Para cada analito y espécimen, existe un conjunto de fuentes de variabilidad o incertidumbre






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fecha de publicación26.10.2015
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Química Clínica FaCENA –UNNE Prof Adj Bco Alberto Daniel Reyes Versión 2013


FUENTES DE INCERTIDUMBRE EN LOS RESULTADOS



OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Se pretende que el alumno, luego de estudiar el tema y realizar los ejercicios de aplicación y las consultas necesarias, sea capaz de:


  • Reconocer las fuentes de variabilidad biológica, preanalítica y analítica.

  • Explicar el procedimiento para minimizar las fuentes de variabilidad biológica, preanalítica y analítica

  • Reconocer la responsabilidad del Bioquímico que firma un informe

  • Resolver ejercicios de aplicación similares a los presentados



Para cada analito y espécimen, existe un conjunto de fuentes de variabilidad o incertidumbre. Por ej., si medimos el nivel de glucemia en plasma obtenido de un individuo, el valor hallado estará afectado por:


  1. Fuentes de variabilidad biológica intraindividuo:

Información brindada previamente por el personal del laboratorio, horas de ayuno previo, ritmo circadiano, nivel de ejercicios previos, edad, estado nutricional, embarazo, lactancia, cambios en la dieta del paciente, en su peso corporal, en su estado nutricional, etc



  1. Fuentes de variabilidad preanalítica:

Tipo de muestra (arterial, venosa, capilar, plasma, suero), tiempo transcurrido entre la obtención de la sangre y la separación del plasma (y temperatura) , técnica de punción utilizada (éstasis, postura), conservación de la muestra (inhibidores de la glucólisis, frío), identificación de la muestra, interferencia farmacológica ( ingesta previa de alcohol, corticoides u otras drogas que afecten el metabolismo del analito que se dosa),etc.


  1. Fuentes de variabilidad analítica:

Método analítico utilizado, material utilizado, instrumental de medición usado (pipetas, baños termostáticos, fotómetros), procedimiento aplicado ( tiempos de incubación, temperaturas, longitud de onda, lectura mono o bicromática, uso de factor o calibrador, tipo de calibrador, uso y tipo de suero control, etc), interferencias analíticas endógenas ( hemólisis, ictericia, lipemia), interferencias exógenas, error de cálculo del resultado, etc.


  1. Fuentes de variabilidad por el tratamiento

La medicación que está recibiendo el paciente puede modificar el metabolismo de la glucosa y/o interferir en la medición. Si el paciente está con aporte enteral o parenteral de glucosa, calcio, Na, K, Cl, HCO3, etc, no tiene validez dosarlo en sangre hasta al menos 2 hs después de finalizado el aporte.


  1. Fuentes de variabilidad por la enfermedad

Disminución en la capacidad de depurar el metabolito que dosamos ( por Ej, por insuficiencia renal se elimina menos urea y se eleva en sangre), en la capacidad de síntesis hepática del metabolito que dosamos (por ej. Por insufic hepática se sintetiza menos glucosa y ocurre hipoglucemia), por daño celular y liberación al plasma (por ej en hepatopatías con daño hepatocelular se liberan enzimas hepatocelulares GPT y GOT, y aumentan en plasma).
Si hallamos una glucemia elevada, x ej:118 mg%, para un Inter de Referencia de 70 a 110 mg%, tenemos que estar seguros que se respetó el ayuno previo, que los tubos de reacción no tenían restos de lavandina ( acusa error positivo en el método GOD-POD), que no se dispensó muestra en exceso, que no hay error en los cálculos, etc, Recién una vez confirmado la ausencia de estos errores podemos suponer que esta hiperglucemia es por una causa patológica y/ o por efectos del tratamiento del paciente.


Nunca podemos suprimir la influencia de todos los factores biológicos, preanaliticos y analiticos, pero podemos minimizarlos y estimar su influencia sobre el valor hallado. Recién entonces, es válido comparar el valor hallado con el intervalo de referencia, y asumir como probable que el valor hallado alterado, se debe a una causa patológica, y/o por efectos del tratamiento aplicado.



Cuando el resultado está dentro del Inter. de Ref, asumimos como que el paciente no presenta causas patológicas que lo modifiquen, lo cual es lo más probable, pero también puede ocurrir que el individuo tenga una causa patológica que cause su elevación, más una causa preanalítica y/o biológica que cause su descenso, y se compensen !!


Por todo lo dicho, nuestra principal responsabilidad como Bioquímicos de un laboratorio de Bioquímica Clínica, es garantizar que el nivel de variabilidades biológica+ preanalítica + analítica, sean tan bajos que no influyan sobre el resultado en forma significativa. Es decir que el resultado sólo se modifique por efectos del tratamiento o de la enfermedad.


Pero….. también puede ocurrir que el paciente posea dos causas patológicas, una que eleva y otra que disminuye el nivel plasmático del analito que dosamos ( Ej glucemia normal en un paciente con insufic. hepática y diabetes mellitus) y obtenemos un resultado dentro del Int de Ref. En conclusión:


La interpretación del valor hallado requiere una Validación Fisiopatológica o clinica: cuidadosa correlación del nivel de coherencia entre todos los antecedentes clínicos y de laboratorio, con todos los datos actuales (clínicos y de lab), para poder incorporar el resultado al Informe bioquímico.

¿ y si no encontramos coherencia en esta validación ?

Debemos revisar todos los factores de variabilidad preanalítica, biológica y analítica para ese caso. Es el Bioquímico que va a firmar el informe quien debe realizar esta validación, es quien garantiza con su firma, que las fuentes de incertidumbre por variabilidad no asociada al tratamiento ni a la patología, han sido valorados y están en niveles aceptables


Si logramos minimizar las fuentes de variabilidad preanalítica, biológica y analítica, es más probable que el resultado hallado refleje ausencia de afección funcional u orgánica, o afectos de la enfermedad sobre alguna función u órgano, y/o efectos del tratamiento aplicado.



Variabilidad preanalítica
El esquema muestra las fuentes de incertidumbre que afectan el valor observado


Variabilidad biológica

Variabilidad analítica




Valor

observado


Afección orgánica o enfermedad

Tratamiento

aplicado


Imposible asumir que un resultado alterado es por enfermedad si no controlamos las fuentes de variabilidad biologica, preanalítica y analítica y no consideramos los efectos del tratamiento


Imposible emitir informe bioquímico confiable si no realizamos una cuidadosa Validación Fisiopatológica.

Hoy los laboratorios con gran volumen de muestras están automatizados en sus tareas analíticas, lo que reduce el tiempo dedicado a las mismas y permite tomarse el tiempo necesario para una adecuada validación fisiopatológica.

Cuando el Bioquímico firma un informe, le está garantizando al médico solicitante que ha sido capaz de:

  1. RECONOCER sus fuentes de variabilidad biológica, preanalítica y analítica para los análisis que realiza, los procedimientos que aplica y los pacientes que atiende.

  2. CUANTIFICAR el grado de variabilidad biológica, preanalítica y analítica.

  3. CONTROLAR que estas variabilidades se mantengan en niveles mínimos, de manera que los aumentos o disminuciones observados puedan ser atribuidos solamente al tratamiento ó a los efectos de la enfermedad.


EJERCICIOS DE APLICACIÓN

persona_pensando : burbujas de pensamiento con el hombre de blanco foto de archivo

Ejercicio Nº 1:

Ud. se hace cargo del Area Química Clínica, de un laboratorio que recibe diariamente 25 pacientes ambulatorios y 10 internados

  1. Qué medidas puede instrumentar para minimizar la variabilidad biológica, de los pacientes ambulatorios?

  2. Qué medidas puede instrumentar para minimizar la variabilidad preanalítica ?

  3. Qué medidas puede instrumentar para minimizar la variabilidad analítica ?


Ejercicio Nº 2:

El Sr Jorge Godoy, de 45 años, viene a pedir turno para realizarse Hemograma, uremia y orina completa. El pedido indica “Hipertensión arterial en tratamiento”. El paciente refiere que todos los días ingiere carnes al mediodía y a la noche, que bebe muy poco líquido y que orina pocas veces. Al preguntarle si está medicado, contesta que hace 3 años toma diuréticos según indicación médica.

a- Analice las fuentes de variabilidad no asociadas a una enfermedad sobre el nivel de uremia que se observan en este paciente, e indique como afectarán el resultado.

b- En este paciente, seleccione conducta a seguir al recibir el pedido de uremia:

….Le indica que 2 días previos a concurrir al lab., suspenda la ingesta de carnes

….Le indica que 2 días previos a concurrir al lab, suspenda la ingesta de carnes y aumente ingesta de líquidos

…..Le indica que no modifique nada de su conducta y concurra con 8 hs de ayuno

….Le indica que 2 días previos a concurrir al lab , suspenda el diurético.
Ejercicio Nº 3:

Se recibe de la Sala de internados un pedido de uremia de un paciente con diagnóstico de glomerulonefritis, oligúrico, desde hace 4 hs recibe solución fisiológica por venoclisis, prevista finalizar en media hora.

a- Analice las fuentes de variabilidad sobre el nivel de uremia en este paciente, e indique cómo afectarán al resultado.

b- Indique la conducta a seguir en el momento que llega el pedido de dosar uremia.


La propuesta de aprendizaje es que cada alumno estudie el tema, intente resolver los ejercicios en forma individual y luego lo analice con alguno de sus pares.

El docente a cargo del tema responderá las dudas que planteen los alumnos.



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