Resumen La neumonía adquirida en la comunidad (nac) es, probablemente, una de las infecciones que afecta a pacientes ambulatorios para la cual se ha escrito la mayor diversidad de guías en todo el mundo.




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títuloResumen La neumonía adquirida en la comunidad (nac) es, probablemente, una de las infecciones que afecta a pacientes ambulatorios para la cual se ha escrito la mayor diversidad de guías en todo el mundo.
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Neumonía Adquirida en la Comunidad en Adultos: Guía para la Terapia Empírica Inicial Basada en Evidencia Local de un Grupo de Trabajo Sudamericano (ConsenSur)
Carlos Bantar*, Luis Bavestrello, Daniel Curcio, Abel Jasovich y Grupo ConsenSur
Grupo ConsenSur

Rubén Absi (Hospital de Clínicas, Buenos Aires, Argentina), Homero Bagnulo (Hospital Maciel, Montevideo, Uruguay), Carlos Bantar (Hospital San Martín, Paraná, Argentina), Luis Bavestrello (Hospital Gustavo Fricke, Viña del Mar, Chile), Daniel Curcio (Hospital Bocalandro, Buenos Aires, Argentina), Angela Famiglietti (Hospital de Clínicas, Buenos Aires, Argentina), Patricia García (Hospital Clínico de la Universidad Católica, Santiago, Chile), Abel Jasovich (Hospital Bocalandro, Buenos Aires, Argentina), Jaime Labarca (Hospital Sotero del Río, Santiago, Chile), Jorge Mera (Hospital Italiano, Mendoza, Argentina), Walter Pedreira (Hospital Maciel, Montevideo, Uruguay), Helio Sader (Universidade Federal de São Paulo, Brasil), Luis Thompson (Clínica Santa María Santiago, Chile), Sergio Wey (Universidade Federal de São Paulo, Brasil).

La versión original de esta traducción e impresión autorizadas fue publicada –en inglés- en Journal of Chemotherapy, Vol. 14, Supl 4, Diciembre 2002.

*Correspondencia:

Carlos Bantar

Colón 128

(3100) Paraná, Entre Ríos

Fax: (54343)4310783

e-mail: cbantar@arnet.com.ar

Resumen
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es, probablemente, una de las infecciones que afecta a pacientes ambulatorios para la cual se ha escrito la mayor diversidad de guías en todo el mundo. Gran parte de ellas coincide en que la terapia antimicrobiana debería seleccionarse sobre las bases de la gravedad de la enfermedad, la presencia de comorbilidades y la epidemiología. No obstante, se puede apreciar una dispersión considerable en la elección de las opciones de primera línea entre los diferentes países, aún en los casos considerados de bajo riesgo. Este hecho puede deberse a la diversidad de patógenos causales de NAC, a la multiplicidad de especialidades involucradas y a las diferencias en los sistemas de salud que afectan la disponibilidad o costos de los antibióticos. Aún así, algunos países o regiones adoptan otras guías, o diseñan las propias sin tener en cuenta los datos locales, probablemente debido a la escasa disponibilidad de dichos datos. Con el objeto de diseñar una guía práctica para el manejo inicial de la NAC, concebida sobre evidencias locales, se constituyó un grupo de trabajo integrado por infectólogos y microbiólogos del Cono Sur Americano con evidente interés y experiencia personal en esta patología. Este suplemento brinda las recomendaciones prácticas para el manejo inicial de la NAC por parte de los diferentes profesionales involucrados con esta patología en Sudámerica o en cualquier otra región donde las principales consideraciones de la NAC sean comparables.

INTRODUCCIÓN



La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) continúa siendo una de las infecciones más serias que afecta a pacientes ambulatorios con una significativa morbilidad y mortalidad (1, 2). En los Estados Unidos, es la sexta causa de muerte y se estima que el número aproximado de casos anuales es de 5,6 millones, requiriendo hospitalización al menos 1 millón de ellos (2, 3). Por otra parte, la NAC es, probablemente, una de las infecciones que afecta a pacientes ambulatorios para la cual se ha escrito la mayor diversidad de guías en todo el mundo (4, 10). Si bien la mayoría de ellas coinciden en que la terapia antimicrobiana debería seleccionarse sobre las bases de la gravedad de la enfermedad, la presencia de comorbilidades y la epidemiología, se puede apreciar una dispersión considerable en la elección de las opciones de primera línea entre los diferentes países, aún en los casos considerados de bajo riesgo. Este hecho puede deberse a la diversidad de patógenos causales de NAC, a la multiplicidad de especialidades involucradas y a las diferencias en los sistemas de salud que afectan la disponibilidad o costos de los antibióticos (11).

Aunque las diferentes guías pueden ser útiles para lograr el manejo apropiado de la NAC, cada una de ellas tiene sus propias ventajas y limitaciones. Aún así, algunos países o regiones adoptan otras guías, o diseñan las propias sin tener en cuenta los datos locales, probablemente debido a la escasa disponibilidad de dichos datos (4, 12, 13). Sin embargo, tanto la epidemiología de la NAC, como las características de los sistemas de Salud, pueden presentar diferencias entre distintas regiones, especialmente en países en vías de desarrollo. Por ejemplo, la terapia de elección recomendada por la mayoría de las guías de América del Norte y Europa está influenciada por la probabilidad de la presencia de Legionella spp, mientras que en Sudamérica los casos documentados de NAC atribuible a este microorganismo continúan siendo aislados (14, 15, 16). Consecuentemente, la presente actualización brinda las recomendaciones prácticas para el manejo inicial de la NAC, con el objeto de proveer una herramienta útil para los diferentes profesionales involucrados con esta patología en Sudamérica, o en cualquier otro país donde las principales consideraciones de la NAC sean comparables a las de nuestra región. Indudablemente, las diversas guías existentes ayudaron a organizar y estratificar nuestra propuesta. En el presente documento, se evitará la discusión exhaustiva de los numerosos aspectos de la NAC, tales como epidemiología, factores de riesgo, comorbilidad, pronóstico o sitio de atención, puesto que se discutieron extensamente en dichas guías. Por otra parte, se excluirán las consideraciones de la NAC en pacientes inmunocomprometidos, como así también las recomendaciones sobre tuberculosis o infecciones respiratorias de etiología fúngica. Si bien estas situaciones podrían merecer atención para el diagnóstico diferencial en ciertos casos, los lectores podrán consultar información específica en la literatura cuando se sospechen tales casos.
MÉTODOS

Con el objeto de diseñar una guía práctica para el manejo inicial de la NAC, concebida sobre evidencias locales, se constituyó un grupo de trabajo integrado por infectólogos y microbiólogos del Cono Sur Americano con evidente interés y experiencia personal en esta patología. Se siguió el procedimiento estándar recomendado por Kish (17). Brevemente, los miembros se dividieron inicialmente en 2 grupos: I. Epidemiología, diagnóstico y resistencia bacteriana y II. Abordaje clínico y tratamiento. Cada grupo tuvo un coordinador (CB y AJ), que trabajaron en conjunto con un director general (LB). A todos los miembros se les pidió que revisen la evidencia publicada de origen local e internacional, como así también los resúmenes comunicados en los congresos internacionales más relevantes, incluyendo aquellos llevados a cabo en Latinoamérica. Cuando fue posible se realizó una valoración sistemática de la evidencia para establecer la “fuerza” de la recomendación utilizando el criterio sugerido por Gross y col. (18): grado I, al menos un estudio controlado, adecuadamente aleatorizado; grado II, al menos un estudio bien diseñado con resultados contundentes (incluye cohorte y caso-control); grado III, opiniones de expertos, estudios descriptivos, serie de casos. En la presente guía, el grado de la evidencia aparecerá en números romanos, entre paréntesis, inmediatamente después de la recomendación.

El comité se reunió por 2 días en Julio 2001 (Chile), Noviembre 2001 (Argentina) y Marzo 2002 (Chile). En todas las oportunidades cada grupo trabajó separadamente el primer día y durante el segundo día ambos grupos trabajaron en conjunto para consensuar las conclusiones en conjunto. Después de cada reunión, un secretario científico (DC) desarrolló un documento preliminar, que fue reciclado entre los miembros del ConsenSur. Este proceso se repitió varias veces hasta que todos los participantes aprobaron la versión final. Cabe destacar que las recomendaciones definitivas emanaron por consenso uniforme.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Comentario general
Las infecciones respiratorias son, probablemente, una de las situaciones que llevan más frecuentemente al abuso de antibióticos. En países desarrollados, tanto el error diagnóstico como la administración de antibióticos en infecciones respiratorias no bacterianas, se describieron como causas importantes de uso inapropiado de antimicrobianos (19, 20). Del mismo modo se describió el uso inadecuado de antibióticos asociado a infecciones del tracto respiratorio en países en vías de desarrollo (21). Por este motivo, el reconocimiento certero de la NAC, una infección que siempre requiere terapia antimicrobiana, entre otras infecciones respiratorias (e.j., aquellas asociadas a etiología viral) debería constituir el primer objetivo.
Recomendación
Se debería solicitar radiografía de tórax (RxT) para todo paciente, con o sin fiebre o dolor pleurítico, que presente tos productiva, acortamiento de la respiración y rales en el examen auscultatorio (II). En caso de evidenciarse la presencia de infiltrados nuevos en la RxT, debería pensarse que el paciente padece una NAC (II).
Fundamento
La presencia de fiebre, aparición de tos productiva de esputo y dolor pleurítico son hallazgos frecuentes en los pacientes con anormalidades focales del pulmón (15, 22, 23). Por otra parte, estos hallazgos pueden ser de utilidad para asegurar precozmente la respuesta a la terapia inicial en los enfermos con NAC de riesgo bajo, tal como se observó en un ensayo clínico multicéntrico de Argentina (15). En este estudio, la fiebre, la tos y el dolor pleurítico estuvieron presentes en el momento del ingreso en el 89%, 58% y 73% de 84 enfermos con NAC, respectivamente. Entre los pacientes que mostraron éxito clínico, el 96% estuvo afebril dentro de los primeros 3 días de tratamiento y la mayoría de ellos resolvió la tos productiva entre el 7mo y 10mo día post-tratamiento. Por el contrario, 2/3 de los pacientes que refirieron dolor pleurítico al ingreso continuaron relatando este síntoma entre el 3er. y 5to día de comenzado el tratamiento. Estos hallazgos son similares a los descriptos por Metlay y col. (23).

El diagnóstico diferencial de los síntomas del tracto aéreo inferior es extenso e incluye causas infecciosas y no infecciosas. La mayoría de las infecciosas son de etiología viral y no requieren tratamiento antimicrobiano. Sin embargo, como se puntualiza más arriba, en “Comentario General”, estas situaciones constituyen una fuente importante de abuso de antibióticos (24, 25). El examen físico para detectar rales no posee ni la sensibilidad, ni la especificidad suficiente para asegurar el diagnóstico de NAC (26). Por eso, aún en el marco de escasos recursos, la realización de la RxT debería considerarse como prioritaria en pacientes en quienes se sospecha NAC. Adicionalmente, la RxT puede ser de utilidad para el diagnóstico diferencial con otras patologías y para la detección de ciertas condiciones subyacentes, como así también para identificar parámetros que sugieren un curso más complicado de la enfermedad (e.g., neumonía multilobar, derrame pleural).
Observación
Si bien no se realizaron estudios específicamente diseñados para examinar la confiabilidad de los signos físicos en pacientes con NAC, este tema debería considerarse, puesto que se describió un alto grado de variabilidad entre diferentes observadores y se vio que menos del 40% de los médicos puede ser capaz de diagnosticar neumonía basándose solamente en el examen físico (27). Aún así, algunos expertos son reticentes acerca de la utilidad de la RxT debido al escaso número de estudios que evaluaron su sensibilidad para la detección de infiltrados pulmonares en pacientes con NAC (28, 29). Hasta donde sabemos, sólo un estudio evaluó la capacidad de la RxT para detectar infiltrados en pacientes con NAC, mediante la comparación con tomografía computada de alta resolución. En ese trabajo, la RxT detectó anormalidades del pulmón en 18 de 47 enfermos (29). No obstante, el ConsenSur recomienda enfáticamente la realización de la RxT, debido a las razones expuestas en el fundamento y el comentario general.

PRUEBAS DE LABORATORIO GENERAL

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