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De la atención a la hiperatención

Actualmente no parece existir un claro acuerdo sobre qué es atención y qué no lo es. En lo que sí hay un consenso es en la existencia de una gran confusión terminológica que dificulta el estudio de los mecanismos cognitivos incluidos dentro de este constructo (Ríos, Periáñez, y Rodríguez, 2011).

La atención no es un proceso unitario sino el nombre dado a una serie limitada de procesos que pueden interactuar mutuamente, durante el desarrollo de tareas perceptivas, cognitivas y motoras (Parasuranam, 1998).

luriaLuria (1975) definió la atención como el proceso selectivo de la información necesaria, la consolidación de los programas de acción elegidos y el mantenimiento de un control permanente sobre ellos. Por lo tanto, la atención tiene que considerarse como un sistema complejo de subprocesos específicos, a través de los cuales dirigimos la orientación, el procesamiento de la información, la toma de decisiones y la conducta.

La dispersión teórica existente favorece la proliferación de micromodelos explicativos que dificultan una postura teórica integradora, hasta el punto de discutir cuestiones tan esenciales como la propia naturaleza de la atención (Roselló, Munar, Barceló, et al., 2001). Algunos de estos modelos son de carácter clínico y permiten diferenciar aspectos relevantes para la práctica clínica cotidiana. Así, el modelo de Sohlberg y Mateer (1987) establece 6 niveles jerárquicos de forma que cada nivel requiere el correcto funcionamiento del nivel anterior y la asunción de que cada componente es más complejo que el que lo precede. Atendiendo a este modelo, parecería que muchos niños/niñas diagnosticados de TDAH tienen problemas en los niveles de atención sostenida o atención selectiva.

Como ha sido señalado por varios autores (Barkley, 2007; Soutullo, 2007), el núcleo del problema de las personas con TDAH no radica únicamente en la función “atención” sino en un proceso mucho más complejo: función ejecutiva, que consiste en un conjunto de mecanismos que están implicados en la optimización de los procesos cognitivos para orientarlos hacia la resolución de situaciones complejas o nuevas.
Estas funciones ejecutivas incluyen un conjunto de procesos cognitivos, entre los que destacan la anticipación, elección de objetivos, planificación, selección de la conducta, autorregulación, automonitoritzación y uso de feedback (Tirapu, 2011).

Por lo tanto, considerando la complejidad del problema no parece demasiado apropiado seguir haciendo referencia a la carencia de atención sino que habría que ampliar el foco y considerar las funciones ejecutivas en toda su complejidad.
Por otro lado, y como analizaremos después, conocemos los fenómenos de hiperatención observados en niños y relacionados habitualmente con tareas de juego (videoconsolas).

La brecha digital

Hoy se habla cada vez más de la brecha digital consistente en la separación que existe entre las personas (comunidades, estados, países...) que utilizan las Tecnologías de Información y Comunicación (TIC’s) como una parte rutinaria de su vida diaria y aquellas que no tienen acceso a las mismas y que aunque las tengan no saben cómo utilizarlas.
En lo que se refiere a los nativos digitales, se sabe que a medida que el cerebro evoluciona y sitúa su punto de mira en las nuevas destrezas tecnológicas, se aleja de habilidades sociales fundamentales como las de leer la expresión facial durante la conversación o la de captar el contexto sentimental de un gesto sutil (Small y Vorgan, 2009).

libro el cerebro digitalLas redes neuronales del cerebro de los nativos digitales son muy diferentes de las del cerebro de los inmigrantes digitales. El cerebro de la generación joven está conectado de forma digital desde la infancia, muchas veces a expensas del cableado neuronal que controla la destreza de las personas para realizar una cosa después de otra.

La revolución de la alta tecnología provoca un estado de atención parcial continua que Linda Stone ha descrito como un estar permanentemente ocupados –siempre atentos a todo pero sin centrarnos nunca de verdad en algo concreto.

No obstante, algunos juegos de ordenador pueden mejorar la habilidad cognitiva y las destrezas en múltiples tareas (Kearney y Pivec, 2007). Pero hay un punto más destacable: todas las personas diagnosticadas de TDAH parecen tener algunas actividades en las cuales sus problemas crónicos de deterioro de las funciones consecutivas están ausentes. Estas actividades podrían ser jugar un deporte particular, navegar por Internet o jugar un juego de ordenador (por ejemplo, un juego de estrategia). Cuando se les pregunta cómo es que pueden prestar atención a unas determinadas actividades pero, en cambio, tienen dificultades crónicas para realizar las mismas funciones en la mayor parte de las restantes actividades de la vida cotidiana responden: “Si la tarea me interesa la puedo hacer”.

Algunos autores (Brown, 2010) consideran que esta variabilidad en función del contexto es un dato de que los deterioros encefálicos implicados en este trastorno no se refieren a las funciones cognitivas primarias sino a las redes centrales de gestión que las activan o desactivan. No obstante, otra perspectiva sobre esta cuestión consiste en analizar específicamente el papel que desarrolla la variable motivación en la modificación sintomática (atención y hipercinesia).

La observación clínica muestra que niños y adolescentes que tienen dificultades para mantenerse atentos y quietos en el aula son capaces de prestar atención y permanecer sentados durante una hora seguida cuando se los coloca ante una tarea que los motiva (Escalera et al., 2012).
Tratamientos(s) del TDAH

Como hemos visto en los apartados anteriores, el TDAH sólo es comprensible si tomamos en cuenta los diferentes factores en juego (neurobiológicos, psicológicos, educativos, familiares y sociales). En consecuencia, el tratamiento tiene que ser global, incluyendo el contexto social del niño, la calidad de la escolarización que recibe, la naturaleza de las relaciones con los padres y las posibles alteraciones psicopatológicas. Por otra parte, el tratamiento tiene que ser flexible, en consonancia con los cambios que se vayan produciendo a lo largo del tiempo.

El plan general del tratamiento del TDAH tiene cuatro pilares: farmacológico, psicoterapéutico, de asesoramiento a los padres y de Trabajo en red con docentes, trabajadores sociales y clínicos.
Tratamiento farmacológico

Es evidente, si nos fijamos en los datos de los EE.UU., que en la actualidad está considerado como la opción básica del tratamiento. Aproximadamente uno de cada 5 adolescentes en secundaria y uno de cada 10 en primaria está siendo medicado en este momento. Las ventas de los fármacos más usados (Adderall, Ritalin, Concerta) se han multiplicado en los últimos cinco años y mientras que en 2007 este mercado obtuvo unos beneficios de 4.000 millones de dólares (3.122 millones de euros); en 2012, las ventas fueron de 9.000 millones de dólares (7.025 millones). Debido a su eficacia en los casos más graves, el uso de los fármacos se ha extrapolado a los que simplemente padecen rasgos del trastorno convirtiendo al tratamiento con estimulantes en una especie de atajo popular para mejorar las calificaciones de los estudiantes sin tener en cuenta el riesgo para su salud.

Lectura complementaria

Por lo que se refiere a España, en el Informe del año 2010 del Comité de Derechos del Niño, organismo de  Naciones Unidas que vela por la aplicación de la Convención sobre Derechos del Niño, y en las recomendaciones dirigidas al Estado español, en el apartado de “Salud y acceso a servicios sanitarios” dice textualmente:

El Comité expresa también su preocupación por la información que indica un aumento, en un período corto, en la prescripción de psicoestimulantes a niños diagnosticados con un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)”

El Comité recomienda al Estado parte que examine con detenimiento el fenómeno de la prescripción excesiva de medicamentos a los niños y adopte iniciativas para proporcionar a los niños diagnosticados con un TDAH y otros trastornos del comportamiento, así como a sus padres, madres y maestros, acceso a una amplia gama de medidas y tratamientos educativos y psicológicos” (7).

web Ver el citado Informe en el siguiente enlace.

Entre los factores que están influyendo en este incremento, según los expertos, se encuentran tanto la publicidad positiva de los medicamentos por parte de las farmacéuticas -en EE.UU. los anuncios de fármacos con receta no están prohibidos- como la presión de algunos padres para que el comportamiento de su hijo varíe.
Los fármacos más utilizados son el metilfenidato y la atomoxetina. El metilfenidato es un derivado amfetamínico que actúa predominantemente liberando dopamina de los terminales dopaminérgicos presinápticos. El metilfenidato se administra por vía oral y se absorbe rápidamente en el tubo digestivo. Sus efectos aparecen entre 20 minutos y 1 hora después de la ingestión. Su acción dura de 3 a 6 horas, según los individuos. Esta circunstancia comporta tener que hacer dos administraciones, una por la mañana y otra a mediodía. Se tiene que evitar la toma vespertina puesto que puede provocar dificultades para conciliar el sueño. Su metabolito, el ácido ritalínico, se elimina por la orina. El 90% de la dosis ingerida es excretada en las 48 a 96 horas (Moya, 2013).

El metilfenidato puede tener los siguientes efectos secundarios (Stahl, 2009):

  • Insomnio, cefalea, exacerbación de tics, nerviosismo, irritabilidad, temblor, mareos

  • Anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso

  • Temporalmente puede lentificar el crecimiento normal en niños

  • Episodios psicóticos

  • Convulsiones

  • Palpitaciones, taquicardia, hipertensión arterial

En general, los tratamientos con metilfenidato presentan numerosas limitaciones. En primer lugar, no es infrecuente encontrar familias reticentes a que su hijo o hija tomen medicamentos. Es un problema que no se da únicamente ante el metilfenidato sino que es extensible a la mayor parte de medicamentos. Otras familias se muestran preocupadas por las implicaciones éticas o neurobiológicas del tratamiento de niños pequeños con psicofármacos o bien por el riesgo potencial de dependencia a estos. Otro problema es que el tratamiento tiene un tiempo limitado de acción de tal manera que, a menudo, los efectos sólo se notan durante las horas de clase.
Aquí hay que aclarar que la presentación retard de metilfenidato puede solventar este problema. Finalmente, hay la limitación inherente a las variaciones en la respuesta. Se considera que un 70% de los pacientes responden positivamente, lo cual comporta que en un 30% de los casos el tratamiento es ineficaz. Todas estas limitaciones se tienen que tener en cuenta a la hora de prescribir el fármaco.

Actividad complementaria

Lea el extracto del artículo y analice los interrogantes que suscita la prescripción de psicoestimulantes en niños y adolescentes.

“Los estimulantes tienen generalmente los mismos efectos en todos los niños y adultos. Mejoran la capacidad de concentración, especialmente en tareas que no son interesantes en sí mismas o cuando se está fatigado o aburrido, pero no mejoran las capacidades globales de aprendizaje. Así como les ha ocurrido a muchas personas que usaron y abandonaron fármacos similares para adelgazar, los efectos de los estimulantes en los niños con problemas de atención se desvanecen cuando se prolonga su utilización.

Algunos expertos han argumentado que los niños con ADD (TDA) no desarrollan tal tolerancia porque sus cerebros tienen algo diferente. Pero de hecho, la pérdida de apetito y el insomnio de los niños que inician la toma de fármacos para el ADD se van desvaneciendo progresivamente y, como ahora sabemos, lo mismo ocurre con sus efectos sobre el comportamiento. Parece que es por desarrollar una tolerancia al fármaco como su eficacia desaparece. Muchos padres que quitan los fármacos a sus hijos encuentran que su comportamiento empeora, lo cual, muy probablemente, confirma su creencia en la eficacia del fármaco. Pero su conducta empeora porque el cuerpo del niño se ha habituado al fármaco. Los adultos pueden tener reacciones similares cuando bruscamente recortan el café o dejan de fumar.

Hasta ahora, ningún estudio ha encontrado, a largo plazo, un beneficio (de la medicación para el TDA-ADD) sobre el rendimiento académico, las relaciones con sus compañeros o sobre los problemas de conducta, que en realidad son las cosas importantes que hay que mejorar. Hasta hace poco, la mayoría de los estudios sobre estos fármacos no habían sido debidamente randomizados y algunos de ellos tenían otros defectos metodológicos”.

web Alan Sroufe. “Ritaline Gone Wrong”. Publicado en el New York Times edición del 29/01/2012. 

El segundo fármaco, la atomoxetina, se ha incorporado más recientemente al mercado español. Se trata de un inhibidor específico de la recaptación de la noradrenalina, no amfetamínico, con efecto positivo durante todo el día y que se puede administrar una sola vez por la mañana. Su eficacia sobre la sintomatología del TDAH es similar al metilfenidato. La dosis habitual en niños es de 1,2 mg/kg, mientras que en adultos las dosis oscilan entre 60 y 100 mg/día.

Los efectos secundarios más frecuentes son (Stahl, 2009):

  • Sedación, cansancio

  • Disminución del hambre

  • Incremento de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial

  • Insomnio, mareos, ansiedad, agitación, irritabilidad

  • Boca seca, estrechamiento, náuseas, dolor abdominal

  • Retención urinaria (en varones)

No se recomienda su administración a menores de 6 años. Se recomienda tener precaución a la administrar atomoxetina a pacientes con hipertensión arterial, taquicardia o enfermedades cardiovasculares o cerebro-vasculares (Gratch, 2009). También se recomienda ajustar la dosis cuando se administre a pacientes con insuficiencia hepática o cuando se coadministra con inhibidores de CYP2D6, como la paroxetina, la fluoxetina o la quinidina.

En Cataluña había 5.000 pacientes con metilfenidato en 2005 y en 2010 aumentaron a 17.500 a los que habría que sumar otros 800 pacientes con atomoxetina (8).

web Datos del Butlletí de Farmacovigilancia de Catalunya, vol. 8, nº 2; marzo-abril de 2010.


Por lo que se refiere a los efectos adversos, hasta enero de 2008, en España hubo 77 notificaciones por reacciones adversas, 40 graves y 2 de ellas mortales. En abril de 2010 se duplicaron, pasando a 143, de los cuales 27 correspondieron a Cataluña, considerándose la mitad graves.

Trabajo de asesoramiento a los padres

Que duda cabe de que la existencia de un hijo o una hija con TDAH suele generar importantes distorsiones en el seno de la familia. En este marco se hace difícil delimitar si el problema es una consecuencia del trastorno o previamente ya existían disfunciones familiares. Hay que señalar que la hiperactividad es más frecuente en niños que pertenecen a familias que tienen problemas conyugales, o bien cuando se dan relaciones hostiles entre padres e hijos. También la existencia de dinámicas familiares caóticas contribuye negativamente en la evolución del caso (Moya, 2013).
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