El tromboembolismo pulmonar es una enfermedad frecuente y potencialmente fatal. En la actualidad el diagnóstico puede ser confirmado en un alto porcentaje de






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Manejo del paciente trombofilico


Conceptos importantes a considerar frente al manejo de un paciente trombofílico son:

  • Portar un defecto trombofílico, hereditario o adquirido, implica un mayor riesgo de trombosis, pero no la seguridad de tener una trombosis futura. El conocimiento del riesgo asociado a cada defecto específico en diferentes situaciones clínicas ayuda a la decisión respecto al tratamiento.

  • La conjunción en un mismo paciente de 2 o más factores de hipercoagulabilidad (hereditarios, adquiridos o combinados) potencia, y no sólo suma, el riesgo relativo de TV o TEP asociado a cada uno de ellos.

Partiendo de esta base se facilita la decisión terapéutica. La presencia de trombofilia añade un nuevo factor de riesgo a considerar en la decisión terapéutica a largo plazo pero, habitualmente, no modifica la terapia inmediata. En esta monografía otros autores han revisado las drogas a usar y las formas de tratamiento de TV y TEP. Sólo comentaremos algunas peculiaridades de la portación de un defecto trombofílico y su incidencia en la elección del tratamiento y extensión de la anticoagulación.

Pacientes con muy bajos niveles de AT III pueden tener resistencia a la acción anticoagulante de la heparina, pues esta droga actúa formando un complejo y activando la AT III. Los pacientes con deficiencia de PC o PS siempre deben protegerse con heparina al iniciar tratamiento con cumarinas, para evitar la necrosis de piel asociada a cumarinas observada preferentemente en estos cuadros. Los pacientes con trombofilia adquirida debido a síndrome antifosfolípido, neoplasias diseminadas o válvulas mecánicas protésicas responden menos al tratamiento anticoagulante, por lo que deben ser mantenidos con INR superiores al resto de los pacientes.

Es fundamental la evaluación del riesgo de cada enfermo antes de la decisión terapéutica, aunque en este aspecto no hay datos definitivos. Una jerarquización sugerida de algunos riesgos de trombosis, de mayor a menor, sería la siguiente:

  • Presencia de 2 defectos hereditarios concomitantes en un paciente con trombosis.

  • Uno o más episodios de TV o TEP en pacientes con trombofilia hereditaria (anormalidad de AT III, PC, PS, resistencia a PCA, mutación G20210A de protrombina) o adquirida (síndrome antifosfolípido, neoplasia, síndrome nefrótico, síndrome mieloproliferativo)

  • Dos o más episodios de trombosis idiopática en pacientes sin defectos de laboratorio reconocibles, particularmente si los accidentes ocurren a edad temprana, en sitios inhabituales y son idiopáticos o ante estímulos menores (viajes largos, cirugía menor o trauma).

  • Portadores asintomáticos de trombofilia hereditaria con historia familiar confirmada de trombosis.

  • Pacientes con un episodio de TV o TEP secundario a provocación mayor (ejemplo, cirugía mayor), sin defectos de laboratorio conocidos.

Las recomendaciones de tratamiento que siguen son sólo generales, a ser usadas como guía, y no constituyen recomendaciones rígidas para el manejo de los diferentes síndromes de hipercoagulabilidad.

Profilaxis


Se recomienda durante períodos definidos de riesgo (como cirugía), si éste es moderado. La profilaxis puede hacerse con dosis ajustada de heparina o anticoagulantes orales, (ejemplos, durante la cirugía, reposo en cama o período de inmovilización). Algunos datos recientes indican que las heparinas de bajo peso molecular podrían también ser útiles. La profilaxis estaría indicada en portadores asintomáticos de deficiencia de AT III, PC, PS factor V Leiden o mutación G20210A; en aquéllos con trombofilia adquirida y en pacientes con episodios previos de trombosis venosa.

Anticoagulación indefinida


Debe considerarse en los siguientes tipos de pacientes:

  • Trombofilia familiar o adquirida con uno o más episodios de TV o TEP, excepto si la trombosis fue provocada por cirugía o trauma mayores.

  • Pacientes sin alteración obvia de laboratorio, pero con episodios trombóticos múltiples, idiopáticos, en sitios diferentes o inhabituales (venas cerebrales, vena cava, mesentérica inferior), o con riesgo vital.

La indicación de tratamiento por vida se refuerza si se presentan las siguientes condiciones:

  • Episodio previo de trombosis con riesgo vital.

  • Tromboembolismo recurrente.

  • Fuerte historia familiar de trombosis.

  • Episodio previo de trombosis idiopática, sin un gatillante reconocido.

  • Portadores asintomáticos de trombofilia con historia familiar de TEP fatal u otra TV grave (indicación en que no existe aún consenso).

Anticoagulación por tiempo limitado


Se recomienda a pacientes en situaciones reversibles de alto riesgo. Por ejemplo, en pacientes con trombofilia en que el episodio (o los episodios) ocurren espaciados por muchos años y desencadenados por factores de riesgo bien definidos (cirugía o trauma mayor).
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