Es cierto que parte de esta variabilidad podría ser debida a la naturaleza particularmente variable del parámetro medido, la PIO. Sin embargo, en el presente estudio en el que se han reducido o anulado los factores más importantes que inducen variación de la PIO, se puede afirmar que la mayor parte de la variabilidad es debida al propio instrumento. Los resultados indican que sería conveniente disponer de tonómetros más precisos y reproducibles y, yendo un paso más lejos, lo ideal sería que corrigieran sus medidas para factores tan importantes como el espesor o la rigidez corneal.

En resumen, los resultados obtenidos en este estudio demuestran tres hechos. Primero, un facultativo sin entrenamiento previo puede obtener con el Tono-Pen medidas de PIO muy similares a las conseguidas por un oftalmólogo. Segundo, existe una tendencia del Tono-Pen a infravalorar las PIO elevadas. Y tercero, las medidas de PIO obtenidas con el Tono-Pen tienen elevada correlación con las medidas realizadas con el tonómetro Perkins, aunque presentan una mayor variabilidad. Por tanto, si bien el Tono-Pen se presenta como una alternativa a otros tonómetros para facultativos con o sin entrenamiento previo en la medida de PIO, debe tenerse en cuenta su tendencia a infravalorar las PIO elevadas, que podría limitar su utilización en campañas de detección de hipertensos oculares, y quizá aconsejaría modificaciones en el instrumento o correcciones de las medidas obtenidas para su empleo clínico en el seguimiento de pacientes con glaucoma y/o hipertensión ocular.

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ESTIMACIÓN DE LA EFICACIA DE LA ESCLERECTOMÍA PROFUNDA NO PERFORANTE EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL GLAUCOMA AL AÑO DE LA CIRUGÍA
ESTIMATION OF THE EFFICACY OF DEEP SCLERECTOMY IN GLAUCOMA SURGERY. ONE-YEAR FOLLOW-UP
RAMOS LÓPEZ FJ1, FRANCÉS MUÑOZ E1, LÓPEZ-SÁNCHEZ EV1, ILLUECA GIL A1,

VILA MASCARELL E2

Recibido:3/12/01. Aceptado: 25/3/03.

Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.

1 Licenciado en Medicina.

2 Doctor en Medicina.

Comunicación presentada parcialmente en el LXXVII Congreso de la S.E.O. (Barcelona 2001).
Correspondencia:

Juan Francisco Ramos López

Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario La Fe

Avda. de Campanar, 21

46009 Valencia

España

RESUMEN
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