Selección de medicamentos. Métodos y criterios. Comité de Farmacia y Terapéutica






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LOCALES Y EQUIPAMIENTO.
Las operaciones farmacéuticas de elaboración de formulas magistrales y preparados oficinales, acondicionamiento, etiquetado y control de la materia prima y producto acabado deben efectuarse en una zona diferenciada dentro de la oficina de farmacia o servicio farmacéutico.

Las características exigidas a los locales para elaboración de preparados deben adaptarse a la forma galénica, al tipo de preparación, ya sea individualizada o por lotes, y al numero de unidades elaboradas. Estas exigencias se concretan de la siguiente manera:
1. Se utilizara exclusivamente para la elaboración de formulas magistrales y preparados oficinales, acondicionamiento, etiquetado y control de producto acabado y materia prima.
2. Dispondrá de zonas adecuadas y diferenciadas para pesada, elaboración y acondicionamiento.
3. El área deberá ser suficientemente amplia para evitar riesgos de confusión y contaminación en las diferentes operaciones.
4. Las superficies del laboratorio deberán ser lisas y fáciles de limpiar y descontaminar. El mantenimiento de éste deberá estar descrito en protocolos escritos.
5. Deberá estar equipado con las siguientes características:

  • Superficie de trabajo lisa e impermeable, fácil de limpiar y desinfectar, resistente a colorantes y sustancias corrosivas.

  • Una pila con agua potable, caliente y fría, de material liso y resistente, provista de un sifón antirretorno.

  • Una zona diferenciada para dejar los recipientes y utensilios sucios.

  • Un soporte horizontal adecuado para las balanzas.

  • Una mesa para la lectura y redacción de documentos que tenga a la mano toda la bibliografía y documentación adecuada.

  • Armarios, cajones y estanterías con capacidad suficiente para colocar el utillaje limpio, las materias primas, el material de acondicionamiento, etc., al abrigo del polvo y, si fuera necesario de la luz.

  • Un frigorífico dotado de un termómetro de temperatura máxima y mínima.

  • Zonas adecuadas (armaros, estanterías, etc.) donde puedan mantenerse separados los distintos productos que se encuentran en cuarentena.

  • Las necesidades tecnológicas determinaran el nivel de exigencia a que debe responder el local, siendo necesario evaluar dicho laboratorio para las preparaciones previstas.



8.- SEGURIDAD EN LA GESTIÓN DE MEDICAMENTOS PELIGROSOS
ANTECEDENTES

Los errores de medicación y sus consecuencias negativas, los acontecimientos adversos por medicamentos prevenibles, constituyen en la actualidad un grave problema de salud pública, con importantes repercusiones no sólo desde un punto de vista humano, asistencial y económico, sino también porque generan la desconfianza de los pacientes en el sistema y dañan a los profesionales e instituciones sanitarias.

Las consecuencias clínicas de los errores de medicación en el ámbito hospitalario son, si cabe, más importantes que en el medio ambulatorio, debido a la complejidad y a la agresividad de los procedimientos terapéuticos en los hospitales. Este hecho ha sido constatado en el estudio ENEAS, cuyos hallazgos indican que un 37,4% de los acontecimientos adversos detectados en pacientes ingresados están causados por medicamentos1.

Se denominan “medicamentos de alto riesgo” aquellos que tienen un “riesgo” muy elevado de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización2. Esta definición no indica que los errores asociados a estos medicamentos sean más frecuentes, sino que en caso de producirse un error, las consecuencias para los pacientes suelen ser más graves. Por todo ello, los medicamentos de alto riesgo han de ser objetivo prioritario en todos los programas de seguridad clínica que se establezcan en los hospitales.

El Institute for Safe Medication Practices (ISMP) llevó a cabo en los años 1995 y 1996 un estudio en 161 hospitales de EEUU para conocer los fármacos que eran más proclives a causar acontecimientos adversos a los pacientes y llegó a la conclusión de que estos medicamentos eran un número limitado, por lo que era posible y muy conveniente centrar en ellos las intervenciones de mejora3. A partir de este estudio y de los casos notificados al sistema voluntario de notificación de errores de medicación MERP, el ISMP estableció una lista de los medicamentos considerados de alto riesgo en los hospitales que constituye la lista de referencia utilizada mundialmente. Esta lista se ha actualizado, conforme se han comercializado nuevos

medicamentos y se ha generado nueva información sobre errores de medicación graves.
PRINCIPIOS GENERALES PARA LA PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN CON MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Cuando se aborda en un hospital el desarrollo de un programa de prácticas de reducción de errores de medicación con los medicamentos de alto riesgo es necesario reconocer, en primer lugar, la extraordinaria complejidad que tiene el sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales. En este contexto, hay que asumir que ninguna práctica por sí sola va a permitir garantizar la seguridad de la utilización de los medicamentos de alto riesgo, sino que es preciso introducir diversas prácticas en todas y cada una de las etapas que configuran el sistema de utilización de los medicamentos. Por ello se aconseja que se implanten prácticas específicas dirigidas a evitar errores en el envasado, etiquetado, almacenamiento, prescripción, dispensación, preparación y administración de los mismos. En segundo lugar, hay que reconocer también la multidisciplinaridad de este sistema, por lo que se debe tratar de que en el desarrollo e implantación de este programa se impliquen todos los actores que intervienen en el mismo, incluyendo los pacientes.

Las prácticas específicas que se establezcan deben tener como objetivo que los errores no causen efectos adversos a los pacientes y deben estar basadas en los siguientes principios básicos de seguridad
�� Reducir la posibilidad de que los errores ocurran
El principal medio para prevenir los errores de medicación es limitar la posibilidad de que ocurran. Algunas prácticas para conseguirlo serían: a) estandarizar los medicamentos de alto riesgo disponibles en los hospitales, limitando el número de presentaciones de los mismos con diferentes dosis, concentraciones y/o volumen; o b) retirar o limitar las existencias de los medicamentos de alto riesgo de los botiquines de las unidades asistenciales; por ejemplo, evitar el almacenamiento de soluciones concentradas de cloruro potásico en los depósitos de las unidades.
�� Hacer visibles los errores
Teniendo en cuenta que no es posible prevenir todos los errores, el segundo principio se basa en hacer visibles los errores cuando ocurran, para actuar antes de que alcancen al paciente. A tal fin, es necesario implantar controles en los procedimientos de trabajo que permitan detectar e interceptar los errores.

MEDICAMENTOS PELIGROSOS
CLORURO DE POTASIO (KCl)
Problema Potencial: Si el potasio fuera inyectado demasiado rápido (eg. a una velocidad en infusión que exceda los 10 mEq por hora) o en una dosis elevada, pudiera causar paro cardiaco, por lo que el cloruro de potasio nunca deberá ser administrado en bolo y por lo tanto el inicio de una infusión de KCl no debería ser tomado como una emergencia. Esta es la razón por la que se recomienda que el cloruro de potasio no se almacene fuera de la farmacia.
Meta: Establecer un método de administración que asegure que por ninguna razón una infusión intravenosa de KCl nunca se administre a una velocidad que exceda los 10 mEq de cloruro de potasio por hora.

Acciones de mejora:
• Retire todos los viales de KCl de los stocks de piso (incluyendo de los dispensadores automáticos. Centralice la preparación en la Central de Mezclas. Utilice los premezclados de la industria farmacéutica. Enfoquece en la inversión requerida por la Central de Mezclas en la preparación y distribución de estas preparaciones.

• En el caso de ser indispensable que el KCl permanezca en los stocks de piso, establezca los controles necesarios para garantizar su uso y la seguridad de los pacientes. Manéjese como un fármaco peligroso.

• Procure evitar las preparaciones extemporáneas. Adquiera las soluciones premezcladas de la industria en concentraciones de 20, 40 mEq por litro tanto en solución salina al 0.9 % y glucosada al 5 % de acuerdo a las preferencias del cuerpo médico.

• Estandarice la terminología utilizada en la prescripción. No utilice el término bolo para la administración de las soluciones de cloruro de potasio.

• Utilice protocolos para la dispensación del KCl, incluyendo:

o Cuando el KCL por vía intravenosa se requiera (eg. En pacientes con un KCl sérico de 2.8, o con pacientes que estén recibiendo diuréticos o con alguna otras terapias medicamentosas que eliminen potasio.

o Velocidad máxima de administración.

o Concentración máxima permitida.

o Guías que establezcan los casos en donde se requiera el monitoreo cardiaco continuo de ser necesario.

o La estipulación que la administración de las infusiones de KCl deban ser proporcionadas mediante dispositivos que permitan garantizar la seguridad de los pacientes como las bombas de infusión.

o Prohibición de la administración múltiple simultánea de las soluciones de KCl. (eg. Administración de KCl por otra vía además de la infusión vía NPT, las soluciones de Ringer contienen 4 mEq por litro).

o Permita que se sustituya automáticamente la administración oral del KCl por la intravenosa cuando sea conveniente.

o Utilice formas preimpresas para el control del manejo seguro del Potasio.
Obstáculos:

• La independencia para contar con el KCl en los stocks de piso para Enfermería.

• El manejo no protocolizado para el manejo de KCl por los Médicos.

• Acceso al producto cuando la Farmacia se encuentre cerrada (Sta Fe)

• Cuando la farmacia no pueda ser autosuficiente para responder a las necesidades de los pacientes.

• El requerimiento de la UCI para la administración del KCl de manera inmediata.

• Percepción de la necesidad en la administración intravenosa del KCl en lugar de la vía oral.
Metrix:
• Determine el porcentaje de profesionales que se adhieren a las guías de manejo del KCl.

• Determine el volumen de uso del KCl intravenoso y oral, así como el número de pacientes que reciben KCl intravenoso y que podrían utilizarlo por vía oral.

• Monitoree las reacciones adversas tales como flebitis y extravasación las cuales incrementen la duración en los días de estancia hospitalaria, la incidencia en la hiperkalemia (potasio sérico mayor a 5 posterior a su administración) la incidencia de hipokalemia, el uso de resinas intercambiadoras, así como la administración de la insulina intravenosa y de glucosa para el tratamiento de la hiperkalemia.

• Estas medidas en su conjunto se podrían obtener de la revisión de pacientes seleccionados con hipokalemia, de la verificación intermitente en pacientes que reciban KCl, o de la revisión del Laboratorio Clínico o de los perfiles terapéuticos utilizados por la farmacia.

• Investigue la incidencia del uso de bolos en la administración rápida por vía intravenosa del KCL.

INSULINA
Problema Potencial:

• La Insulina intravenosa es letal cuando se administra en cantidades excesivas generalmente por equivocación o confusión por otros medicamentos. La confusión más frecuente sucede con la heparina debido a que ambos fármacos se prescriben en unidades y suelen almacenarse juntos.

• Estos problemas suelen aumentarse cuando se programa una velocidad de infusión errónea en las bombas de infusión.

• Generalmente las sobredosis provienen de la utilización de la abreviatura de unidad “U” a la hora de prescribir la cual se confunde con un “0” provocando que se proporcione una sobredosis de diez veces más de la indicada.

• Es importante notar que otro error común se da con la similitud en los nombres, (eg., Humalog y Humulin), con los diferentes tipos de insulina ya sea esta de origen animal o humana o con la variedad de concentraciones (eg., U-500 y U-100).

• Cuando se administra la Insulina al paciente equivocado.

Meta: Separar la Insulina de la Heparina, reducir los errores potenciales asociados con la administración con bombas de infusión y eliminar los errores que involucran la administración a pacientes equivocados y la administración de formas farmacéuticas equivocadas.
Acciones de mejora:
• Utilice el término “unidades” en lugar de la abreviatura “U”

• Almacene la heparina y la insulina en lugares separados, particularmente en la áreas en donde ellas se utilizan para preparar las soluciones intravenosas. (eg., en la Central de Mezclas, en las unidades de Enfermería.

• Se requiere de una doble verificación independiente del personal a cargo del paciente de todas las programaciones de las bombas de infusión o cambios en la velocidad que involucren la administración de la Insulina.

• Tome precaución cuando prescriba, interprete o administre la Insulina combinada.(eg., Humalog 70/30 insulina premezclada)

• Estandarice la preparación y la administración:

o Nunca utilice para preparar la insulina jeringas de tuberculina, ya que se pueden generar errores de la escala métrica por la escala apotecaria.

• Ayude al paciente diabético a reconocer más fácilmente la insulina colocando una huella táctil, ( eg., coloque una etiqueta de identificación y recúbrala con una cinta adhesiva transparente alrededor del frasco para diferenciarla de la insulina NPH), recuerde que los pacientes diabéticos suelen cometer estos errores debido a problemas en la visión, inclusive es importante de ser necesario utilicen su lengua en lugar de sus dedos para sentir la huella táctil.

• Recomiende a los pacientes que realicen una doble verificación de la insulina al adquirirla, ya que suele ser un error muy común por parte de la Farmacia en la dispensación de la insulina.

• Al prescribir insulina NPH e insulina rápida no utilice marcas de separación entre los números, ya suele haber una mala interpretación de la indicación. (eg., insulina NPH 10/12 insulina rápida, se puede confundir con 10 unidades de insulina NPH y 112 unidades de insulina rápida.

• Una vez abierta la insulina dispensada, no la coloque de nuevo en la caja; esto incrementa la posibilidad de error al poderla colocar en otra caja equivocada. (el vial de la insulina rápida colocada en la caja de la insulina NPH), por lo que la siguiente enfermera podría equivocarse en el producto.

• Repita las ordenes en voz alta (eg. Mencione “una-seis unidades” en lugar de “16 unidades”; podría sonar como 60.)

• Debe existir un informe de Enfermería que alerte de los pacientes diabéticos que están utilizando Insulina. Si el paciente no esta registrado, se deberá verificar su prescripción y uso.

• Use nombres genéricos para reducir la confusión entre las marcas comerciales.
Obstáculos:

• El seguimiento del procedimiento se considera una pérdida de tiempo.
Metrix:
• Se deberá monitorear los consumos de Dextrosa al 50 % o del Glucagon, los cuales reflejan episodios de hipoglucemia como resultado de una posible sobredosis de insulina.

• Se deberá monitorear e investigar a todos aquellos pacientes con niveles séricos de glucosa menores a 50 mg/dl reportados por el Laboratorio.

• Verifique la adherencia a los protocolos.

• Verifique los métodos de almacenamiento para este fármaco en las áreas de atención a los pacientes.

• Se deberá monitorear el uso de la abreviatura “U” para la insulina en las órdenes médicas.

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