Circular nº 8/2007, de 18 de julio, de la dirección de autonomía personal, bienestar social y atención al mayor




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Fecha

Trabajador Social de la ONCE
Fdo.:

ANEXO III



INFORME DE ORIENTACIÓN Y MOVILIDAD “SOLICITUD DE PERRO-GUÍA”

Datos del profesional que realiza el informe:

Apellidos




Nombre




Centro de adscripción




Datos del solicitante:

Apellidos




Nombre




Preguntas directas “INTERIOR”:

  1. ¿Cómo se desplaza?

  • Sin ayudas.




  • Con guía vidente.




  • Con bastón de movilidad.




  • Perro-guía.




  1. ¿Ha recibido entrenamiento en OYM?




SI

(Año en que recibió el mismo):




NO




  1. Nivel de movilidad independiente:

  • Generalmente necesita ir acompañado.




  • Autónomo en interiores conocidos.




  • Autónomo en itinerarios concretos (domicilio, trabajo …)




  • Autónomo en cualquier entorno.




  1. Describa los trayectos que realiza habitualmente:

  • Duración del trayecto y frecuencia:




  • Descripción del recorrido con especificaciones de tiempos desde la salida hasta el destino:




  1. ¿Se desplaza de forma habitual por zonas sin aceras a pie de carretera?




SI







NO




  1. Es frecuente en sus rutas habituales la existencia de:

  • Zonas peatonales.




  • Grandes espacios abiertos.




  • Animales incontrolados.




  • Restos de basura.




  • Vías férreas.




  • Otros.




(Especificar).

  1. ¿Se desplaza de forma habitual en transporte público?




SI

(Frecuencia):




NO




  1. ¿Cuáles de forma autónoma?

  • Autobús.







  • Tren.







  • Metro.







  • Otros




(Especificar):

  1. ¿Qué tipo de calzado utiliza habitualmente?

  • Deportivo.







  • Tacón.







  • Suela.







  • Otros




(Especificar):

Deficiencia visual y situación:

  1. Discapacidad Visual.

  • Total.







  • Parcial.







  1. Agudeza Visual de lejos.

  • Ojo derecho.







  • Ojo izquierdo.







  1. ¿Distingue visualmente objetos tales como: bolardos, papeleras, árboles…?




SI







NO







A veces:

(Especificar):

  1. ¿Tiene problemas cuando en sus desplazamientos se encuentra con cambios de iluminación?




SI

(Especificar):




NO







A veces:

(Especificar):










Observación en EXTERIORES:

  1. Tomando como referencia una acera de más de 150 cm. de ancho, poco transitada y sin muchos obstáculos, determine:

  • Longitud de paso (de talón a talón en cm.)




  • Velocidad de la marcha (con bastón, cuantos pasos da en 30’’)




  • Acompañado con guía vidente que se adapte a la velocidad del solicitante ¿Cuantos pasos recorre en 30’’?




  1. Mantiene la línea recta en su desplazamiento:




SI







NO







Especificar si se desvía:







  • Hacia la derecha.







  • Hacia la izquierda.







  • Erráticamente.




  1. ¿Cuál es su posición?

Parado:




  • Erguido










  • Encorvado










  • Inclinado hacia:
















Izquierda













Derecha













Adelante













Atrás







  • Otras posiciones anómalas




(especificar):

Caminando:




  • Erguido










  • Encorvado










  • Inclinado hacia:
















Izquierda













Derecha













Adelante













Atrás







  • Otras posiciones anómalas




(Especificar):

  1. ¿Pierde el equilibrio a la hora de subir/bajar bordillos?




SI

(Especificar:)




NO







A veces:

(Especificar:)

  1. ¿Recupera fácilmente la posición de equilibrio ante situaciones inesperadas?




SI







NO




  1. Caminando con su auxiliar de movilidad, ¿detecta cambios de textura en el suelo?




SI







NO







A veces:

(Especificar:)

  1. Caminando con guía vidente, ¿detecta cambios de textura en el suelo?




SI







NO







A veces:

(Especificar:)

  1. En sus trayectos habituales, ¿tiene necesidad de usar escaleras/rampas mecánicas?




SI







NO




  1. Reacción ante escaleras fijas.

  • Seguridad.







  • Inseguridad.







  • Miedo.







  1. Reacción ante escaleras mecánicas.

  • Seguridad.







  • Inseguridad.







  • Miedo.







  1. ¿Es capaz de realizar un recorrido siguiendo las instrucciones recibidas?




SI







NO







Observaciones:




  1. Una vez finalizado el recorrido ¿Es capaz de volver al punto de partida?




SI







NO







Observaciones:













  1. ¿En sus desplazamientos utiliza la pared como referencia constante?




SI







NO







Especifique:




  1. ¿Es capaz de discriminar sonidos durante la marcha?




SI







NO







A veces:

(Especificar:)

  1. ¿Tiene dificultad en localizar la fuente del sonido?




SI







NO







A veces:

(Especificar:)

  1. ¿Interpreta adecuadamente las secuencias de tráfico reguladas por semáforo?

  • En calles de sentido único de circulación.




  • En calles de doble sentido




  • A veces




(Especificar:)

  1. ¿Sabe el momento correcto para cruzar en calles donde no existe semáforo?

  • En calles de sentido único de circulación.




  • En calles de doble sentido




  • A veces




(Especificar:)

  1. Desde su punto de vista profesional, ¿cree que el perro-guía es el auxiliar de movilidad adecuado para el solicitante?




  1. Observaciones.










Fecha

Técnico de Rehabilitación de la ONCE

Fdo.:
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