Aproximación histórica a la psicopatología de los trastornos de la conducta alimentaria






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APROXIMACIÓN HISTÓRICA A LA PSICOPATOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

En este trabajo revisaremos la historia de los TCA orientada dicha revisión a una descripción y comprensión más amplia del concepto en el camino a la consagración médica de estos trastornos.


Los TCA no son un problema nuevo sino que desde aproximadamente la última década se ha producido un relevante incremento cuantitativo en los casos de anorexia y bulimia nerviosa; como consecuencia de ello, se han agudizado las insuficiencias de recursos y prestaciones sanitarias especializadas en el tratamiento de estos trastornos, intensificadas por el elevado coste socio-sanitario de dichas patologías. Esta compleja situación resulta aún más grave si tenemos en cuenta que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa (en adelante A.N. y B.N.) son las únicas patologías psíquicas que presentan un índice de mortalidad.
Si bien los TCA (AN y BN) son conocidos y han sido descritos desde los orígenes de la civilización occidental, no ha sido hasta comienzos del siglo XIX cuando se gestan las bases de las concepciones actuales de la anorexia. El debate entre los factores etiológicos, orgánicos, psicógenos y ambientales que en ella concurren permanece hoy día en ausencia de un modelo de rango superior que permita situarla. A pesar de esto, a lo largo de la historia la anorexia se ha ido cobijando a la sombra del cuadro de moda del momento; bien melancolía, bien psicosis, histeria, tisis, o dispepsia, siguiendo los avatares de cada uno de estos diagnósticos mayores y confrontada con esquemas dinámicos entre la fisiología y la psicopatología.

Al hablar de anorexia desde una perspectiva histórica, la mayoría de los textos identifican a Richard Morton (1694) como el autor clásico de la primera descripción de lo que se llamó “consunción nerviosa”, que coincide básicamente con estos trastornos.

Clásicos también aunque posteriores a Morton son, Charles Laségue en Francia y William Gull en Inglaterra quienes en 1873, comienzan el estudio pormenorizado de este cuadro. El primero de ellos la denomina anorexia histérica y el segundo acuña el término de anorexia nervosa, que será el que se haga más popular posteriormente hasta nuestros días.

Pero será con Charles Laségue (1816-1883), contemporáneo de Charcot, y su propuesta etiológica del cuadro como una forma de histeria en la región gástrica; quien defienda que la característica más representativa de la anorexia es la inanición histérica. Tanto Gull como Laségue siguen el método inductivo en sus trabajos, pero mientras el primero procede de lo orgánico a lo psíquico, siguiendo las leyes del tracto digestivo y perseverando en mantener como referente la norma gástrica, el segundo parte ya desde el campo de la histeria para dar cuenta de sus hallazgos. Comenzará a regir en ese momento de forma más consolidada la etiología del morbus psíquico sobre el proceso digestivo.
No podemos olvidar a propósito de esto a Fleury Imbert (1793-1851), médico y frenólogo francés, integra todo lo referido a la psique en el papel de función cerebral, cognitiva y afectiva, y en 1840 publica, Traite Theorique et Pratique des Maladies des Femmes, (Tratado teórico y práctico de las enfermedades de las mujeres) situando a la anorexia gástrica y anorexia nerviosa en el apartado de las neurosis de estómago. Estos diagnósticos, que serán más familiares a partir de Gull y Laségue, pueden entenderse ahora como otras tantas alteraciones cerebrales. La anorexia gástrica responde a una alteración del estómago mientras que la anorexia nerviosa se deriva de un trastorno cerebral. La novedad estriba en la conexión entre disfunción cerebral y anorexia.
De esta misma época es también Louis Marcé (1828-1864), primer psiquiatra que describe psicosis puerperales en 1858 y que se interesa cuatro años más tarde por la anorexia. Hace un aporte original en lo que respecta al tratamiento de la misma; parte del delirio hipocondríaco aislando dentro de éste una forma caracterizada por vómitos y rechazo del alimento. La casuística de Marcé la formaban pacientes en estado avanzado del proceso, más cerca de la catexia que de la anorexia A partir de este autor, se establece que los pacientes anoréxicos no son dispépticos, sino que padecen algún tipo de alteración mental.
La hipótesis de la histeria será mantenida por Pierre Briquet (1796-1881) en su Tratado: Traité Clinique et Thérapeutique de L´hysteria (1859), siendo éste uno de los primeros autores en admitir la histeria masculina, problema que seguirá debatiéndose aún en la época de Th. Meynert y del primer Freud. Pierre Briquet refiere unos síntomas histéricos peculiares entre los que se encuentran la gastralgia y las digestiones hiperestésicas. Al mismo tiempo señala que muchas adolescentes que sufren menstruaciones irregulares y clorosis derivan de manera progresiva en una pérdida del apetito. Dirá que estas pacientes, pese a sus vómitos recurrentes, se mantienen hasta el punto de que sus días transcurren literalmente comiendo para sustituir cuanto han vomitado y vomitando para liberarse de lo que han comido. El equivalente en la actualidad es lo que denominamos (Binge eating Syndrome) que podrímos traducir como Trastorno por atracón. Además de la etiología propuesta por Briquet; respecto del tratamiento, éste recomienda el cambio del ambiente familiar de la paciente.
Fecha histórica a señalar es el 24 de octubre de 1873 y como reacción al artículo de Laségue, cuando Gull pronuncie una conferencia en la Sociedad Clínica de Londres titulada “Anorexia histérica” (apepsia histérica), momento en el que aúnan sus respectivos hallazgos.
Con Lasègue la anorexia deja de ser definitivamente asunto divino, demoníaco, incluso farsa de la simulación y entra en la ciencia médica desde el ámbito de la psique.
Avanzado el siglo XIX es cuando Lasègue y Gull comunican sus ideas sobre la anorexia, coincidiendo con grandes avances en la biología y la química orgánica; a su vez los cambios en los medios de producción del mundo occidental alteran de forma decisiva el panorama social, y en lo que respecta al pensamiento surge un profundo cambio contra los sistemas tradicionales. En esta última esfera el proceso emprende dos direcciones muy diferentes; el romanticismo, con Byron, Schopenhauer y Nietzsche y el racionalismo procedente de los filósofos de la Revolución francesa. Este progreso de nueva ideología está preparado para reconocer y aceptar la anorexia, como un reto al conocimiento. Los factores psíquicos que provocan la anorexia cobran progresivo peso.

Bajo la influencia de J.M. Charcot en la psiquiatría francesa, y siguiendo el tratamiento moral, se considera medida fundamental en el tratamiento de la anorexia el aislamiento de las pacientes de su medio, (fundamentalmente el entorno familiar); técnica terapeútica que se utiliza aún hoy.

Con todo este panorama las causas etiológicas de la anorexia pueden dividirse en cuatro grupos:

a) morales: sentimientos de obstinación, de vacuidad, deseos insatisfechos.

b) anoréxicas propiamente dichas: pérdida de apetito y de sensación de hambre.

c) accidentes nerviosos, tales como espasmos esofágicos, alteraciones gástricas, vómitos.

d) ilusiones sensoriales, en especial macropsia, tendencia a percibir los objetos de mayor tamaño que el suyo real, (sobre todo en lo que concierne al volumen de la ingesta e imagen corporal).
Era difícil salirse de los límites de la histeria. Los avances en fisiología ofrecen nuevas hipótesis a finales del siglo XIX, de manera que sobreviene un auge de la organicidad del trastorno.
En el siglo XX habrá que reseñar la caquexia hipofisiaria de Simmonds (1914-16) quien describió la malnutrición como un elemento típico de la misma. La hipótesis de Simmonds dio lugar a un fortalecimiento de la teoría endocrina de la anorexia y durante bastante tiempo estas pacientes fueron tratadas con extractos tiroideos. Más tarde, Sheeham (1948) defenderá que este síntoma sólo es propio de la fase final del trastorno.
Con el auge de la organicidad, las investigaciones prosiguen en torno al papel del hipotálamo (como hace Ajuriaguerra) y demás entidades orgánicas.

En 1994 Vandereycken se cuestiona la posibilidad de considerar la anorexia como un nuevo síndrome independiente, como lo hicieron F. Imbert, L Marcé y P. Briquet expuesto en párrafos anteriores.

Retrocediendo unos años y en el campo psicoanalítico y con sus propuestas sobre la dinámica del psiquismo, las hipótesis son también diversas. Freud (1895) menciona las neurosis de las muchachas púberes que rechazan la sexualidad mediante la anorexia. Aunque Freud, como sabemos, trabajó concienzudamente los devenires de las histéricas no pudo resolver, sin embargo, el enigma de la anorexia, que en esos años se circunscribía fundamentalmente al marco de la histeria, como ya hemos señalado en párrafos anteriores.

Según Freud el “síntoma anorexia” desplegaba una serie de dificultades tanto para el terapeuta como para la paciente, que en muchísimos momentos, fruto de la desnutrición y de la patología psíquica, estaba tan alejada de la realidad que era muy difícil, casi imposible, establecer un vínculo transferencial con el terapeuta necesario para instaurar el tratamiento freudiano. Por el contrario las pacientes establecían una relación exclusivamente fusional con el terapeuta poniéndose así de manifiesto la imposibilidad de estas enfermas para establecer el vínculo transferencial.

En un texto publicado en 1893 sobre un caso de curación hipnótica, tratamiento usado por Freud en sus comienzos, éste nos muestra cómo una joven madre comienza a padecer anorexia tras el nacimiento de su primer hijo. Esta joven, quien sufría por no poder alimentarlo, tuvo que interrumpir el amamantamiento de su bebé ante la ausencia de leche, a lo que se unió un cuadro de anorexia.

Tres años más tarde dicha joven, tras el nacimiento de su segundo hijo, presenta los mismos disturbios matizados y complementados por síntomas depresivos. Será la familia de la joven la que contacte con Freud y solicite un tratamiento hipnótico para ella. Tras la sesión de hipnosis, los síntomas ceden y parece que la situación tiende a normalizarse pero, a los pocos días, la sintomatología se despliega de nuevo. Freud realiza entonces una nueva sesión de hipnosis con la que logra que su paciente amamante a su hijo durante ocho meses. En aquellos años, Freud, no tiene la posibilidad de la interpretación psicoanalítica y de la asociación libre; tan sólo analiza los síntomas en términos de perversión del querer y de contravoluntad. En este caso, pone en evidencia una perturbación originaria y repetitiva de la relación madre- hijo; quizá para aquella mujer alimentar equivalió a alimentarse, (no debemos olvidar que la madre es el primer objeto de amor investido).
También el Caso de Emmy von N. Publicado por Freud en Estudios sobre la histeria (1895) y en colaboración con Breuer, ilustra los avatares en la relación terapeútica en la medida en que Emmy presentaba entre otros síntomas, el rechazo a la comida.

Emmy, una mujer de cultura e inteligencia nada comunes, comienza a ser tratada el 1 de mayo de 1899, es decir en una época preanalítica, en los albores de la teoría traumática en su expresión más primitiva. Escribe Freud:
Cada dos minutos se interrumpe, contrae su rostro con una expresión de horror y repugnancia, extiende una mano hacia mí con los dedos abiertos y crispados y exclama con voz cambiada y llena de espanto: ! Estése quieto! ¡No me hable! ¡No me toque!”.

Expresión clásica de Emmy sobre la que discurre una parte esencial de su tratamiento.
Entresacamos los párrafos que consideramos de más interés en lo que concierne a sus trastornos alimentarios:
“Recuerda que ayer le encargué que averiguase el origen de sus dolores de estómago, pero no le ha sido posible y solicita mi ayuda. Le pregunto si alguna vez se ha forzado a comer después de haber experimentado una impresión intensa.

Mi suposición resulta exacta. Al morir su marido perdió durante mucho tiempo el apetito y sólo el deber la hacía sustentarse. Por entonces comenzó a padecer dolores de estómago...”
“Le he dicho a usted que durante un tiempo no quise a mi hija menor, debo añadirle ahora que nadie pudo advertir en mi conducta tal falta de cariño...”.
Freud está en los albores de la teoría traumática en su expresión más primitiva. Busca una relación evidente entre el trastorno y algún tipo de impresión intensa, consecuencia de una situación traumática. Se encuentra con el factor desencadenante, sin embargo, aparece también otra situación más sutil: el desamor por la hija pequeña.
“ Un día fui a visitarla durante la hora del almuerzo, la sorprendí en el momento en que arrojaba al jardín –donde lo recogieron los hijos del portero- un objeto envuelto en papeles. Interrogada confesó que era el postre de harina lo que así tiraba todos los días. Este descubrimiento me llevó a inspeccionar los demás restos de su almuerzo comprobando que se lo había dejado casi todo. Preguntada por que comía tan poco, me respondió que no acostumbraba a comer más y que le haría daño, pues era lo mismo que su difunto padre, el cual se mantuvo siempre extremadamente sobrio. Al enterarme luego de lo que bebía, me contestó que sólo toleraba líquidos de cierta consistencia, tales como la leche, el café, el cacao, etc., y que siempre que bebía agua natural o mineral se le estropeaba el estómago.”
Se insinúa un proceso identificatorio con el padre.

“ no parecía excesivamente delgada, pero de todos modos me pareció deseable algo de sobrealimentación...En la hipnosis le pregunté por qué no podía comer más ni beber agua, contestándome ella, de muy mal humor, que lo ignoraba.”
Siguiendo un método clásico, Freud ataca el síntoma con la prescripción. En la hipnosis sucede algo llamativo que no podemos dejar de señalar: Emmy ignora la causa de su síntoma. Freud no comenta nada respecto a esta circunstancia; hoy, con el paso del tiempo, caben al menos estas dos reflexiones: la falta de datos que proporciona al respecto la hipnosis puede hacer sospechar que el factor básico es orgánico o bien, si es que queremos mantener un plano psicológico, pensar que el síntoma no es de origen traumático en el sentido estricto del término. Emmy puede proporcionar noticias acerca de cuando empieza el proceso, pero no de por qué sucede. Naturalmente las pesquisas de Freud en ese tiempo van por otro camino y ese aspecto queda relegado.
Al día siguiente Emmy come más y tiene intolerancia gástrica. Por primera vez resulta refractaria a la hipnosis: “Se hallaba en rebelión completa contra mí”. Freud le dará el ultimátum de cesar el tratamiento si no come. Un día después la encuentra humilde y dócil.
La prescripción freudiana ha resultado invasora, la transferencia lo acusa y se muestra refractaria a la hipnosis. Parece que su inapetencia tiene un valor autoafirmativo evidente. La amenaza de abandono tiene la virtud para Emmy de mostrar a un Freud susceptible de ser derrotado y su conducta de Emmy, aparente se vuelve dócil.
Lo siguiente sería algo similar a lo que Mashud Klan describe como trauma acumulativo, o también el relato de sus relaciones con la madre.
La hipnosis ulterior proporciona este material:

“Siendo niña me negaba a comer a veces, por puro capricho, la carne que me servían. Mi madre se mostraba muy severa en tales ocasiones y como castigo me hacía comer dos horas después lo que me había dejado, sin calentarlo ni cambiarlo de plato. La carne estaba fría y la grasa se había solidificado alrededor (repugnancia)”.
Esta relación inicial inviste al alimento de forma característica. Luego vendrán sucesos que reactiven lo ya establecido.
Más tarde comerá con un hermano que padecía una enfermedad contagiosa y temía contraerla a través de los cubiertos; otro hermano suyo tuberculoso le causaba una gran repugnancia.
“Durante su enfermedad comíamos junto a su lecho y a su lado encima de la mesa tenía siempre una escupidera (terror) en la cual escupía por encima de los platos. Todo esto me causaba terrible repugnancia... Ahora cuando me siento a comer, veo ante mí la escupidera de entonces y me da asco”.
Freud se concentra en borrar las reminiscencias que despiertan el asco. Se produce la mejoría sintomática.

En la epicrisis, Freud se referirá a la anorexia del siguiente modo:
“ La otra clase de abulias se halla basada en la existencia de asociaciones no desenlazadas y saturadas de afecto que se oponen al anudamiento de otras nuevas, sobre todo a las de carácter penoso. La anorexia de nuestra enferma nos ofrece el mejor ejemplo de una tal abulia. Si come tan poco es porque no halla gusto ninguno en la comida, y esto último depende a su vez de que el acto de comer se halla enlazado en ella, desde mucho tiempo atrás, con recuerdos repugnantes, cuyo montante de afecto no ha experimentado disminución alguna. Naturalmente es imposible comer con repugnancia y placer al mismo tiempo. La repugnancia concomitante a la comida desde muy antiguo no ha disminuido porque el sujeto tenía que suprimirla todas las veces, en lugar de libertarse de ella por medio de la abreacción. Cuando niña el miedo al castigo la forzaba a comer con repugnancia la comida fría y en años posteriores el miedo a disgustar a sus hermanos.”
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