Es un forma distintiva de desarrollo que merece especial consideración por sus caracterisitcas histopatologicas y su comportamiento clínico. Existe un acuerdo




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fecha de publicación08.01.2016
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Queratoquiste

Es un forma distintiva de desarrollo que merece especial consideración por sus caracterisitcas histopatologicas y su comportamiento clínico. Existe un acuerdo general en el cual el queratoquiste se desarrolla a partir de restos celulares de la lamina dental. Este quiste tiene un mecanismo de crecimiento y comportamiento biológico diferente al del quiste dentigero o al radicular. Muchos autores creen que el q. dentigero y el radicular continúan ampliandose como resultado de un incremento de la presión osmótica dentro del lumen del quiste. Este mecanismo no parece ser verdad para los queratoquistes, y su crecimiento puede ser relacionado a factores desconocidos inherentes del epitelio mismo o actividad enzimantica de la pared fibrosa. Varios investigadores sugieren que el queratoquiste debe ser reconocido como un quiste neoplasico beningo en lugar de un quiste. Sin embargo hay grandes variaciones en las frecuencias reportadas de queratoquistes comparadas con todos los otros tipos de quistes odontogenicos. Muchos estudios que incluyen una gran serie de quistes indican que el queratoquiste representa de un 3% a 11% de todos los quistes odontogenicos.

Caracteristicas clínicas y radiográficas

Los queratoquistes pueden ser encontrados en px en un rango de edad desde la infancia hasta vejez, pero cerca del 60% de todos los casos diagnosticados se encuentran entre 10 a 40 años de edad. Con un ligera predilección masculina. La mandibula esta involucrada en un 60% a 80% de los casos con una maracada tendencia el cuerpo posterior y la rama ascendente.

Queratoquistes pequeños son usualmente asintomáticos y descubiertos únicamente el transcurso de un examen radiográfico. Queratoquistes de mayor tamaño puede estar asociados a dolor, inflamación, y drenaje, y queratoquistes extremadamente largos puede no causar sintomatología (asintomaticos)

Queratoquiste tiende a crecer en una dirección anteroposterior dentro de la cavidad medular del hueso sin causar obvia expansión del hueso. Esta característica puede ser útil en diagnosticos diferenciales clínicos y radiográficos por que el quiste dentigero y el radicular de tamaño comparable están usualmente asociados a expasion del hueso. Multiples queratoquistes pueden presentarse, estos px deberían ser evaluados de otras manifestacione del carcinoma nervioso de células basales (síndrome de gorlin).

Los queratoquistes demuestran una area radioluscente bien definida con una suave y márgenes corticados frecuentes. Lesiones largas, particularmente en el cuerpo porsterior y rama ascendente de la mandibula pueden aparecer multiloculares. Un diente no eruptado puede estar involucrado de un 25% a 40% de los casos, en tales casos las características radiográficas sugieren el diagnostico de un del quiste dentigero. En estos casos el quiste presumiblemente ha surgido de restos de la lamina dental cercanos a un diente no eruptado y ha crecido para envolver al diente no eruptado. Reabsorcion radicular de dientes eruptados adyacentes al queratoquiste es menos común que lo notado con los quistes radicular y dentigero.

El diagnostico del queratoquiste esta basado en su características histopatologicas. Los hallazgos radiográficos, a pesar de ser altamente sugeridos, no son diagnoticos. Los hallazgos radiográficos en un queratoquiste pueden simular los del quiste dentigero, radicular, residual, lateral periodontal o el llamado quiste giobuiomaxilar (que ya no es considerdado como una entidad). Queratoquiste de la región anterior en la línea media del maxilar puede imitar un quiste del consucto nasopalatino. Por razones desconocidas, este subconjunto de queratoquiste ocurre usualmente en individuos mayores con un promedio de 70 años de edad. Raros ejemplos de queratoquistes periféricos dentro de tejido gingival blando han sido reportados.

Caracteristicas histopatologicas.

El queratoquiste presenta típicamente un pared delgada y frágil, que usalmente es difícil de enuclear del hueso en una pieza. El lumen quístico puede contener un liquido claro similar al trasudado del suero o puede estar relleno de un material como queso que al examen microscópico consiste en desechos queratinaceos. Microscopicamente la delgada pared fibrosa es esencialmente desprovista de algún inflitrado inflamatoriol. El revestimiento epitelial esta compuesto de una capa uniforme de epitelio escamoso estratificado, usulamente de 6 a 8 celulas de espesor. La interface del tejido epitelial y conectivo es usualmente plana. Desprendimiento de porciones del revestimiento de la pared fibrosa es observado comúnmente.la superficie luminal muestra un epitelio celular paraqueratinizado plano que exhibe un a apariencia corrugada. La capa del epitelio basal esta compuesta por una capa empalizada de células epiteliales columnares o cuboidales que generlamente son hipercromaticas. Pequeños quistes satelitales , cordones o islotes de epitelio odontogenico puede ser vistos dentro de la pared fibrosa. Esas estructuras pueden estar presentes en un 7% a 26% de los casos en varias series reportadas. En raras circunstacnias cartilago ha sifo observado en la pàred de un queratoquiste.

En la presencia de cambios inflamatorios las caracterisitcas típicas de queratoquiste pueden ser alteradas. La superficie luminal paraqueratinizada puede desaparecer y el epitelio puede proliferar para formar rete ridge con la perdida de la capa empalizada paraqueratinizada. Cuando estos cambios incluyen la mayoría del revestimiento del quiste, el diagnostico de queratoquiste no puede ser confirmado a menos que otras secciones muestren las características mencionada anteriormente.

Algunos investigadores reconocen una variente microscópica ortoqueratinizada e incluyen esta lesión como un subtipo de queratoquiste. Sin embargo esos quistes no demuestran una capa basal empalizada e hipercromatica la cual es caracterisitica del verdadero queratoquiste . en adicion el comportamiento clínico de esos quistes ortoqueratinizados difiere marcadamente del típico quiste paraqueratinizado descritos en esta sección. Los autores creen que es mas lógico discutir estos quistes ortoqueratinizados separadamente.

Tratamiento y pronostico

Aunque la presencia de un queratoquiste puede ser sospechada con bases clínicas o radiográficas, la confirmación histopatología es requerida para el diagnostico. Consecuentemente la mayoría de los queratoquistes son tratados de forma similar a los otros quistes odontogenicos, eso es, por enucleación quirúrgica y curetaje. la remoción completa del quiste en una pieza es difícil debido a su delgada y frágil naturaleza de la pared quística. En constraste con otros quistes odontogeniscos el queratoquiste usualmente tiende a recurrir después del tratamiento. Si esto se debe a fragmentos del quiste original que no fueron removidos al momento de la operación o a un nuevo quiste que se ha desarrollado de restos de la lámina dental en el área general del quiste original no puede ser determinado con certeza.

La frecuencia reportada de recurrencia en varios estudios varia del 5% al 62%, esta amplia variación puede estar relacionada con el número total de casos estudiados, la duración del periodo de seguimiento y la inclusión o exclusión de quistes ortoqueratinizados en el grupo de estudio. Muchos reportes que incluyen un gran número de casos indican que el grado de recurrencia es aproximadamente del 30%. La recurrencia del queratoquiste es encontrada con mayor frecuencia en la mandibula particularmente aquellos en el cuerpo posterior y rama ascendente. Recurrencias múltiples no son inusuales. A pesar de que muchos queratoquistes recurren dentro de 5 años de la cirugía original un número significante de recurrencias puede no manifestarse hasta 10 años después de la cirugía original. Es por eso que seguimiento clínico y radiológico de larga duración es necesario.

Muchos cirujanos recomiendan ostectomia periferica de la cavidad del hueso con una fresa de hueso para reducir la frecuencia de la recurrencia. Otros avocan a la cauterización química de la cavidad del hueso con solución de Carnoy después de la remoción del quiste. La inyección intraluminal de solución de carnoy también ha sido utilizada para liberar el quiste de la pared del hueso por lo tanto permitiendo una fácil remoción y una tasa más baja de recurrencia. Después de una quistectomia y una biopsia incisional algunos cirujanos han tratado queratoquistes de gran tamaño insertandoles un tubo de polietileno para drenaje permitiendo la descompresión y subsecuente reducción del tamaño de la cavidad quística. Tal tratamiento de descompresión produce el engrosamiento del revestimiento permitiendo así una fácil remoción y disminución aparente de la tasa de recurrencia-

Además de la tendencia de recurrencias; el pronóstico en general de todos los queratoquistes es bueno. Ocasionalmente un queratoquiste agresivo no puede ser controlado sin una resección local e injerto óseo. En instancias extremadamente raras queratoquistes han sido vistos extenderse hacia arriba introduciéndose en la base del cráneo. Algunos ejemplos de carcinomas surgen en un queratoquiste odontogenico han sido reportados. Pero la propensión de un queratoquiste para convertirse en una alteración maligna no es mayor y posiblemente menor que para otro tipos de quistes odonogenicos. Px con queratoquistes deberían ser evaluados de otras manifestaciones del síndrome de carcinoma de células basales.

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