Nuevo sistema de triaje de la unidad de urgencias de pediatría del hospital de cruces




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NUEVO SISTEMA DE TRIAJE DE LA UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES



INDICE


1. DEFINICIÓN Pag. 3
2. ¿POR QUÉ CAMBIAR? Pag 3
2. CARACTERÍSTICAS GENERALES Pag. 5
3. PROCESO DE TRIAJE Pag. 7
4. TABLA DE MOTIVOS DE CONSULTA/PROBLEMA PRINCIPAL Pag. 9
ANEXO I: Valoración del dolor
ANEXO II: Ejemplo herramienta informática

  • Pantalla de valoración inicial

  • Pantalla de constantes fisiológicas

  • Pantalla de reevaluación


1. DEFINICIÓN:

  • Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función de su urgencia / gravedad, antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa en el servicio de Urgencias.

  • Lleva implícita la clasificación de los pacientes en diferentes niveles de urgencia y prioriza su asistencia según estos niveles.

  • Clasifica los pacientes según su nivel de urgencia, no su severidad.

    • ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente?

    • No ¿cuán enfermo está este paciente?

  • Su objetivo fundamental es que los pacientes de gravedad severa y con mayor riesgo de deterioro si se demora el tratamiento, sean atendidos lo antes posible.

  • No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico.

  • El triaje tiene además como objetivo mantener un adecuado flujo de pacientes en el servicio, evitando congestiones, mediante:

    • ubicación de los pacientes clasificados en el área correspondiente

    • control de los tiempos de espera

    • control de salas y espacios del servicio de urgencias.




  • Debe funcionar como herramienta que permita un mayor conocimiento de la

realidad asistencial del servicio, en relación al nivel de urgencia de los pacientes asistidos y su complejidad, como medida de su casuística y de las cargas de trabajo y consumo de recursos. Permite una gestión más eficiente de los recursos.
2. ¿POR QUÉ CAMBIAR?


  • Uno de los problemas más importantes de las Urgencias Pediátricas de la mayoría de los países industrializados es la masificación experimentada en los últimos años. Uno de los retos, por tanto, que se plantean en la actualidad en el mundo de la Urgencia Pediátrica es evitar que esta masificación demore la asistencia de un niño con un proceso de potencial gravedad. Las soluciones a este problema son varias, pero uno de los pilares básicos es la capacidad del servicio de clasificar de forma rápida y eficiente a los pacientes, y en este contexto los sistemas de triaje cobran cada vez mayor importancia

  • Nuestro sistema actual tiene 3 niveles de gravedad: leve, moderado y grave. Los sistemas de triaje en 3 y 4 categorías no han conseguido un grado de evidencia suficiente respecto a su utilidad, validez y reproducibilidad. Aspectos que sí han logrado los sistemas en 5 niveles, que actualmente son cinco: Australasian Triage Scale (ATS), Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS), Manchester Triage Sistem (MTS), Emergency Severity Index (ESI), Model Andorrá de Triatge (MAT)

  • El diseño de una herramienta informática para conseguir la integración de esta escala de clasificación en el sistema informático actualmente funcionante en nuestro servicio (PCH), va a agilizar su funcionamiento y va a facilitar el control y evaluación de su actividad.


3. CARACTERÍSTICAS GENERALES:


  • Responsable de realizar el triaje:

    • Enfermería especializada en urgencias de pediatría: Capaz reconocer un paciente pediátrico enfermo y que conoce las principales patologías pediátricas.

  • Responsabilidades de la persona que realiza el triaje:

    • Recibir a las familias

    • Realizar clasificación inicial de los pacientes

    • Ubicar físicamente a los pacientes en el área correspondiente, comunicando la información al personal del área que recibe al paciente.

    • Reevaluación de los pacientes en espera

    • Comunicar tiempos de espera y retrasos a las familias

    • Será la persona a la que las familias comunicaran las incidencias sobre los pacientes y posibles cambios en su estado general

  • Todos los pacientes deben ser evaluados y asignados a un nivel de gravedad a su llegada al servicio de urgencias, dentro de los primeros 10 min. tras su llegada

  • Toda la información del proceso de triaje ( nombre de la persona que lo realiza, valoración inicial, sucesivas evaluaciones) debe quedar registrada (informáticamente)

  • Cuando hay varios pacientes en espera de triaje se realizará una primera evaluación (TEP y motivo de consulta), sin completar el proceso hasta que todos hayan sido evaluados parcialmente. La evaluación completa debe ser realizada en todos ellos en algún momento de su estancia, y previo a la exploración médica.

  • El sistema de triaje está clasificado en 5 niveles de gravedad relacionados con tiempos de espera para la asistencia médica (Sistema Canadiense de triaje):


Nivel de gravedad Asistencia médica Respuesta fractil recomendada

Nivel I Inmediato 98%

Nivel II 15 min. 95%

Nivel III 30 min. 90%

Nivel IV 60 min. 85%

Nivel V 120 min. 80%
Los tiempos de espera son tiempos ideales recomendados, no son estándares. La respuesta fractil es el porcentaje de pacientes que realmente son vistos dentro de los tiempos establecidos para cada nivel. Múltiples factores pueden influir en la capacidad de un servicio para cumplir estos objetivos (disponibilidad de camas; adecuación del staff, uso de protocolos, agilidad de los procesos diagnósticos de apoyo…)


  • El triaje es un proceso dinámico, los pacientes pueden mejorar o empeorar durante su espera tras la clasificación inicial, por lo que son necesarias reevaluaciones periódicas. Según el nivel de gravedad los pacientes serán reevaluados más o menos frecuentemente. Tras la valoración médica serán evaluados según instrucciones médicas.


Tiempos recomendados para reevaluación:

Nivel I Continuo

Nivel II Cada 15 min.

Nivel III Cada 30 min.(nivel más complicado y arriesgado)

Nivel IV Cada 60 min.

Nivel V Cada 120 min.


  • Cuándo ha transcurrido el tiempo determinado para cada nivel y el paciente no ha sido valorado por un médico, el sistema avisará mediante el cambio de color (a rojo) de la columna de nivel, de que ese paciente debe ser revalorado.




  • Los pacientes de niveles de menor gravedad que hayan superado su tiempo recomendado, tienen prioridad en la evaluación médica sobre otros pacientes de niveles superiores que hayan llegado después, siempre que estén estables (ver más adelante figura del gestor de la espera).

4. PROCESO DE TRIAJE:


  • A su llegada a la urgencia y cuando se procede a ubicar a un paciente, se accede a la pantalla de triaje o clasificación inicial (ver anexo II).

  • La clasificación total se realiza en 3 pasos, y será automática (el programa da el nivel que corresponde):

    • Impresión inicial: triángulo de evaluación pediátrica (TEP): valoración visual rápida del comportamiento (nivel de actividad y conciencia); esfuerzo respiratorio; circulación (color)

    • Motivo de consulta principal

    • Valoración según constantes fisiológicas en relación a la edad

  • Los pacientes serán asignados siempre al nivel de gravedad mayor que aparezca en las diferentes valoraciones.




  • Ubicación según niveles:

Nivel I Estabilización

Nivel II Reconocimiento (box 3 y4)

Nivel III Reconocimiento (algunos en ambulatorio)

Nivel IV Ambulatorio

Nivel V Ambulatorio


  • 1º paso: TEP:

    • Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I

    • Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II

    • Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III

    • Ningún lado alterado: niveles IV-V




  • Los pacientes de niveles I-II son derivados al área correspondiente de tratamiento tras la evaluación de la impresión inicial (TEP); el resto de la evaluación la realizará el personal del área de tratamiento.


  • 2º paso: motivo de consulta: entrevista de 2-3 minutos

    • Breve historia relatada por la familia o el niño

    • Recogida de datos como: alergias, medicaciones, vacunación, enfermedades importantes

    • La asignación a determinado problema es el resultado de la interpretación de lo referido por la familia, más la valoración por parte del personal de triaje.

  • El mismo síntoma o conjunto de síntomas (vómitos y diarrea, fiebre…) puede aparecer en diferentes niveles de triaje en función de factores como la edad, situación inmunológica… Los pacientes serán asignados a grupos de problemas (respiratorio, digestivo...) y a un nivel; no aparecerá el motivo de consulta.




  • En el caso de presencia de dolor, éste deberá ser evaluado mediante una adecuada escala de dolor, apropiada para la edad del paciente (ver anexo I) Esta evaluación será utilizada junto con la del motivo de consulta para asignar pacientes con problemas similares a diferentes niveles de gravedad. En el caso de patologías no graves (dolor de oído, dolor dental…) con dolor intenso, podrán ser evaluadas en zona ambulatoria, pero debe administrarse un analgésico de forma precoz.

  • 3º paso: Constantes vitales: el personal de triaje debe conocer los rangos de normalidad de los signos vitales pediátricos y el significado de sus valores por encima o debajo (en la pantalla de constantes vitales aparecen los valores de referencia, ver anexo II).

Se evalúa:

    • FC, el relleno capilar, presencia de cianosis,

    • FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje)

    • Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad


Constantes normales Niveles IV-V

Constantes discretamente alteradas Nivel III

Por encima o debajo de 1 desviación estándar Nivel II

Por encima o debajo de 2 desviaciones estándar Nivel I


  • Existen determinados motivos de consulta en los que automáticamente se solicitará la realización de determinadas pruebas complementarias:

    • Cefalea: TA

    • Disminución del nivel de conciencia: Dx

    • Paciente diabético: DX

    • Hemorragia ORL: TA, FC relleno capilar




  • Concepto de triaje avanzado: Además de clasificar y ubicar los pacientes la persona que realiza el triaje, puede iniciar unas serie de acciones o pautas terapéuticas previamente protocolizadas, antes de la valoración médica :

    • Administrar antitérmico en paciente con fiebre

    • Administrar suero de rehidratación oral en paciente con diarrea

    • Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología menor: dolor de oído, dolor dental, dolor de garganta,

    • Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa (en zona de reconocimiento)

    • Monitorización, O2 y conseguir acceso venoso en paciente grave.(en zona de reconocimiento/estabilización)



  • Figura del Gestor de la espera:

    • Persona concreta en cada turno (médico del staff de urgencias)

    • Decide de forma dinámica el orden de atención de pacientes en momentos de sobresaturación.

    • Responsable de la “sala rápida” (box 4 de ambulatorio) y de agilizar la asistencia de los pacientes de niveles inferiores (IV y V) que han sobrepasado su tiempo en más de 30 minutos. (propuesta inicial matizable)


5. PROBLEMA PRINCIPAL-MOTIVO DE CONSULTA




I RESUCITACIÓN

II EMERGENCIA

III

URGENCIA

IV SEMI-URGENCIA

V NO URGENCIA

Respiratorio

Compromiso vía aérea
DR severa
Asma crítico

Trauma torácico con DR

Estridor grave
DR moderada
Asma severo (tiraje severo, palidez o cianosis, dificultad habla, irritable)
Aspiración CE con DR


Inhalación tóxico

Estridor leve
DR leve
Asma moderado (tiraje intercostal y supraesternal, palidez)
Aspiración CE sin DR

Tos persistente

Asma leve (AP asma con tos, no tiraje)
Posible aspiración CE sin DR
Traumatismo torácico menor sin DR




Neurológico

SNC

TCE grave CGS<10
Arreactivo
Convulsión (activa)

TCE moderado CGS<13
Alteración nivel conciencia
Cefalea severa aguda
Disfunción DVP (CGS<15 o somnolencia)

Trastorno agudo del sist nervioso

TCE leve CGS<15
Hª de pérdida conciencia
Cefalea moderada
Posible disfunción DVP (portador de DVP con vómitos/cefalea leve y CGS 15)
Convulsión (resuelta)

TCE leve

Nivel conciencia normal
Cefalea crónica




Cardiovascular

Circulación

Parada cardiaca
Shock/Hipotensión


Hemorragia (exanguinating)


Taquicardia
Bradicardia
DH severa (frio, ojos muy hundidos, diminución nivel conciencia)
Hemorragia

severa incontrolable

Taquicardia


DH moderada (irritable o decaído, boca seca, ojos algo hundidos)
Hemorragia menor incontrolable

FC normal
Dolor torácico


Bien hidratado

Músculo esquelético

Trauma severo

Amputación extremidad
Hipotermia

Amputación dedo
Fractura abierta/ con déficit nmusc

Dolor espalda +sint neurol.


Avulsión diente definitivo



Fractura sin déficit nmusc. (deformidad pulso+, movilidad distal+)
Yeso apretado
Dolor articular/cojera +fiebre


Trauma dental (fractura, luxación)



Dolor intenso localizado sin deformidad (Fractura en tallo verde)

Esguince, contusión

Inflamación extremidad (afebril)




Piel

Quemadura >25% SCQ ó implica vía aérea

Quemadura >10% SCQ
Quemadura cara/mano/pie química/eléctrica
Exantema purpúrico febril

Quemadura <10% SCQ
Congelación

Celulitis+

Fiebre
Herida complicada: profunda/genitales/afecta vasos o tendones

Quemadura leve

Lesión por frio leve
Celulitis local

Herida simple: superficial, <10cm,

Quemadura superficial
Abrasión, (no precisa sutura), contusión
Exantema localizado

Picadura

Digestivo

Trauma penetrante/ contuso+shock

Dificultad tragar+ compromiso vía aérea

Hematemesis/ rectorragia

Dolor abdominal+ vómitos/diarrea/ alteración constantes

Vómitos persistentes/ biliosos
Vómitos/diarrea <2 años
Sospecha apendicitis (dolor moderado FID+/-vómitos+/-febrícula)

Estreñimiento
Dolor abdominal
Vómitos/diarrea >2 años

Vómitos/diarrea

No dolor, no DH

Genitourinario

Ginecológico

Metrorragia-inestable

Dolor testicular severo

Retención urinaria >24h
Parafimosis
Metrorragia severa

Dolor / inflamación testicular moderado
Masa inguinal/dolor
Retención urinaria>8h
Metrorragia

Trauma escrotal

Sospecha ITU

(alteración en orina en ambulatorio, disuria, polaquiuria)




ORL

Compromiso vía aérea

Amputación oreja
Epistaxis no controlada
Hemorragia postquirúrgica
Dolor de garganta con babeo/estridor

Dificultad tragar/dolor garganta posttrauma

CE nasal

Epistaxis controlada
Exudados amigdalares con dificultad para tragar
Sordera aguda
Hemorragia post IQ ORL



Otorrea

Dolor de oído

Dolor de garganta
Congestión nasal
Dolor de boca
Tos ronca afonía, sin estridor (laringitis leve)

Ojo




Exposición química

Herida penetrante

Celulitis orbitaria (no abre ojo, dolor al moverlo, protusión del ojo)

Alteración visión

Celulitis periorbitaria (edema palpebral y eritema, no duele al moverlo, ,puede abrirlo parcialmente)

Lagrimeo, secreción que afecta función

CE corneal.

Conjuntivitis

Hematología inmunología

Anafilaxia

Trastorno hemorrágico

Fiebre-neutropenia

Reacción alérgica moderada (edema de labios y cara, no dif respiratoria)

Reacción alérgica localizada (urticaria sin afectación facial, no DR, edema conjuntiva)




Endocrino

Diabético-alteración nivel conciencia

Diabético-cetoacidosis/ hipoglucemia

Diabético- hiperglucemia







Psiquiátrico




Intoxicación con síntomas

Riesgo elevado autolesión/agresión

Comportamiento agresivo

Intoxicación sin síntomas

Riesgo moderado autolesión/ agresión

Agitado

Bajo riesgo de autolesión/ agresión

Depresión

Síntomas crónicos

Alteración comportamiento

Coma

Letargia

RN<7 días

Irritable-inconsolable

Rechazo de tomas (lactante)

Irritable-consolable
Comportamiento anormal




Infección

Shock séptico

Tª<36º/>38º <3m

Aspecto séptico

Fiebre>38,5ºC lactante 3-36m

Fiebre >36m




Abuso

Situación o conflicto inestable

Riego actual

Agresión física

Abuso sexual<48h

Hª o signos de violencia familiar




Dolor




Severo

8-10/10

Moderado 4-7/10

Leve

1-3/10





*Abreviaturas: DR: dificultad respiratoria

SNC: sistema nervioso central

TCE: traumatismo craneoencefálico

CE: cuerpo extraño

DH: deshidratación

IQ: intervención quirúrgica

SCQ: superficie corporal quemada

CGS: escala de coma de Glasgow

DVP: derivación ventrículo peritoneal

AP: antecedentes personales
* Los pacientes con los siguientes motivos de consulta serán ubicados en zona ambulatoria, aunque sean de nivel III, salvo que en el resto de la evaluación correspondan a un nivel de mayor gravedad (TEP alterado, constantes muy alteradas…)

  • Lactante 3-36m con fiebre

  • Cefalea aguda

  • Vómitos y diarrea < 2 años

  • Sospecha de apendicitis

  • Rectorragia con constantes normales

  • Pacientes dolor moderado por patología leve (dolor oído, dolor dental, dolor de garganta, …)

  • Yeso apretado

  • Retención urinaria>8h

  • Rechazo de tomas en lactante >1mes.



Sin embargo tendrán prioridad sobre otros pacientes de zona ambulatoria y deberán ser vistos en el tiempo establecido para su nivel.
* Existen otros pacientes que por sus características especiales deben tener prioridad en la evaluación aunque no presenten alteración fisiológica ni motivo de consulta de riesgo (nivel III con TEP normal):

- Neonatos: tienen mayor riesgo de deterioro rápido, por escasa focalización de las infecciones. Poca expresividad de su afectación. Posibilidad de deterioro rápido. No conviene que estén largo tiempo en una sala de espera en contacto con pacientes con cuadros infecciosos.

- Los pacientes en los que aparezca en rojo la tecla AP (parte alta dcha), que significa alerta pediátrica. Son pacientes con enfermedades de base de riesgo (enfermedades metabólicas) en los que los síntomas de su descompensación pueden ser muy sutiles (“la madre le ve raro”…)

Ana Fernández Landaluce

Noviembre 2006

UP Hospital de Cruces

ANEXO I: VALORACIÓN DEL DOLOR


  • En ausencia de otros criterios, el que más le duele es justo que sea atendido antes (bien por enfermería para recibir analgésico en patologías menores o por el médico)

  • En todos los pacientes con dolor se ha de intentar hacer una evaluación objetiva de este. Para ello han de usarse escalas de dolor que utilizada conjuntamente con el motivo de consulta, permite asignar a los pacientes con problemas similares en diferentes niveles.

  • Las escalas de dolor no son absolutas pero permiten al paciente cualificar la intensidad de su problema según su propia perspectiva. Las escalas de dolor serán también utilizadas para la evaluación del dolor tras el tratamiento. El uso continuo de la escala permite tanto a la enfermera como al paciente tener una base común para confirmar una mejora en el dolor.

  • La valoración del dolor está enormemente influida por la edad y se han diseñado múltiples escalas para aplicar en los diferentes rangos de edad (observacional, escalas de caras, analógicas…). Se han de tener en cuenta:

En todas las edades: la reacción del individuo frente al dolor

Desde los 3-4 años: la propia valoración de la persona

  • Estas escalas están ampliamente validadas en otros ámbitos pero no en el del triaje. Además existe un factor limitador importante en éste ámbito que es el tiempo.

  • Teniendo en cuenta que es más válido el uso repetido de una misma escala en los pacientes que el hecho de escoger una u otra escala, en un intento de simplificar y agilizar el funcionamiento, la propuesta es utilizar:

    • < 6 años: escala observacional (valora la actitud del niño frente al dolor)

    • > 6 años: escala numérica. (hay que pedirle al niño que gradúe su dolor del 1 al 10)

  • Grado de dolor:

    • Leve 1-3

    • Moderado 4-7

    • Severo 8-10



ESCALA OBSERVACIONAL


ÍTEM

0

1

2

Llanto o voz

No llora ni se queja

Consolable. Llora pero responde a mimos

Inconsolable

Llora insistentemente

Expresión facial

Normal, calmado, relajado

Menos marcado, intermitente

Corta mueca de disgusto

Marcado constantemente

Larga mueca de disgusto

Postura (comportamiento del niño en relación a zona dolorosa)

Normal, ninguna, indiferente

Piernas y muslos flexionados.

Tocándose, friccionándose comedidamente

Agarrado a la zona de dolor. A la defensiva, tenso.

Movimiento

(cómo mueve todo el cuerpo)

Normal

Reducido o inquieto

Agitación moderada o actividad disminuida

Inmóvil o derrotado

Agitación incesante o ninguna actividad

Color

Normal

Pálido

Muy pálido



ESCALA ANALÓGICA NUMÉRICA



ANEXO II

PANTALLA TRIAJE INICIAL 1



CONSTANTES FISIOLÓGICAS



VENTANA REEVALUACIÓN






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