Informes portal mayores número 53






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Presentación

La experiencia de duelo ante la muerte de un ser querido es tan normal estadísticamente como dolorosa personalmente. Suele conllevar una intensa vivencia de sufrimiento que, en no pocas ocasiones, necesita ser acompañada. Las personas mayores suelen arrastrar una importante experiencia de pérdidas, siendo la más relevante la resultante del fallecimiento de un familiar, especialmente de la pareja. Profundizar sobre las variables que intervienen en la experiencia de duelo puede ayudar a visibilizar y a comprender mejor algo tan duro, pero tan real, que forma parte de la condición humana.


Objetivos





  • Conocer y comprender los condicionantes y los procesos del duelo.

  • Aproximarnos a algunas claves que faciliten la vivencia del duelo y la intervención con las personas que lo sufren.



Introducción

Hay sucesos en la vida que pueden romper el equilibrio de la persona más centrada. Les llamamos acontecimientos vitales estresantes. En distintos estudios realizados desde la psicología, el que aparece inequívocamente en primer lugar es la muerte del cónyuge, experiencia por la que pasan todos los años docenas de miles de nuestros mayores, un añadido especialmente duro a la creciente vivencia de pérdidas que ya de por sí pueden experimentar. En nuestra sociedad la muerte de una persona mayor es un acontecimiento calificado como “natural”, pero no por ello deja de ser traumático y especialmente doloroso para los seres cercanos a ella.
La vivencia de la pérdida de un ser querido es lo que llamamos “duelo” o “proceso de duelo” y podríamos definirlo como la respuesta emocional por la pérdida y separación, total e irreversible, de alguien o de algo significativos.
Respuesta emocional: aparecen sobre todo, pero no sólo, una intensa experiencia de sufrimiento (“me duele el alma”, dicen algunos) y de vacío, que puede ir variando a lo largo del proceso.

Por la pérdida: no sólo la de la persona, sino también de lo que representaba (el que se hacía cargo de las gestiones en el banco, quien organizaba lo cotidiano de la casa…).

Y separación: se trata de una desvinculación y los vínculos suelen aportar la sensación de seguridad, protección y de afecto.

Total e irreversible: es total, en el sentido que afecta a las esferas más significativas del ser humano (los afectos, el contacto físico, los planes de futuro, etc.) y, además, es una pérdida sin retorno, sin vuelta atrás.

De alguien o de algo significativos: si el vínculo no es significativo, no hay experiencia de duelo, aunque haya pérdida. En estas reflexiones nos vamos a centrar en el duelo por la muerte de un ser querido, aunque es conocido que el duelo puede experimentarse por la pérdida de un trabajo, por emigrar a un país lejano, etc.
Vivir el duelo, en este sentido, sería tomar conciencia de la discrepancia entre el mundo que (desgraciadamente) es (el mundo real, con sus frustraciones, incluida la pérdida del ser querido) y el mundo que debería ser (una construcción interna, una fantasía personal que determina la visión del mundo que deseamos y la apuesta vital por el mismo).
Etimológicamente la palabra duelo proviene del latín “dolus”, dolor. Se le llama duelo porque “duele” siempre. Duele cuando lloras porque necesitas desahogarte y expresar, duele cuando se reprime el llanto como respuesta a la presión social, duele cuando recuerdas al ser querido desaparecido y duele cuando se toma conciencia de haber estado un tiempo sin haberte acordado de él… En definitiva, es una experiencia que invade a toda la persona y que –radicalmente- te cambia la manera de situarse en la vida, porque te obliga a revisar los modelos internos que han sido los cimientos habituales de tu experiencia vital. Como una viuda expresaba: "es como si el mundo familiar, de repente, se convirtiera en extraño (no familiar)". Hasta lo más familiar deja de serlo. Se necesita una re-conceptualización, una re-experimentación de lo cotidiano.
La mayor parte de los autores afirman que están presentes en el repertorio habitual de conducta de la persona en duelo las tres características siguientes:

a) La negación de la irrecuperabilidad de la persona perdida (negación emocional, ante la incapacidad de admitir algo tan doloroso).

b) Las expresiones de rabia, realizadas a veces de forma dolorida y, en ocasiones, en forma de tristeza profunda y otros síntomas depresivos.

c) La necesidad de restablecer algún tipo de relación interna con el fallecido.
En definitiva, nos encontramos con dos ejes que atraviesan toda esa experiencia:


  1. Una respuesta emocional tanto vivida como expresada (de maneras muy distintas) y –en el caso de la muerte de convivientes-

  2. la experiencia de interrupción de la rutina, costumbres y actividades habituales y la necesidad de resituar, en los aspectos prácticos y relacionales, la propia vida.


La expresión “estar de luto” hace referencia a cómo las personas y las comunidades manifiestan externamente (codificación social) la experiencia vivida por la pérdida de un ser querido. Son los ritos y costumbres que acompañan a la experiencia de duelo. En nuestra cultura, clásicamente, se ha hecho con la presencia en el funeral, el acompañamiento al entierro, la visita en el domicilio del fallecido estando él de cuerpo presente, vistiendo con colores negros, etc. Desafortunadamente, las expresiones más tradicionales han quedado vacías de contenido y no han sido sustituidas por otras que pudieran ayudar a las personas a procesar y a expresar una experiencia tan dura, con lo que se quedan desasistidas, sobre todo los que no tienen en esos momentos los recursos personales activados para afrontar tantas dificultades.
En las páginas siguientes iremos analizando el fenómeno del duelo, en general y, de manera particular, en el ámbito de los mayores. La pérdida más habitual será la del cónyuge, pero también puede haber otro tipo de pérdidas de personas muy importantes (hijos, amigos muy significativos, etc.).

Capítulo 1: El Duelo Normal: características.
El duelo normal (así lo denomina Parkes), también llamado duelo típico (Stedeford), presenta una serie de manifestaciones (Soler y Jordá 1996) que es importante conocer, para desdramatizarlas y situarlas en su contexto de normalidad, y así poder acompañar en su manejo. Conviene aclarar que el hecho de que sean síntomas normales no significa que por ello dejen de ser molestos o dolorosos. Sin ánimo de ser exhaustivos, vamos a ver algunas de sus manifestaciones:
1.1. Manifestaciones físicas.


  • Aumento de la morbimortalidad (mayor riesgo de enfermar y –en su caso- de fallecer).

  • Sensación de estómago vacío.

  • Falta de energía y debilidad. Sensación de agotamiento.

  • Llanto.

  • Alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia).

  • Inapetencia y pérdida de peso.

  • Hipersensibilidad a ruidos.

  • Opresión en el pecho y garganta.

  • Pérdida del apetito sexual.

  • En ocasiones aparecen síntomas similares a los que tuvo el fallecido (el conocido como duelo enmascarado -masked grief)-), una manera de identificarse con el fallecido. Si los síntomas son incoercibles pueden ser un signo de duelo complicado.

  • Algunas personas corren el riesgo de caer en excesos en cuanto al consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas, incluyendo determinados fármacos, lo que puede complicar el proceso de duelo.



1.2. Manifestaciones psicológicas.



  • Extrañeza ante el mundo habitual.

  • Incredulidad.

  • Confusión. Dificultades de atención y concentración, en ocasiones, por pensamientos permanentes sobre el difunto. Se puede manifestar en dificultad para escuchar.

  • Pérdida de ilusión, desinterés, cierta insensibilidad.

  • Añoranza.

  • Hipocondría ante síntomas parecidos a los vividos previamente por el difunto.

  • Obsesión por recuperar la pérdida, que suele traducirse en la conocida como “conducta de búsqueda” (searching behaviour), a través de ropas, objetos, frecuentación de lugares comunes, alucinaciones visuales o auditivas (la creencia de haberle visto u oído…), sueños, etc. en los que parece necesitarse volver a conectar con la presencia del fallecido.

  • Sentimiento de abandono y soledad.

  • Rabia contra los médicos, contra Dios, familiares, contra el propio difunto, frente a uno mismo…

  • Culpa y autorreproche. (Normalmente por omisión, no por haber hecho algo determinado).

  • Aprensión por si volviera a suceder algo malo otra vez.

  • Hiperactividad.

  • Ansiedad ante la inseguridad de la nueva situación.

  • Culpa: razonable / irracional; por idealización del difunto; ante la alegría retomada; por posibles fallos en los cuidados…

  • Soledad / tristeza, que son los sentimientos más frecuentes y duraderos, habitualmente agudizados en aniversarios, en Navidad, en fiestas familiares…

  • Miedo: ante la soledad; ante no saber o poder tomar decisiones; ante la muerte…

  • Alivio, sentimiento de liberación, después de una larga enfermedad; por el fin de los sobresaltos, etc.



1.3. Manifestaciones sociales.



  • Usar sus ropas, como una forma de identificarse con el fallecido y hacerle presente.

  • Resentimiento hacia la realidad social (todo continúa alegremente) y ante los familiares que antes no quisieron saber nada…

  • Sentido de no pertenencia grupal: aislamiento, búsqueda de otras relaciones con otros que también están solos…

  • Elaboración de una nueva identidad y de nuevos papeles sociales.


1.4. Manifestaciones espirituales.


  • Conciencia de la propia limitación.

  • Pérdida de la sensación de ser inmortales.

  • Búsqueda de Dios, en forma de resentimiento (rebeldía); indiferencia (ante percepción de abandono); confianza (busca fuerzas), etc.

  • Búsqueda del sentido de la vida o experiencia de sinsentido.



Capítulo 2: Las Fases del Duelo.

Hoy cada día está más cuestionada la idea de fases del duelo. Por un lado, cada persona lleva un proceso diferente, dado que además el duelo es un proceso dinámico. Por otro, las fases, de existir, no tienen por qué ser lineales, pueden cambiar de orden e incluso repetirse. Lo importante es conocer que existe habitualmente un proceso de adaptación que ayuda a no perder la perspectiva de que se está haciendo un camino con normalidad.
Algunos autores sostienen que, en el caso de muerte por enfermedad, puede darse el denominado “duelo anticipado”, una fase 0 en la que se puede ir tomando conciencia gradualmente de la posibilidad de la pérdida. Otros, sin embargos, afirman que hasta que no haya pérdida real es muy difícil comenzar la experiencia de duelo.
Fase 1. Desconcierto, aturdimiento, entumecimiento, embotamiento. Suele ser una fase breve, que suele durar horas o días, y que cursa con un cierto shock de irrealidad y una sensación de “no ser”, “no sentir”, “no pensar”. Se caracteriza por la negación: “no es verdad, no puede ser posible”.
Fase 2. Tristeza profunda y anhelo-búsqueda. Se experimenta una intensa pena y dolor, acompañadas de miedo, ira, culpabilidad y, en ocasiones, resentimiento. Existe mucha preocupación por la figura perdida y una necesidad de buscar y encontrar al fallecido (conducta de búsqueda).
Fase 3. Desorganización – Desesperación. Una fase en la que se toma conciencia del fracaso de la búsqueda y se manifiesta con apatía y desinterés, tristeza sostenida, soledad, fragilidad física y falta de objetivos.
Fase 4. Reorganización – Recuperación. Va reapareciendo la esperanza y la adaptación a la realidad, reconduciéndose la vida, planteándose nuevos objetivos y abriéndose a nuevas relaciones. No obstante, nunca se vuelve al estado anterior a la pérdida. Como luego veremos, claramente hay un antes y un después.
Capítulo 3: Tipos de Duelo

Según los autores, aparecen distintas clasificaciones. Exponemos brevemente algunas de ellas, deteniéndonos posteriormente en el conocido como duelo complicado:


  1. Duelo Retardado: características típicas del duelo normal, pero no suele iniciarse tras el fallecimiento, sino tras un período que oscila entre 2-3 semanas y varios meses.

  2. Duelo Ausente: no aparece la reacción emocional y el presunto doliente actúa como si no hubiera ocurrido nada.

  3. Duelo Crónico: se instala en la fase más aguda del duelo y muestra durante años síntomas ansiosos, depresivos y una preocupación continua y obsesiva por la figura del fallecido. En realidad, puede ser una forma patológica de duelo complicado.

  4. Duelo Inhibido: incapacidad para expresar claramente el pesar por la pérdida –un pesar que existe-, por limitaciones personales o sociales. Puede cursar con aumento del retraimiento, con rituales obsesivos, mediante la dedicación compulsiva al cuidado de terceros (pseudosublimación), etc.

  5. Duelo Desautorizado: el contexto no legitima la expresión de la aflicción. Típico, por ejemplo, en los viudos/as mayores, pues al cabo de los meses del fallecimiento los familiares no entienden que se siga en duelo cuando la muerte de un ser querido mayor es algo normal.


Mención aparte merece el conocido como Duelo Complicado (para otros categorizado como duelo anormal, atípico, patológico, etc.). Algunas circunstancias pueden convertirse en factores de riesgo para su aparición (Sanders, 1999):


  1. La modalidad de la muerte: cuando es súbita y, en este sentido, inesperada.

  2. La relación ambivalente con la persona fallecida (es imposible aclarar) o de dependencia (no se puede entender el mundo sin él, se necesita una nueva razón para vivir).

  3. Apoyo social deficitario: familia no cohesionada o que no facilite la expresión de la tristeza.

  4. Los sentimientos de inutilidad durante el proceso de enfermar del difunto.


Para diagnosticar un duelo complicado, algunas pistas pueden sernos de utilidad (adaptado de Worden, 1997):


  1. No puede hablar del fallecido sin experimentar un dolor intenso.

  2. Algún acontecimiento relativamente poco importante desencadena una intensa reacción emocional.

  3. La habitación o casa del fallecido queda en un proceso de “momificación”. La conocida como “casa santuario”.

  4. Duelo enmascarado, con síntomas similares a los del fallecido, realmente incoercibles.

  5. Cambios radicales en su estilo de vida evitando todo lo relacionado con el fallecido.

  6. Larga historia de depresión subclínica marcada por la culpa persistente y la baja autoestima. O una falsa euforia después de la muerte…

  7. Compulsión en imitar al fallecido (identificación compensatoria).

  8. Estímulo en los impulsos destructivos (beber mucho alcohol…).

  9. Una tristeza inexplicable que se produce en cierto momento cada año.

  10. Fobia respecto a la enfermedad (sobre todo la que condujo a la muerte al familiar) o a la muerte.

  11. Evitar visitar el cementerio o participar en rituales o actividades relacionados con la muerte.

  12. No tener familia u otro apoyo social durante el período de duelo.


No todo duelo complicado tiene un curso estrictamente psicopatológico. Solamente entre el 11 y el 15% de las reacciones de duelo se complican en forma de estado depresivo y un porcentaje similar de duelos manifiestan trastornos por ansiedad o por somatización, de manera aislada o conjuntamente con la depresión. La depresión reactiva a una pérdida se diferencia con el duelo normal en la intensidad, duración y sintomatología del trastorno. En el duelo normal, los síntomas son menos intensos y llamativos y se resuelven antes. En la depresión aparece un mayor retardo psicomotor, con movimientos y pensamientos mucho más enlentecidos, se da una mayor importancia a las ideas de infravaloración de uno mismo y de culpa, se padece una sensación de desesperanza mucho más intensa y hay una mayor frecuencia de pensamientos reiterativos de contenido pesimista acerca del futuro y de ideación suicida con fantasías de reunión con la persona fallecida.
Para el diagnóstico de duelo complicado, diversos autores (Prigerson 2001, García-García 2002) están trabajando criterios que puedan orientar a los profesionales. En ellos incluyen indicadores de estrés por la separación afectiva que conlleva la muerte (pensamientos intrusos, añoranza intensa…), indicadores de estrés por el trauma psíquico que supone la muerte (falta de metas, ausencia de respuesta emocional, sentir que se ha muerto una parte de sí mismo, etc.), durante un período superior a los 6 meses y con un deterioro significativo en la vida social, laboral o en otras áreas importantes para la persona.
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