Antianginosos y antiarrítmicos. Dr. Arguedas




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Antianginosos y antiarrítmicos. Dr. Arguedas.

Antianginosos.

Más importante que combatir la angina es combatir lo que está detrás de ella, que sería la isquemia, ya que en realidad la angina es una de las múltiples manifestaciones de esta.

Fisiopatología de la isquemia del miocardio.

Trata de un desbalance entre lo que sería el aporte y el consumo de O2 a nivel cardiaco, la isquemia ocurre cuando hay un aumento del consumo, una disminución del aporte o ambas a la vez, entre los principales factores para la generación de ambos parámetros tenemos:

Figura 1. Factores que participan en el balance demanda /oferta.

Del aporte:

  • Que el paciente tenga un fenómeno aterosclerótico, lo cual a pesar de ser lo más frecuente no siempre ocurre, hay pacientes que teniendo un corazón sano se pueden infartar (por ejemplo una predisposición o uso de drogas que causen espasmos coronarios severos como la cocaína).

  • La diferencia entre procesos agudos/crónicos, en los primeros no se da tiempo a la formación de colaterales y se dan infartos masivos.

Del consumo, determinado por 3 factores:

  • La fuerza de contracción cardiaca.

  • La frecuencia de contracción cardiaca.

  • La presión que se ejerce sobre la pared del ventrículo, que a su vez depende de la precarga y de la poscarga.

Se debe entender que este proceso no consta de una simple obstrucción, es un fenómeno dinámico, donde puede haber obstrucciones y además se agregan fenómenos funcionales como la disfunción del endotelio que puede llevar a espasmos y formación de trombos.

En el manejo de la isquemia de miocardio también existen lo que son los procedimientos invasivos como los bypass, angioplastias, stent coronarios, etc., se podría pensar en ese contexto que la farmacología resulta innecesaria, pero esto no es así porque a pesar de que los procedimientos invasivos son capaces de remover el elemento estático no van a corregir ese problema funcional que lo originó, mucho menos impedir la formación de trombos, por lo tanto más que ser terapias alternativas son terapias complementarias, muy útiles para pacientes seleccionados pero donde casi todos ellos requieren de terapia farmacológica, estos procedimientos invasivos pueden remover un evento agudo a nivel de coronarias pero no trata todas la demás lesiones en otros sitios, ni las que podría llegar a formar, debemos recordar que la gente no se infarta por placas que cubren el 90% de la luz, sino por placas pequeñas que se ulceran y estos procedimientos se centran sobre las placas grandes.

Por otro lado tenemos a los pacientes que no son candidatos a las terapias invasivas y su manejo descansa exclusivamente en la opción farmacológica.

Tenemos varios ejemplos de drogas fundamentales en el manejo de la isquemia del miocardio, ente ellos están:

  1. Bloqueadores β.

Los bloqueadores β son fundamentales en el manejo de isquemia ya que modifican varios de los parámetros, por ejemplo sobre el inotropismo actúan disminuyéndolo, lo mismo sobre la frecuencia cardíaca y la poscarga, en cuanto al flujo coronario podríamos pensar que no, pero si se disminuye la frecuencia cardiaca la diástole aumenta y con esto el tiempo de llenado coronario también, teniendo de manera indirecta un mejoramiento del flujo coronario, trabajando así de ambos lados de la balanza (directo sobre demanda e indirecto sobre la oferta). En el mundo real se ha comprobado que los β-bloqueadores son muy útiles al evitar el síntoma angina pero más importante que eso está el que reducen la probabilidad de que el paciente que ya tuvo un infarto, vaya a tener un nuevo evento coronario.

Prácticamente todo paciente que tenga isquemia en el miocardio y no tenga contraindicación para usar estas drogas, lo va a estar utilizando. A todo β-bloqueador que se requiera para este fin solo se pide una característica obligatoria y es que no tenga actividad simpática intrínseca (ISA), o sea que no sea un agonista parcial sino más bien que sea un bloqueador puro.

  1. Bloqueadores de canales de Ca++.

Trabajan sobre el inotropismo cardiaco disminuyéndolo, algunos disminuyen frecuencia cardiaca y otros no (la bajan las no dihidropiridinas), disminuyen la presión arterial y por tanto la poscarga, si se bloquea la entrada de Ca++ al músculo liso va a provocar que los espasmos coronarios disminuyan, por lo tanto es un fármaco que también trabaja a ambos lados de la balanza pero en comparación voy a preferir los β-bloqueadores (debido al efecto de reducción de nuevos eventos isquémicos).

  1. Nitratos.

  2. Otras drogras:

Entre las varias que existen hay 2 que son muy importantes, una es la Ivabradina y la Ranolazina.

Nitratos.

Hay varios, pero existen 3 muy conocidos que son la Nitroglicerina y 2 sales de Isosorbide (dinitraro y mononitrato, el segundo es metabolito del dinitrato).

El mecanismo de acción es muy simple, el nitrato entra a la célula endotelial y dentro se transforma en óxido nítrico y de ahí es pura fisiología, óxido nítrico → guanilato ciclasa → GMPc aumenta → difunde a músculo liso vascular → vasodilatación.

Uno de los componentes iniciales del proceso de disfunción endotelial es la incapacidad para sintetizar óxido nítrico, por lo que esta droga brindaría la capacidad de recuperar la función endotelial, sin embargo esto no es tan simple, básicamente por 2 razones, primero se necesita que la célula endotelial no esté lo suficientemente dañada que no pueda llevar a cabo el proceso (o sea si la célula ya posee una deficiencia tal que ya no puede responder al óxido nítrico, pues por más que se le meta no va a responder), lo segundo se ve si la arteria coronario ya ha sufrido cambios severos tipo calcificaciones pues tampoco se va a dilatar, o sea que para casos avanzados su utilidad de respuesta puede estar disminuida.

En el proceso de conversión de nitrato a óxido nítrico, los grupos sulfihidrilo participan facilitando la reacción, lo cual anteriormente se investigó como de gran importancia clínica, aunque ahora se ha visto que no es como se pensaba.

Figura 2. Mecanismo de acción de los nitratos.

La forma de actuar de estas drogas es fácil de deducir a través de la curva Dosis/Respuesta.

Figura 3. Curva Dosis/Respuesta de los nitratos.

La curva roja hace referencia a las venas, la curva verde a una arteria coronaria, el mensaje práctico que obtengo al comparar estas 2 es que se necesita más dosis para conseguir efecto sobre la coronaria, en otras palabras el territorio vascular en responder primero son las venas, lo cual significa, al relacionarlo con la balanza de aporte/consumo, que la primer acción que ejercen los nitratos es la de bajar la precarga, esto quizá sea suficiente para aliviar la isquemia pero si no lo fuera podríamos requerir dosis mayor lo cual trae consigo mayor vasodilatación a nivel coronario si se llega hasta dosis de arteriolas y desde el punto de vista práctico si yo quiero bajar la presión arterial requeriré dosis mayores, al ser estos los vasos fundamentales en la presión arterial (los vasos de resistencia), por esta razón es que la nitroglicerina y los nitratos en general no se usan en el tratamiento de la hipertensión arterial, porque trabajan en vasos anteriores a los que nos interesan en dicha patología, excepto en situaciones de emergencia hipertensiva.

Desde el punto de vista isquémico el tercer lecho vascular representado por la curva azul, contribuye a disminuir la poscarga y al bajarla bajo la presión sobre la pared del ventrículo y así el consumo de oxígeno, por lo tanto se tienen diferentes posibilidad dependiendo de la dosis de conseguir distintos efectos que me ayuden a mejorar la isquemia del miocardio, esto nos podría llevar a pensar en ¿por qué no utilizar dosis altas desde un comienzo?, se ha visto que al utilizar dosis altas paradójicamente el efecto se puede revertir.

Cinética.

Tabla 1. Farmacocinética de los fármacos tipo nitratos.

Droga

Vía de administración

Inicio de la acción (minutos)

Efecto máximo (minutos)

Duración de la acción



Nitroglicerina

Sublingual

2-5

4-8

10-30 min

Oral

20-45

45-120

2-6 h

TD en ungüento

15-60

30-120

3-8 h

TD en parche

30-60

60-180

12-24 h

Intravenoso

1

Dosis dependiente

Minutos

Isosorbide dinitrato

Sublingual

5-20

15-60

45-120 min

Oral

15-45

45-120

2-8 h

5-mononitrato de isosorbide

Oral

5

60

8 h

Oral (acción larga)




240

12 h

La nitroglicerina es altamente eliminada por el hígado, tiene un alto metabolismo hepático de primer paso, lo cual implica una biodisponibilidad oral baja, por lo cual las tabletas orales son prácticamente algo anecdótico, mientras que por vía sublingual se brinca el metabolismo hepático y rápidamente alcanza niveles sanguíneos y así un efecto pico muy rápido, lo cual en el contexto isquémico es sumamente útil ya que estamos hablando de episodios agudos serios que puede traducir muerte y requieren de acción rápida, el cuadro isquémico no se limita solo a la presencia de dolor, sino que este dolor conlleva a la liberación de catecolaminas que causan incremento de la frecuencia cardiaca, esto a un aumento del consumo y también una disminución del llenado coronario con disminución del aporte, además de elevación de la poscarga y también esto a un aumento del consumo, por lo tanto el paciente no es que simplemente tenga dolor si no que ese dolor per se puede agravar todavía más la isquemia.

Al paciente si le da angina se le recomienda utilizar una tableta sublingual y además guardar reposo, este reposo recomendado se basa en 2 razones, una es para bajar el consumo de oxígeno y la segunda es debido al posible efecto hipotensor al ser un vasodilatador, se está bajando la precarga, si la persona no guarda reposo y se levanta puede hacer una hipotensión ortostática y esto un problema, además se le explica a los pacientes que si en un tiempo de 5-10 min la angina no ha aliviado, puede usar una segunda tableta sublingual esto debido a que probablemente el fármaco ya pasó por el pico máximo y si ya con esto no se alivió probablemente no se va a aliviar, al tener un efecto máximo en cuestión de minutos (4-8) si se espera mucho para usar una segunda tableta pues la curva de efecto que se consigue será igual a la primera (la cual no causó el efecto que se buscaba) y no se mejorará, la idea será entonces que se administre la siguiente antes de que los niveles sanguíneos caigan para que entonces tengamos niveles sanguíneos aún más altos y empezar a actuar sobre otros territorios vasculares.

Al paciente se le puede aplicar una segunda y hasta tercera vez en teoría, pero no en la práctica ya que podría ser que no sea solo angina y esté haciendo ya un síndrome coronario agudo y se debe atender en hospital par desinfartarlo poniéndole trombolíticos pronto, en la casa solo perdería tiempo (si con la segunda no alivió, buscar atención médica inmediata).

Además decíamos que con dosis altas se ha visto que paradójicamente se puede obtener el efecto contrario, por lo tanto no se le puede decir al paciente que tome nitroglicerina cada 5-10 min hasta que alivie, la razón de esto está en por ejemplo si nos excedimos en la dosis de nitroglicerina sublingual, alcanzamos vasodilatación venosa, también dilatación de las grandes arterias y además de las arteriolas, todo esto puede llevar a una baja de la presión arterial lo cual afecta al llenado coronario disminuyéndolo, donde además están los mecanismos compensadores que aumentan la frecuencia cardiaca causando así aumento del consumo de O2, entonces no se puede exceder en la vasodilatación porque se puede pasar al otro lado de la balanza , se compromete la perfusión coronaria y se desencadena taquicardia refleja lo cual no es nada bueno, por lo que no se le puede decir al paciente que siga poniéndose la nitroglicerina sublingual, ahora, si se va con el paciente en la ambulancia y se le está tomando la presión y el pulso, se le puede seguir poniendo la nitroglicerina, sino no está taquicárdico ni hipotenso y sigue con dolor pues se le pone otra, siempre y cuando se esté vigilando el paciente, porque si se deja al paciente solo que se lo haga se puede invertir la balanza. La duración del efecto es breve porque pasa rápido por el hígado, bajo esta cinética este fármaco solo sirve para manejo agudo de síntomas.

Un segundo uso potencial es la prevención inmediata de la angina, esto significa que hay pacientes que tienen un patrón de angina muy establecido, predecible, por lo que una posibilidad es que el paciente se premedique antes con la nitroglicerina para prevenir la angina.

El ungüento dejo de usarse porque es muy difícil ajustar la dosis, poco práctico, por otro lado el parche es muy práctico, el paciente se lo pega y se desentiende del parche, además la duración del efecto es muy larga, el problema es que es muy lento para empezar el efecto, muy lento para alcanzar el pico, sirve para prevenir pero para el evento agudo no sirve, por aquí el paciente tiene un alternativa ante la queja del efecto breve que tiene la anterior. Se puede combinar con la nitroglicerina sublingual, el paciente puede usar el parche como tratamiento de base para prevenir y si a pesar de esto le da el síntoma recurre al otro tratamiento, cinéticamente el parche da un nivel bajo más o menos constante, sino es suficiente en determinado momento se sube el nivel un rato con una sublingual y luego vuelve a bajar, es la misma idea por ejemplo de las insulinas que se combina una insulina de acción lenta con una de acción rápida.

La nitroglicerina intravenosa tiene acción casi inmediata, un efecto muy breve ya que es altamente extraída por el hígado, por lo tanto debe administrarse en infusión intravenosa continua, la ventaja es que se puede ajustar la dosis, se sube o se baja, para mantener la presión arterial donde se desee que esté, entonces esto se usa para el manejo de crisis hipertensivas, se supone que el paciente es hipertenso, esta acostado en el hospital por lo que no se debería tener el problema de que se maree por que la dosis es muy alta y está vasodilatado arterial y venoso, también sirve para tratar la angina rebelde al tratamiento, es el paciente que llego al hospital, ya lleva dos nitroglicerinas sublinguales y sigue con angina, entonces se le monta una infusión.
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