Profesor: Dr. Miguel Ángel Zambada Inzunza




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fecha de publicación27.12.2015
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Gineco-obstetricia ActI

01/16/01 1-PM

Diabetes y embarazo

Profesor: Dr. Miguel Ángel Zambada Inzunza

  1. Definición de diabetes gestacional: se conceptúa mas como un síndrome que como una enfermedad, heterogéneo (puede afectar diferentes órganos) desde los puntos de vista genéticos y clínicos y que tienen en común la intolerancia a la glucosa y se diagnostica durante el embarazo sin antecedentes de DM

  2. Frecuencia

    1. 2% de DM en población general

    2. 0.2% en mujeres embarazadas

    3. 2% diabetes gestacional

  3. Clasificación

    1. DM I

    2. DM II

    3. Alteraciones de curva de tolerancia de glucosa (CTG) sin DM

      1. Paciente que no tiene antecedentes de DM hay que evaluar primero con la prueba para hemoglobina glicosilada (HbA1c)

      2. Si la prueba sale alterada mayor de 8g/dl hay que mandar para hacer la CTG

      3. CTG: administra 100g de glucosa y toma niveles de glucosa en los intervalos de 0, 60, 120, y 180 minutos

    4. Diabetes gestacionales

    5. Alteración gestacional de la CTG

    6. Otros tipos

  4. Clasificación de diabetes gestacional por Dra. White

    1. Clasificación de D gestacional para determinar pronostico para riesgo fetal

    2. Riesgo fetal es proporcional a la severidad de DM maternal

    3. Esta clasificación hace énfasis en las complicaciones en los órganos

    4. Clase A: dieta controlado, edad menos de 20 anos (A) y duración sin importancia (menos riesgo)

    5. Clase B: inicio después de 20 A, duración menor 10 A

    6. Clase C: inicio 10-19 A duración 10-19 A

    7. A hasta C: sin complicaciones vasculares, con productos macrosomicos (>4kg en MX) y tiene que hacer cesárea por la desproporción céfalo pélvico (DCP)

    8. Clase D: inicio 10 A, duración 20 A, retinopatía, hipertensión y retraso de crecimiento intrauterino y no macrosomico

    9. Clase R: retinopatía proliferativa

    10. Clase F: nefropatia con proteinuria 500 mg/dia

    11. Clase R y F: criterios R y F

    12. Clase H: cardiopatía arteriosclerótica (nota: H como Heart)

    13. Clase T: transplante renal

  5. Efecto del incremento de glucosa en el feto

    1. Glucosa materna fácilmente atraviesa la barrera placentaria al bebe

    2. Bebe normalmente no es diabética pero responde al estimulo (glucosa) produciendo mas insulina de las células B de su páncreas para compensar

    3. Hipoglucemiantes orales están contraindicados porque fácilmente pueden atravesar la barrera placentaria

    4. Insulina no atraviesa tan fácilmente la placenta

  6. Cambios metabólicos en la 1º mitad del emb

    1. Madre tiene altos niveles de estrógeno y progesterona producidos por los ovarios que estimulan la producción de altos niveles de insulina que disminuye la glucosa

    2. Química sanguínea puede encontrar niveles normales de la glucosa

    3. Normalmente no tiene tan alto insulina porque es diabética

  7. Cambios metabólicos de la 2ª mitad del emb

    1. Más bajos niveles de estrógeno y progesterona producidos: están producidos ahora por la placenta

    2. Niveles aumentados de cortisol, prolactina, y lactogeno placentario que estimulan la producción de insulina

    3. No hay niveles altos de insulina como en la 1ª mitad y hay resistencia a insulina

    4. Aumento en la glucosa y puede detectar su D gestacional

    5. Catabolismo en ayuno

    6. Sospecha D gestacional cuando madre sube peso 3-4 kg/mes y su producto esta demasiado grande (debe subir 1kg/mes y aumentar 9-12kg en todo el emb)

    7. Bebe produce su propio insulina para compensar para la glucosa de la madre

  8. Fisiopatología: mayor frecuencia de

    1. Abortos

    2. Partos pretermino

    3. Óbito: muertos en útero sin causas aparentemente

    4. Polihidramnios

    5. DPPNI

    6. Toxemia: hipertensión sin causa (toxemia = pre-eclampsia)

    7. Productos macrosomicos con miembros grandes (Ms)

  9. Hipótesis Dr. Pedersen

    1. Criterios que obtuvo sobre la base de unos estudios que realizó, mencionaba porque productos crecieron en forma exagerada o desmesurada y había una hiperglucemia materna que produce hiperglucemia fetal que responde al estimulo y produce hiperplasia de células isletas en páncreas fetal y hace hiperinsulinismo y produce una macrosomia y hipoglucemia

    2. Crece hígado y páncreas y acumulo de grasas al perímetro abdominal, y por eso estos tipos de pacientes EAR hay que estar tomando ECO mas frecuentemente para ver si realmente el crecimiento de este momento es harmónico o desharmonico

  10. Métodos para etiquetar la D getacional

    1. Podemos detectar pacientes con antecedentes para desarrollarlo

    2. Pacientes multíparas tienen mayor riesgo porque tiene mayor anos de edad y su metabolismo se comporta en forma inadecuada

    3. AHF: mama diabética tiene hasta 20.6% de hacer DM a sus hijos

    4. APnP

    5. Abortos

    6. Toxemia

    7. Óbitos

  11. Diagnostico indicadores clínicos

    1. Glicemia en ayuno

      1. Normalmente: <105 mg/dl

      2. Sospechamos DM: 105-135 mg/dl

    2. Poscarga: administra 75g de glucosa y toma una glicemia a 0 y 120 min

    3. Postprandrial: normal si tiene <184 mg/dl

    4. CTG

      1. Hace esta prueba cuando glucemia en ayuno no sale alterado

      2. Administra 100g glucosa y toma niveles de glucosa a los 0, 60, 120, 180 min

      3. Hay que tener ayuno previo de tres días antes con cantidad normal de carbohidratos, no fuma, no toma (produce cierta incomodad a la paciente)

    5. Hb glicosilada (HbA1c)

      1. Evaluar el control glicemico para ver si ha tenido alteraciones de glucosa en el pasado

      2. Detectar Hb glicosilada hasta 6-8 semanas previas: algunos libros dicen que puede medir niveles hasta 12 semanas previas

      3. Si >8 g la paciente ha tenido alteraciones en la glucosa

    6. 1º consulta: indicadores negativos

      1. No tiene DM o antecedentes familiares de DM

      2. Prueba de Tamiz

        1. Administra 50 g glucosa durante 24-28 SDG

        2. Menos estrógenos, progesteronas, y insulina en segunda mitad del embarazo permite la detección de DG

        3. >130mg/dl indica 79% probabilidad que va a desarrollar diabetes gestacional

    7. 1º consulta: indicadores positivos

      1. Prueba de post carga

      2. HbA1c

  12. CTG con embarazo

    1. Diagnostico exacto según los criterios de O’Sullivan y Mahan

    2. 4 tiempos para evaluar

      1. Ayuno: 104/0, 105/5 (si tiene <104mg/dl glucosa tiene valor pronostico de 0; si tiene >105 mg/dl glucosa tiene valor pronostico de 5)

      2. 1hr: 184/0, 190/5

      3. 2hrs: 119/0, 120-164/2, 165/5

      4. 3hrs: 144/0 (mas alto que 2 hrs), 145/5

    3. Valores pronósticos

      1. 0: normal

      2. 2-7: intolerancia a glucosa

      3. 8-10: DM gestacional

  13. Control

    1. Embarazo de alto riesgo

    2. Consultas obstétricas y endocrinólogas

    3. Fondo de ojo

    4. Función renal

    5. Genitourinario

    6. USG: valorar crecimiento fetal, hidramnios y malformaciones mayores

  14. Clasificación de riesgo

    1. Bajo riesgo: solo dieta

    2. Mediano riesgo: DG tipo II y clases altas Dra. White

    3. Alto riesgo: DG tipo I o clases bajas de Dra. White

  15. Riesgo prenatal

    1. Reducido: ausencia de complicaciones

    2. Moderado: complicaciones controlables: infecciones de vías urinarias (IVU), sufrimiento fetal (SF) leve, amenaza del parto pretermino (APP)

    3. Elevado: hipertensivo, infecciones amnióticas y urinarias, muerte fetal o neonatal, alteraciones LA

  16. Riesgo perinatal

    1. Clase White: A-C: pronostico macrosomia, polihidramnios, enf hipertensiva aguda del embarazo (EHAE), muerte fetal, malformaciones

    2. Clase White: D-F: óbito, RCIU

    3. Puede tener aborto tardío aparentemente sin razón pero puede ser porque tomaba insulina en la noche causando hipoglucemia tan marcada (40mg/dl) que el producto puede falleció por no tener glucosa

    4. Recomienda que come un poquito y no mucho

  17. Complicaciones maternas

    1. Toxemia

    2. Infecciones

    3. Macrosomia

    4. Polihidramnios

    5. Nefropatia

    6. Retinopatía

    7. Transplante renal

  18. Complicaciones neonatales

    1. Síndrome de insuficiencia respiratoria infantil (SIRI)

      1. Hay que esperar hasta 38 SDG para sacar el bebe

      2. Cuando bebe es macrosomico parece que esta de termino pero tal vez tiene menos de 38 SDG y no debe sacarlo

      3. La cesárea esta indicada si hay DCP porque bebe es macrosomico

    2. Hipoglucemia

      1. Al momento que se corte el cordón umbilical y bebe no recibe mas glucosa maternal

      2. El bebe sigue haciendo insulina (mecanismo compensatorio del embarazo) durante las primeras dos horas

      3. Hay que advertir al pediátrica porque puede fallecer por choque hipoglucemica

    3. Hipocalcemia: productos normalmente utilizan su energía y gastan todos los metabolitos y no están produciendo bastante calcio

    4. Hiperbilirrubinemia: al nivel del sistema digestivo producen gran secreción de bilirrubina y no se utilizan porque no tiene alimentos

    5. Óbito

    6. Anomalías congénitas

    7. RCIU

  19. Manejo

    1. Prenatal: visita C/2 sem, hospitalización, control de glucemia

    2. Perinatal: USG, cardiotocografia (puede tener la certeza que ese producto es normal), amniocentesis, determinación hormonal

  20. Pruebas

    1. Riesgo cardiotocografia materna fetal (RCTGMF): bienestar fetal

    2. Prueba sin estrés (PSS): paciente acostada con monitores y transductores puestos para monitorear FCF sin estrés (sin actividad uterina)

    3. Prueba tolerancia de oxitocina (PTO): evaluar FCF durante actividad uterina (resultados positivos significan que todo esta bien)

    4. Prueba de madurez fetal: sacamos liquido amniótico para medir niveles de lecitina, esfingomielina, fosfatadilglicerol y mide relación entre lecitina y esfingomielina que se supone es 2, pero en premadurez es 1.5

  21. Tratamiento

    1. Control adecuado de dieta

      1. 35-50 kcal/dia/kg de peso ideal

      2. 45% de calorías de hidratos de carbón (CHO)

      3. 1-3 g proteinas/kg

      4. 40-60grs de grasa

    2. Insulina

      1. Para lograr glicemias en ayuno de 65 mg/dl

      2. 2 horas post prandrial no exceda de 100mg/dl


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