Circular nº 8/2007, de 18 de julio, de la dirección de autonomía personal, bienestar social y atención al mayor




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ANEXO VI



SOLICITUD DE ACREDITACIÓN

DE USUARIO Y DISTINTIVO PERRO GUÍA.

Datos personales del solicitante:

Apellidos




Nombre




Fecha nacimiento







DNI nº




Nº afiliado




Centro de adscripción




Domicilio




Población




Código postal




  • Casa










  • Trabajo










  • Móvil










Correo electrónico




Adjudicación




Renovación




Datos del Perro guía:

Responde al nombre de:




Edad




Raza




Color




Escuela de procedencia:

Nº de registro:




  • Escuela de MADRID













  • Escuela de ROCHESTER













  • Otras (especificar)







Documentación que se adjunta:

  • Acreditación de la ESCUELA




  • Certificado veterinario




  • Dos fotografías (solicitante junto al perro en posición de descanso)










Fecha con letra

Fdo.:








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