Informes portal mayores número 67






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2.1.3. Deterioro de la comunicación y del lenguaje en las demencias subcorticales.

En la demencia parkinsoniana, los trastornos del lenguaje empiezan afectando a la articulación a causa de los problemas articulatorios (disartria), y a la entonación o prosodia. Se mantienen los aspectos estructurales del lenguaje, como la organización del léxico, la sintaxis y el discurso. A medida que avanza la enfermedad y se deterioran los aspectos cognitivos también se alterará la organización del lenguaje. En la enfermedad de Huntington se altera en primer lugar la articulación y la fluidez del lenguaje. El avance de la enfermedad lleva consigo un deterioro cognitivo y de control motriz que puede acabar en una abolición absoluta del lenguaje.

2.1.4. Deterioro de la comunicación y del lenguaje en las demencias vasculares.

En las demencias vasculares, dado la variabilidad individual, las alteraciones del lenguaje pueden ser muy diferentes de unos casos a otros. Dependiendo de qué áreas cerebrales estén afectadas así será el proceso de la enfermedad tanto desde el punto de vista cognitivo como comunicativo y lingüístico. Pueden darse procesos similares a los de la DFT, o a las DTA, o a las demencias subcorticales, con alteraciones que pueden afectar inicialmente a la fluidez del lenguaje, a su organización semántica o a la articulación del habla. El proceso de avance incrementa el deterioro cognitivo, comunicativo y lingüístico.

2.2. Deterioro del lenguaje en las afasias.

Situaciones excepcionales de envejecimiento se pueden producir por lesiones cerebrales focales que dan lugar a alteraciones específicas del lenguaje que tradicionalmente han sido llamadas con el nombre de afasias (Goodglass y Kaplan, 1986). Las causas más frecuentes de lesión cerebral son los accidentes cerebrovasculares, los procesos tumorales y los traumatismos.
En las afasias se alteran fundamentalmente los procesos lingüísticos, quedando bien preservadas las capacidades comunicativas (Whitworth, Perkins, y Lesser, 1997). Esto significa que las personas podrán comunicarse utilizando otros medios, tales como los gestos, u otros sistemas alternativos. Los procesos cognitivos, especialmente la atención y la memoria operativa, pueden estar más o menos conservados dependiendo de la localización y amplitud de la lesión. En las afasias los problemas del lenguaje aparecen de forma súbita a consecuencia de la lesión. A diferencia de las demencias el deterioro no es progresivo, sino que se estabiliza cuando se estabiliza la dinámica cerebral del área lesionada. Las alteraciones del lenguaje varían en los distintos tipos de afasia, que tradicionalmente se han clasificado en los siguientes: Afasia de Broca, Afasia de Wernicke, Afasia Transcortical Sensorial, Afasia Transcortical Motora, Afasia Anómica y Afasia Global (Goodglass y Kaplan, 1986; Peña-Casanova, 1990).
En la Afasia de Broca, se altera la organización sintáctica del lenguaje tanto en la producción como en la comprensión. El habla de los pacientes se caracteriza por ser poco fluida y sus producciones son muy cortas, con falta de estructuración sintáctica. Es lo que se ha llamado lenguaje telegráfico y agramatical. Los pacientes tienen también dificultades para comprender frases sintácticamente complejas. El léxico está bien conservado, porque la organización semántica del lenguaje se mantiene. La Afasia de Broca se suele acompañar de problemas articulatorios que hacen difícil la comunicación. En los casos más graves el lenguaje productivo es completamente imposible y ha de ser sustituido por sistemas alternativos de comunicación no verbal (gestos y otros signos pictóricos).
En la Afasia de Wernicke, las principales alteraciones se dan en la organización fonológica y semántica. Los pacientes tienen dificultades en la discriminación de los fonemas y por lo tanto no pueden comprender el lenguaje, en sus diferentes segmentos, palabras, frases y discurso. Su habla es fluida pero plagada de parafasias fonémicas y neologismos, es decir de palabras alteradas fonológicamente y que son difíciles de comprender. A veces sus expresiones constituyen una auténtica jerga, imposible de entender, y que ha sido llamada jergafasia.
En la Afasia Transcortical Sensorial, se produce una grave desorganización semántica. Los pacientes tienen graves dificultades en la comprensión de palabras, de frases y del discurso. Los síntomas son muy parecidos a los que se manifiestan en los estadios iniciales de la DTA, pero no tiene lugar el deterioro cognitivo que caracteriza a esta demencia.
En la Afasia Transcortical Motora, las alteraciones afectan al lenguaje espontáneo y producen una dificultad para producir un discurso organizado. Se producen perseveraciones y estereotipias. No se producen alteraciones en el léxico, ni en la sintaxis. Los problemas tampoco afectan a la comprensión. Los síntomas de falta de espontaneidad y perseveraciones tienen mucho parecido con los síntomas iniciales de la DFT, pero no van acompañados de alteraciones de la personalidad ni de deterioro cognitivo.
La Afasia Anómica, se ha caracterizado por dificultades de acceso al léxico, con dificultad o imposibilidad absoluta para decir nombres (anomia), pero sin problemas en la comprensión de los mismos. Los problemas léxicos de la Afasia Anómica son muy parecidos a las dificultades de acceso al léxico que se producen en el envejecimiento normal. La diferencia estriba en que son más frecuentes y más difíciles de resolver.
La Afasia Global se utiliza para caracterizar un deterioro grave del lenguaje, con grandes dificultades para la comprensión y la producción. Es un deterioro que se suele dar en los estados iniciales y graves de alteración del lenguaje por lesión cerebral. Suele ser un estado que puede evolucionar a otros tipos de afasia, o se mantiene en los casos muy graves.

3. Intervención en la comunicación y el lenguaje.

La intervención en la comunicación y el lenguaje en personas mayores tiene que cumplir cuatro requisitos fundamentales, dos de tipo institucional que son: ser sistémica, y realizada en grupo; y dos de tipo personal, que son: estar basada en un estudio completo del individuo e ir orientada a mejorar su calidad de vida (Juncos y Pereiro, 2003). Tiene que ser sistémica, es decir realizada sobre los individuos desde las unidades de atención clínica, servicios sociales o educativos, que son los lugares naturales donde se programa la intervención, y expandida hasta la familia, las instituciones y los grupos vitales de los ancianos. La intervención en la comunicación y el lenguaje forma parte de una intervención totalizadora, que implica a un equipo de profesionales, como son logopedas, médicos, psicólogos, trabajadores sociales, educadores, fisioterapeutas, etc. Tiene que estar basada en un estudio minucioso de los ancianos, tanto desde el punto de vista neuropsicológico como personal y social. Ha de estar orientada a mejorar la calidad de vida de los mayores mejorando su satisfacción emocional y su interacción social, y optimizando su capacidad cognitiva.

3.1. Intervención en el envejecimiento normal.

En la intervención con personas mayores sanas, sin deterioro neurológico, los objetivos principales son estimular el deseo de comunicación; mantener y desarrollar las habilidades comunicativas y conversacionales; y mantener y desarrollar habilidades lingüísticas. Comunicar es, en primer lugar, deseo de comunicar, tener un plan para compartir algo. Por eso la intervención tiene que conseguir estimular la voluntad de compartir y comunicar. Además de desear comunicarse hay que saber hacerlo, dominando habilidades comunicativas y conversacionales, y utilizando habilidades lingüísticas, de comprensión y producción léxica, sintáctica y discursiva.
En primer lugar es necesaria comunicación personal entre los profesionales (logopeda, psicólogo, educador) y los mayores para que éstos puedan exponer sus necesidades y deseos. Después, se perseguirá que las personas mejoren sus habilidades de interacción y conversación en los siguientes aspectos: a) manejo de los turnos, control de las veces que uno toma el turno, del tiempo consumido en cada turno, del seguimiento y respeto de los turnos; b) control del tema, seguimiento del tema principal e introducción de nuevos temas; c) respeto de las normas de la conversación, en cuanto a cantidad de información, cualidad o veracidad, relación o relevancia, modo (concisión y ordenado); y d) reparación de las dificultades, pidiendo y haciendo aclaraciones, dando explicaciones y haciendo autocorrecciones.
Los problemas perceptivos y motrices de muchos ancianos exigen un reaprendizaje de las habilidades para oír y hablar. La pérdida de audición puede dar lugar a problemas de discriminación y de comunicación. Conviene aprender estrategias que permitan discriminar palabras y frases en contextos de ruido, ayudándose de la lectura labial y de los gestos corporales. También los cambios de intensidad y tono de la voz, pueden dificultar la comunicación. Se hace necesario mejorar la voz y la articulación de las palabras. Medidas de tipo ambiental, como la reducción de ruidos y la estructuración de los espacios tanto privados como comunitarios, pueden ayudar a compensar las dificultades.
Como hemos visto anteriormente, uno de los problemas más frecuentes en el envejecimiento es el acceso a las palabras, especialmente a los nombres. Conseguir recuperar la palabra apropiada en el momento justo suele ser una ardua tarea que no siempre acaba con éxito. Un objetivo concreto de la intervención será desarrollar estrategias que faciliten y ayude a encontrar los nombres, proporcionando información conceptual, semántica y ayudas fonéticas.
Los ancianos suelen tener dificultades en la organización del discurso, como consecuencia de los problemas en la memoria operativa que entorpecen el procesamiento de información compleja. Sin embargo, la conservación de otros mecanismos metacognitivos, como el conocimiento de las reglas del discurso, y el conocimiento general y de contenidos concretos pueden ser de gran utilidad en la intervención. El objetivo de la intervención, en este caso, será desarrollar estrategias de organización y estructuración de distintos tipos de discurso, narrativo, expositivo, procedimental y argumentativo, basadas en el conocimiento de las reglas que gobiernan cada uno de estos tipos discursivos.
La intervención en la comunicación y el lenguaje se ha de organizar en el contexto de programas integrados en los cuales se aborden el mantenimiento físico, la estimulación cognitiva, el desarrollo personal y social. Estos programas hacen posible que se mejore la comunicación y el lenguaje a partir de cualquier actividad, ya sea física, cognitiva, social o personal.
3.2. Intervención en el envejecimiento excepcional (demencias y afasias).

En casos de demencias y afasias, se pueden aplicar los mismos principios generales ya mencionados. El objetivo primordial es conseguir el mayor nivel de comunicación posible dentro de la situación particular de cada persona. En muchos casos será necesario el uso de sistemas alternativos o aumentativos de comunicación, y en otros nos conformaremos con alcanzar un nivel básico de comunicación funcional.
En las demencias, como el deterioro de la comunicación y del lenguaje es progresivo, los objetivos de la intervención serán retrasar el proceso y mantener en la medida de lo posible las capacidades comunicativas. Por ese motivo es importante intervenir lo antes posible, en cuanto empiezan a aparecer los primeros síntomas. Otras recomendaciones son: a) mantener y desarrollar al máximo las actividades de la vida diaria; b) participar en programas de estimulación cognitiva; c) mantener y desarrollar las relaciones sociales; d) participar en programas de entrenamiento en relaciones personales y sociales; y e) participar en programas específicos de logopedia.
En las fases iniciales es necesario que los familiares, especialmente la persona o personas que más directamente estén relacionados con los pacientes, participen también en programas de entrenamiento y ayuda, para conocer la enfermedad y practicar estrategias de intervención en comunicación y lenguaje. A medida que avanza la enfermedad y el deterioro se va haciendo más importante, los objetivos de la intervención serán mantener las capacidades comunicativas que permitan al paciente una mayor calidad de vida y satisfacción personal. En muchos casos en los que el lenguaje no es suficiente para mantener un nivel de comunicación adecuado, se recurrirá a sistemas alternativos de comunicación adaptados a las capacidades sensorio-motrices y cognitivas de los pacientes.
En la intervención en personas mayores con afasia, hay que tener en cuenta la edad de los pacientes y la extensión de la lesión; a mayor edad y mayor extensión, peor pronóstico de recuperación. Las principales pautas generales son: 1) empezar la intervención lo antes posible; 2) intervenir lo más frecuentemente posible; 3) tener en cuenta las habilidades previas a la lesión, y en especial el nivel educativo; 4) utilizar la conversación como marco principal de intervención comunicativa y lingüística; 5) implicar a los familiares en la intervención; y 6) utilizar sistemas alternativos de comunicación cuando la comunicación lingüística sea imposible. Los programas se concretarán para cada tipo de afasia y para cada persona (ver revisión en Guell y Olivé, 2001). En las afasias tipo Broca los programas se centrarán en el desbloqueo del lenguaje; tratamiento de los problemas articulatorios; tratamiento de los problemas de sintaxis; y tratamiento de los problemas de organización discursiva. En las afasias tipo Wernicke los objetivos más importantes de la intervención serán la reorganización de la discriminación de los fonemas; la eliminación de las parafasias y la jerga; la mejora de la comprensión de las palabras, de las frases y del discurso. En la afasia transcortical sensorial el objetivo principal será la reorganización semántica para mejorar la comprensión de las palabras, frases y textos. En la afasia transcortical motora, el objetivo es recuperar la capacidad de planificación, control y organización del lenguaje espontáneo. En la afasia anómica el objetivo principal consiste en reorganizar los procesos de acceso al léxico

Conclusiones

En el envejecimiento normal se producen dificultades en la comunicación y en el lenguaje que están muy relacionadas con problemas cognitivos, especialmente en la atención y la memoria operativa. En las demencias se produce un deterioro en las capacidades comunicativas y lingüísticas causadas por el deterioro cognitivo y de la personalidad. En las afasias se producen alteraciones específicas del lenguaje que tienen repercusiones en sus capacidades comunicativas. La intervención en el envejecimiento normal va destinada a mantener y desarrollar sus capacidades comunicativas y lingüísticas utilizando programas integrados que contemplen actividades cotidianas, culturales, recreativas y específicas de comunicación y lenguaje. La intervención en las demencias tiene por objetivos retrasar y paliar el deterioro y mantener al máximo las capacidades comunicativas. Los programas de comunicación y lenguaje deben combinarse con programas de estimulación cognitiva, personal y social. La intervención en las afasias tiene objetivos específicos sobre la articulación, el léxico, la sintaxis y el discurso. Se utilizarán programas específicos en los distintos tipos de afasias, que combinarán estrategias para los distintos déficits.

Lecturas recomendadas

1. Juncos, O. (1998). Lenguaje y envejecimiento. Bases para la intervención. Masson. Barcelona. 1998.
El libro ofrece información sobre comunicación, lenguaje y voz en la vejez normal; sobre los trastornos del lenguaje en las demencias y sobre programas de intervención.
2. Nussbaum, J. F. y Coupland, J. (2004). Handbook of communication and aging research. 2nd Edition. Mahwah, N J: Lawrence Erlbaum.
Es un manual que estudia la influencia sobre la comunicación de las personas mayores de diversos aspectos sociales, como los estereotipos, las relaciones intergeneracionales, las relaciones de pareja y la jubilación


  1. Worrall, L. E y Hickson, L. M. (2003). Communication disability in aging: From prevention to intervention. Clifton Park: Delman Learning


El libro analiza los problemas de comunicación y del lenguaje en el envejecimiento normal y excepcional, y propone alternativas para prevenirlos, resolverlos o paliarlos.
Referencias
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Goodglass, H. y Kaplan, E. (1986). La evaluación de la afasia y transtornos asociados. 2ª edi. Madrid: Médica Panamericana.

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