A guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association






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Soporte general y Tratamiento de las complicaciones agudas
1. Se recomienda Monitorización cardíaca para detectar fibrilación auricular u otras arritmias cardiacas potencialmente graves que requieran intervenciones cardiológicas de emergencia. La Monitorización cardíaca debe realizarse al menos las primeras 24 horas (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Revisión de la directiva anterior)
2. En los pacientes con presión arterial elevada elegibles para tratamiento con rtPA intravenoso, debe bajarse su presión arterial cuidadosamente antes de iniciar el tratamiento fibrinolítico, para obtener una TAs < 185 y una TAd < 110

mmHg (Clase I; Nivel de Evidencia B).
Si se administran medicamentos para bajar la presión arterial, el clínico debe estar seguro de que la presión se estabiliza en el nivel inferior antes de tratar con rtPA y que se mantiene por debajo de 180/105 mm Hg al menos las primeras 24 horas después de la administración de rtPA. (Sin cambios respecto a la pauta anterior)
3. Se recomienda el apoyo a las vías respiratorias y la asistencia ventilatoria para el tratamiento de pacientes con ACV y disminución de conciencia, o que tienen disfunción bulbar causando compromiso de la vía aérea (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios desde la pauta anterior)
4. Se debe proporcionar oxígeno suplementario para mantener

saturación de oxígeno > 94% (Clase I; Nivel de Evidencia C).

(Revisión de la directiva anterior)
5. Las fuentes de hipertermia (temperatura > 38 ° C) deben

ser identificadas y tratadas, administrando antipiréticos para bajar la temperatura en pacientes hipertérmicos con accidente cerebrovascular . (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios desde la anterior pauta)

6. Hasta que se disponga de otros datos, existe consenso

que las recomendaciones sobre TA descritas deben seguirse en pacientes sometidos a otras intervenciones agudas para recanalizar los vasos ocluidos, incluyendo la fibrinolisis intraarterial (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios desde la anterior pauta)
7. En pacientes con presión arterial elevada que no reciben fibrinolisis, un objetivo razonable es bajar la tensión arterial en un 15% durante las primeras 24 horas tras el inicio del ACV. El nivel de TA óptimo no se conoce, pero existe el consenso de evitar medicamentos antihiper-tensivos a menos que la presión arterial sistólica sea > 220 mm Hg o la diastólica > 120 mmHg (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Revisión de la directiva anterior)
8. La Hipovolemia debe ser corregida con salino normal intravenoso. Las arritmias cardiacas que podrían reducir el

gasto cardíaco deben corregirse (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Revisión de la directiva anterior)
9. La Hipoglucemia (glucemia < 60 mg/dL) debe ser tratada en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo (Clase I; Nivel de Evidencia C). El objetivo es lograr normoglicemia. (Revisión de la directiva anterior)
10. Las pruebas derivadas de un ensayo clínico indican que el inicio de tto antihipertensivo en las 24 horas del ictus es relativamente seguro. El reinicio de antihipertensivos en pacientes con hipertensión preexistente que están estables neurológicamente es razonable tras las primeras 24 h a menos que haya una contraindicación específica para reanudar el tto (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). (Revisado de la guía previa)
11. No existen datos para guiar la selección de medicamentos

para la reducción de la presión arterial en el contexto de accidente cerebrovascular isquémico agudo. Los medicasen-tos antihipertensivos y sus dosis incluidos en la tabla 9 del texto completo son opciones razonables basadas en el consenso general (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). (Revisada de la anterior pauta)
12. Los estudios indican que la hiperglicemia persistente en hospitalizados durante las primeras 24 horas después del accidente cerebrovascular se asocia con peores resultados que con la normoglicemia y por lo tanto, es razonable tratar la hiperglucemia para conseguir niveles de glucosa en un rango de 140 a 180 mg/dL , vigilando estrechamente para prevenir hipoglucemia en pacientes con ACV isquémico agudo (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). (Revisión de la directiva anterior)
13. El manejo de la hipertensión arterial en pacientes no

sometidos a estrategias de reperfusión sigue siendo un reto.

Los datos para guiar las recomendaciones para el tratamiento no son concluyentes o son conflictivos. Muchos pacientes experimentan disminución espontánea de la presión arterial durante las primeras 24 horas tras el inicio del ACV. Hasta que haya disponibles datos más definitivos, el beneficio del tratamiento de la hipertensión arterial en el accidente cerebrovascular isquémico agudo no está bien establecido (Clase IIb; Nivel de Evidencia C).

Los pacientes con hipertensión maligna u otras indicaciones médicas para tratamiento agresivo de la presión arterial deben ser tratados en consecuencia.

(Revisión de la directiva anterior)
14. El Suplemento de oxígeno no se recomienda en pacientes no-hipóxicos con ACV isquémico agudo (Clase III; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la anterior guía)
Fibrinolisis intravenosa
1. Se recomienda rtPA Intravenoso (0,9 mg/kg, máximo 90 mg de la dosis de) en pacientes seleccionados que puedan ser tratados dentro de las 3 horas del inicio del ACV isquémico (Clase I; Nivel de Evidencia A).

Los médicos deben revisar los criterios subrayados en las tablas 10 y 11 en el texto completo de la Guía (que están inspirados en los que se utilizan en el National Institute of Neurologic Disorders and Stroke rt-PA Stroke study) para determinar la elegibilidad del paciente.

Un régimen recomendado para observación y tratamiento

de los pacientes que reciben rtPA intravenosa se describe en

la Tabla 12 del texto completo de la Guía. (Sin cambios

de la pauta anterior)
2. En pacientes elegibles para rtPA intravenosa, el beneficio de la terapia es tiempo-dependiente, y se debe iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible. El tiempo puerta-a-aguja (tiempo de Administración del bolo) debe estar dentro de los 60 minutos de llegada al hospital (Clase I; Nivel de Evidencia A). (Nueva recomendación)
3. Se recomienda rtPA Intravenoso (0,9 mg/kg, máximo90 mg de la dosis de) en pacientes elegibles que puedan ser tratados en el plazo de 3 a 4.5 horas después del ictus (Clase I; Nivel de Evidencia B). Los criterios de elegibilidad para el tratamiento en este período son similares a los que se utilizan para personas tratadas dentro de 3 las horas, con los siguientes criterios de exclusión adicional:

. pacientes > 80 años de edad,

. los con anticoagulantes orales cualquiera que sea su INR,

. aquellos con puntuación NIHSS > 25,

. aquellos con imagen de lesión isquémica que implican más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media,

. o aquellos con historia de ambos ictus y diabetes mellitus. (Revisado de la recomendación 2009 IV rtPA)
4. Es razonable usar rtPA Intravenoso en pacientes cuya TA puede reducirse de forma segura (por debajo de185/110 mm Hg) con agentes antihipertensivos, con evaluación por el médico de la estabilidad de la presión arterial antes de comenzar con rtPA intravenoso (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la anterior pauta)
5. En pacientes sometidos a tratamiento fibrinolítico, los médicos deben ser conscientes y estar preparados para el tratamiento de potenciales efectos secundarios, incluyendo sangrados y angioedema que puede causar una obstrucción parcial de la vía aérea . (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Revisado de la pauta anterior)
6. Es razonable usar rtPA Intravenoso en pacientes con una convulsión al inicio del ictus si la evidencia sugiere que las discapacidades residuales son secundarias al ictus y no un

fenómeno postictal (Clase IIa; Nivel de Evidencia C).

(Sin cambios desde la anterior pauta)
7. La eficacia de sonothrombolysis para el tratamiento de

pacientes con ACV agudo no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendación)
8. La utilidad de la administración intravenosa de tenecteplasa, reteplase, desmoteplase, uroquinasa, u otros agentes fibrinolíticos y la administración intravenosa de ancrod u otros agentes de desfibrinogenantes no está bien establecida, y sólo deberían utilizarse en el contexto de un ensayo clínico (Clase IIb; Nivel de Evidencia B).

(Revisión de la directiva anterior)
9. La efectividad del tratamiento intravenoso con rtPA no está bien establecida en pacientes que puedan ser tratados en el plazo de 3 a 4.5 horas después del ACV, pero tienen 1 o más de las siguientes criterios de exclusión:

. (1) pacientes > 80 años de edad,

. (2) aquellos que toman anticoagulantes orales, incluso con INR ≤1.7,

. (3) aquellos que tienen un NIHSS basal > 25, o

. (4) aquellos con historia de ambos de ambos ictus y diabetes mellitus, , (Clase IIb, Nivel de Evidencia C)., que requieren un estudio más profundo.
10. El uso de fibrinólisis intravenosa en pacientes con ictus con déficits leves, con síntomas que mejoran rápidamente, con cirugía mayor en los últimos 3 meses, o con un infarto de miocardio reciente, puede considerarse sopesando el potencial riesgo aumentado frente a los beneficios anticipados (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). Estas circunstancias requieren un estudio más profundo. (Nueva recomendación)
11. La administración intravenosa de estreptoquinasa no se recomienda como tratamiento del ACV. (Clase III; Nivel de Evidencia A). (Revisión de la directiva anterior)
12. El uso de rtPA intravenoso en pacientes que toman inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos del factor Xa puede ser perjudicial y no se recomienda a menos que pruebas sensibles de laboratorio como el APTT, el INR, el recuento de plaquetas, tiempo de coagulación ecarin, tiempo de trombina o factor directo Xa apropiado sean normales, o el paciente no haya recibido ninguna dosis de estos agentes durante > 2 días (suponiendo función renal de metabolización normal). Similar consideración se debe dar a los pacientes que estén siendo considerados para rtPA intrarterial (Clase III; Nivel de Evidencia C). (Nueva recomendación). Será necesario efectuar estudios adicionales.
Intervenciones endovasculares
1. Los pacientes elegibles para rtPA intravenoso deben recibir

rtPA intravenoso aunque se esté considerando hacer tratamientos intra-arteriales (Clase I; Nivel de Evidencia A).

(Sin cambios desde la anterior pauta)
2. La fibrinolisis Intrarterial es beneficiosa para el tratamiento de pacientes cuidadosamente seleccionados con importantes ACV isquémicos de < 6 horas de duración causados por obstrucciones de la arteria cerebral media que no sean candidatos para rtPA intravenoso (Clase I; Nivel de Evidencia B). La dosis óptima de rtPA intrarterial no está bien establecida,

y el rtPA no tiene la aprobación de la FDA para uso intrarterial. (Revisado de la anterior guía)
3. Al igual que sucede con el tratamiento fibrinolítico intravenoso, los mejores resultados clínicos de las terapias de reperfusión intrarterial están muy relacionados con la reducción del tiempo desde el inicio de los síntomas. Deben realizarse todos los esfuerzos para reducir al mínimo los retrasos en la terapia (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendación)
4. El tratamiento Intrarterial requiere que el paciente esté en un

Centro experimentado con acceso rápido a angiografía cerebral

y con intervencionistas cualificados. Debe enfatizarse el hacer una evaluación rápida para aplicar el tratamiento. Se anima a que las instituciones definan los criterios a utilizar para acreditar a las personas que puedan desempeñar procedimientos de revascularización intrarterial. Debe seguirse la evolución en todos los pacientes (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Revisión de la directiva anterior)
5. Cuando se efectue trombectomía mecánica, los stent

de rescate como Solitaire FR y Trevo son preferidos a los coil tales como el Merci (Clase I; Nivel de Evidencia A). La eficacia relativa del Penumbra System versus los stent no están aún definidos (Nueva recomendación)

6. Los dispositivos de trombectomía Merci, Penumbra system, Solitaire FR y Trevo pueden ser útiles en el logro de la recanalización, solos o en combinación con fibrinolisis farmacológica en pacientes cuidadosamente seleccionados (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). Su capacidad para mejorar los resultados aún no se ha establecido. Estos dispositivos

debe continuar siendo estudiados en ensayos aleatorios controlados para determinar su eficacia en mejorar los resultados del paciente. (Revisado de la anterior guía)
7. La fibrinólisis Intrarterial o la trombectomía mecánica son opciones razonables en pacientes con contraindicaciones para

el uso de fibrinólisis intravenosa (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). (Revisión de la directiva anterior)
8. La fibrinolisis intraarterial o la trombectomía mecánica de rescate pueden ser razonables alternativas para recanalización

en pacientes con oclusión de una arteria grande que no hayan respondido a la fibrinolisis intravenosa. Se necesitan más datos de ensayos aleatorios (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendación)
9. La utilidad de otros dispositivos de trombectomía mecánica

diferentes de el Merci retriever, el Penumbra system, el Solitaire FR y el Trevo no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). Estos dispositivos deben usarse solo en el marco de ensayos clínicos. (Revisado de la anterior guía)
10. La utilidad de la angioplastia intracraneal de emergencia

y/o colocación de stents no está bien establecida. Estos procedimientos se usarán en el contexto de ensayos clínicos (Clase IIb; Nivel de evidencia C). (Nueva recomendación)
11. La utilidad de la angioplastia de emergencia y/o el stent

de la carótida extracraneal o de las arterias vertebrales en

pacientes no seleccionados no está bien establecida (Clase IIb;

Nivel de evidencia C). El uso de estas técnicas podría considerarse en ciertas circunstancias, como en el tratamiento del ACV isquémico agudo resultantes de atero-esclerosis o disección cervical (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). Serán necesarios nuevos datos de ensayos aleatorios adicionales. (Nueva recomendación)

Anticoagulantes
1. Actualmente, la utilidad del argatroban u otros inhibidores de la trombina para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). Estos agentes deben utilizarse en el entorno

de ensayos clínicos. (Nueva recomendación)
2. La utilidad de la anticoagulación urgente en pacientes con

estenosis severa de una arteria carótida interna ipsilateral

a un ACV isquémico no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendación)
3. La anticoagulación urgente, con el objetivo de prevenir un

ACV recurrente precoz, detener el empeoramiento neurológico, o mejorar los resultados después del ACV isquémico agudo, no está recomendada en ACV isquémico agudo. (Clase III; Nivel de Evidencia A). (Sin cambios de la pauta anterior)
4. La anticoagulación urgente para el manejo de condiciones no cerebrovasculares no se recomienda en pacientes con ictus moderado a severo, debido a un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas intracraneales graves

(Clase III; Nivel de Evidencia A). (Sin cambios desde la guía

anterior)
5. No se recomienda el inicio de la terapia anticoagulante dentro de 24 horas del tratamiento con rtPA intravenoso

(Clase III; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la guía anterior)
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