Transcripción: Melissa Salazar y Pamela Meléndez






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fecha de publicación28.12.2015
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Lunes 24 de noviembre.

Dr. Luis Esteban Hernández

Transcripción: Melissa Salazar y Pamela Meléndez
INTERACCIONES ENTRE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS
La mayor parte de los problemas relacionados las interacciones, ocurren durante los procesos de absorción y metabolismo de los fármacos.

La vía oral es la más utilizada para la administración de medicamentos. Con esto, existen factores que pueden retrasar, no eliminar (normalmente) la absorción.
Absorción
Una vez que el medicamento se disuelve y libera, se absorbe. El sitio de absorción por excelencia es el intestino delgado, la parte del duodeno. De este proceso, dos mecanismos fisiológicos son importantes de tener en cuenta: el vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal, ya que le fármaco va a comportarse igual a los alimentos que ingerimos, es el mismo tracto y todo pasa por el mismo lugar.
Vaciamiento Gástrico
Regula la progresión del contenido gástrico hacia el duodeno e influye marcadamente en el periodo de latencia previo a la absorción, porque si un fármaco permanece mucho tiempo en el estómago, se degrada y no pasa bien al intestino, llegaría menos cantidad para ser absorbida, además de que puede eliminarse más fácilmente.

El vaciamiento gástrico a su vez es el resultado de dos procesos:

Peristaltismo gástrico
Es un proceso meramente fisiológico. El peristaltismo básico o basal se repite usualmente cada dos horas y no se puede controlar fácilmente. Hay una fase 1 que consiste en una quietud relativa y tarda de 30 a 70 minutos, le sigue una fase de corta duración y luego la motilidad empieza a decaer en menos de 5 minutos. Este es el proceso típico que sucede en el estómago. Está regulado por las horas a las que se come, por ejemplo, a las12md, el estómago empieza a moverse haya o no comido, porque usualmente a esa hora se ingiere comida.

Caracterizan esas fases el vaciamiento durante el periodo digestivo y responden a estímulos extrínsecos como el volumen de la comida, la composición, la consistencia, la tonicidad y sus características concretas, lo cual configura la cinética de la digestión.
Factores moduladores


  • Volumen ingerido

Las comidas frugales (poca comida) vacían más rápido que las comidas copiosas. Si queremos que el vaciamiento gástrico se dé rápidamente, no se debe comer mucho para que el medicamento llegue rápido y que se absorba. Estos son los casos donde se pide que el fármaco se ingiera en ayunas para que pase rápido al intestino y se absorba.

Esto es importante para fármacos poco solubles, porque si permanecen mucho tiempo en el estómago, no llegan a tiempo al intestino y probablemente se van a eliminar si haberse absorbido lo suficiente. Entonces, para fármacos poco solubles, se prefiere un vaciamiento gástrico rápido, y se recomienda ingerir con un volumen de líquido no menor a los 100mL (como la mitad de un vaso) para ayudar tanto a la disolución del comprimido como a acelerar su llegada al estómago en caso de que no se disuelva en agua.


  • Consistencia

Los líquidos vacían más rápido que los semisólidos, y éstos más rápido que los sólidos, porque el sólido debe procesarse antes de avanzar. Si se mezclan alimentos de diferente consistencia, se forman capas siguiendo el mismo orden: los líquidos van a estar más cerca del duodeno y las fases sólidas más cerca del cuerpo del estómago.

Los sólidos no se integran en el quimo (bolo), y se suelen expulsar de último.

Los comprimidos de más de 0,3 cm. de diámetro, pueden tardar hasta 12 horas o más en pasar hacia el intestino. Las formulaciones más pequeñas como los granulados o los pellets, van a vaciar más rápido porque se comportan como semisólidos. No es lo mismo tomarse una Berifen corriente a una en forma de pellets porque estos últimos pasan a intestino y se absorben más rápido. Otros aspectos a tomar en cuenta son la permeabilidad y la solubilidad. Un fármaco puede ser muy soluble, pero si su permeabilidad es reducida, va a tener muchas dificultades para absorberse.


  • Composición química de la dieta

Los fármacos que se administran en ayunas, van a vaciar con rapidez, lo hacen a la misma velocidad que el alimento cuando se administra a esas mismas horas.

Los lípidos van a tener un efecto inhibitorio del vaciamiento gástrico, lo van a retrasar porque van a tardar más en pasar al necesitar ser más procesados, más que las proteínas y los azúcares. Sin embargo, hay fármacos a los que se les favorece la absorción si se administran con comidas ricas en grasa porque les va a facilitar su disolución.


  • pH

Influye de manera clave en el vaciamiento cuando alcanza valores extremos.

El HCl a 0,5 no influye. Pero a más de 1 sí inhibe el proceso. Tiene lógica porque el estómago secreta mucho ácido para poder procesar la comida, y si es mucha el vaciamiento se va a enlentecer para favorecer la digestión. Cuando se come mucho, el estómago tarda más en enviar la comida al intestino, entonces este último vacía más rápido porque sabe que viene un montón de comida, se mueve más para vaciar lo que tenía en espera de lo que va a enviar el estómago. Entonces, actúan diferente, al revés. En presencia de comidas copiosas, el estómago vacía lento, mientras que el intestino rápido, y cuando el estómago vacía rápido, el intestino va a ir más lento porque no espera que venga tanta cosa.

Entonces, si hay mucho ácido en el estómago para procesar todo, el vaciamiento se va a enlentecer.


  • Temperatura

Las comidas frías vacían más rápido que las calientes, de allí que los helados como postre ayuden a la digestión.


  • Posición del cuerpo

Incide en la velocidad de vaciamiento por simple efecto mecánico. Acostarse de decúbito lateral derecho facilita el vaciamiento. Acostarse de lado izquierdo, dejaría el alimento en contra de la gravedad y se disminuye la velocidad de vaciamiento. Este factor es muy importante de considerar en adultos mayores que acostumbran dormir la siesta después de almuerzo.
Motilidad Intestinal
El intestino es el lugar donde se absorben los fármacos por excelencia, en especial en el duodeno. Un tránsito rápido puede conducir a una absorción incompleta, ya que puede que el fármaco se elimine; un tránsito muy lento puede llevar a pérdida por degradación. Esta velocidad debe ser intermedia. Estas condiciones son individualizadas según los tipos de fármacos.


  • Volumen

Las comidas copiosas vacían más rápido que las frugales. Cuando hay mucho en el estómago, el intestino actúa más rápido.

En ayunas y con volumen de agua variable, el vaciamiento puede ser más rápido y la motilidad más lenta, por lo cual se puede favorecer la absorción.


  • Viscosidad

La consistencia no influye en la motilidad ni en el peristaltismo porque ya es una sola masa cuando llega al intestino. Lo que sí influye es la viscosidad de lo ingerido porque puede retrasar la absorción al crear una capa viscosa en las paredes de l intestino y afectar especialmente fármacos poco permeables. Cuando se habla de fármacos altamente solubles y altamente permeables, no hay tanto problema porque se disuelve y atraviesa la membrana sin dificultad, pero si se disuelve rápido pero no puede pasar bien las membranas, cualquier cosa que afecte o tape las membranas va a impedir la absorción.

Con los alimentos, la viscosidad es mayor que en ayunas.


  • Tonicidad

La composición tampoco afecta la motilidad, pero sí lo hace el tono de la comida. Activa la motilidad intestinal los solutos osmóticamente activos. Esto explica la diarrea que se produce por toxinas que alteran los electrolitos, el aumento de la osmolaridad intestinal va a provocar la diarrea.

La biodisponibilidad de los fármacos durante la absorción se va a ver afectada por alteraciones de pH, formación de quelatos y complejos que no se absorben (Hierro + leche, tetraciclinas + leche y quinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina) + leche. Estos últimos no forman quelatos pero sí estructuras complejas).

La inestabilidad puede darse debido a que los ácidos estomacales degradan algunos fármacos, por eso mucho vienen con recubrimiento entérico para protegerlos; la hidrólisis enzimática de péptidos o proteínas orales que afectan la composición del fármaco; incremento de la viscosidad del duodeno inducido por los alimentos; alteraciones en el tiempo de vaciamiento; aumento del flujo sanguíneo esplénico y la categoría del fármaco según el Sistema de Clasificación Biofarmacéutica.

Interacciones Medicamentosas
Sistema de clasificación biofarmacéutico (BCS, siglas en inglés)
Los dividen en cuatro, es lo que les digo de las características de los fármacos. Los que son altamente permeables y de alta solubilidad son fármacos que no tendrían tanto problema, altamente soluble y altamente permeable entonces pasa rápidamente. Los tipo cuatro son poco solubles y poco permeables, estos siempre tienen problemas.

Con estos otros son con los que se puede variar un poco, los de alta permeabilidad y baja solubilidad, lo que se debe favorece es que se disuelva rápido y una vez disuelto se absorbe. Los de baja permeabilidad y alta solubilidad, muy soluble, genial, pero poco permeable entonces tengo que favorecer situaciones que no alteren la permeabilidad??? Permeabilidad entendida como que se disolvió pero necesita atravesar las membranas ya sea transcelular, entre las células, que se una a un receptor y entra, de la forma que pueda.

Como les digo entonces de la clase II, cualquier factor que aumente la disolución in Vivo va a aumentar la absorción, es lógico porque los clase II son altamente permeables pero poco solubles, entonces qué debo hacer, favorecer la solubilidad del fármaco, comidas altas en grasas pueden aumentar la disolución porque aumentan las secreciones gástricas y la solubilización biliar, favoreciendo en éste sentido estos fármacos, comidas altas en grasas podrían favorecer, pero es una recomendación un poco ilógica decirle a un paciente: mire, coma bastantes grasas, tómese este medicamento y váyase a comer BK.

Los fármacos de clase III tienen baja permeabilidad y alta solubilidad, usualmente la permeabilidad es dependiente de la región específica del tracto gastrointestinal, los alimentos no afectarían la disolución pero sí la absorción por la viscosidad que tengan los alimentos que va a ser una barrera física, si el alimento es muy viscoso dificulta la entrada del fármaco.

Ahora vamos a ver cuales fármacos son de cada clase, hay muchas listas, el profe puso lo más comunes. (verlos en la presentación)

Clase I, los que casi no tienen problema a no ser que duren mucho en el vaciamiento hacia el intestino, si enlentecemos el paso de estómago a intestino las características tan buenas de alta solubilidad y permeabilidad no las vamos a ver en su totalidad.

Clase II: Griseofulvina que ya prácticamente no se usa, el ibuprofeno que sí se usa mucho, la nitrofurantoína que también se usa mucho para infecciones urinarias, la fenitoina, el trimetropin sulfametoxazol y el verapamilo.

Clase III y Clase IV, estos siempre van a tener problemas por ser poco solubles y poco permeables.
Metabolismo
El CYP tiene varias isoformas en todo el cuerpo pero mayoritariamente en el hígado, el metabolismo es la conversión enzimática de los fármacos a una forma química que recibe el nombre de metabolito, lo que hace es que lo metaboliza para eliminarlo o para hacerlo activo porque existen las prodrogas. La oxidación es lo más importante en el metabolismo de los fármacos. Hay un dibujo donde se señalan las isoenzimas más importantes que son 3. El CYP 3A4 es de las isoformas más importantes casi más del 50% se va por esa vía. Todo lo que inhiba o induzca a la 3A4 puede ser un problema.

¿Qué problemas se presentan con el metabolismo? Esta el factor genético, haciendo referencia a farmacogenómica, personas que son metabolizadores rápidos y metabolizadores lentos.

Factores fisiológicos endógenos, los niños y adultos mayores que su metabolismo está disminuido, las diferencias entre el sexo que vamos a seguir valorando, se ha visto por ejemplo en mujeres, que las concentraciones de propranolol son menores mientras que las de acetaminofén son mayores, enfermedades hepáticas, al ser el sitio donde más se metaboliza.

Factores más controlables tabaco y alcohol, se ha visto que el tabaco induce ciertas isoenzimas, si las induce va a inducir el metabolismo de ciertos fármacos, mientras que el etanol también induce otra isoenzima. Cuando la persona fuma y toma, el alcohol induce un citocromo concreto, ese citocromo metaboliza la nicotina entonces como que se contrarrestan, esto se ha visto en algunos pacientes, pero cuando sólo toma o sólo fuma entonces sí se presentan los problemas con el citocromo. También influyen en el metabolismo el consumo de otros medicamentos y el consumo de ciertos alimentos, de aquí los más importantes son la toronja o los jugos de toronja que son inhibidores del CYP hasta por 24 horas alterando los fármacos durante todo el día. Los vegetales, brócoli, coliflor y coles de brucela que pueden inducir los citocromos, si los induce entonces el fármaco se metaboliza más rápido. Por ejemplo, con la lovastatina a una dosis única oral de 80mg (esto es una mega dosis) después de la ingesta de una cantidad abundante de jugo de toronja se ve como varía, con el jugo de toronja aumentan las concentraciones de lovastatina, el que aumente las concentraciones conlleva problemas por los efectos secundarios, mayor concentración de fármaco en sangre podría favorecer la aparición de más efectos secundarios o prolongar los efectos del medicamento porque va a estar más tiempo en el organismo.

Con la fexofenadina (Allegra®) se ve que no hubo tanto problema al ingerirla con jugo de toronja (haciendo referencia a un estudio que se hizo para ver el cambio en ABC) pero con simvastatina las concentraciones sí aumentaron hasta en un 140%, las estatinas como que son las que más problemas presentan.

Al paciente se le debe preguntar cuales medicamentos toma, la dieta habitual y la rutina diaria para acomodar los horarios de administración de los medicamentos.
Interacciones entre drogas y alimentos
Disminuye la absorción con alimentos (verlos en la presentación)
Azitromicina, con cualquier alimento la biodisponibilidad puede disminuir en un 43% entonces distáncielo de las comidas, preguntan: pero la azitromicina causa gastritis… R/ Sí pero ahí hay que evaluar riesgo-beneficio, si es un tx por pocos días como el caso de azitromicina (de los antibióticos en general) que se manda por 3 días, máximo 5 días, puede decirle que lo tome distanciado de las comidas porque el tiempo es corto, si fuera gemfibrozilo que es un tratamiento por largo tiempo entonces es preferible que lo tome con las comidas a que no lo tome.

Con la Aspirina puede disminuirla pero cuando es a dosis altas, como 500mg, con la cardioaspirina cuya dosis es pequeña el efecto no es tan concreto es más cuando se utiliza en dosis de analgésico-antipirético.

Cuando se dice que no se tome con los alimentos se distancia 1 hora antes o 2 horas después.

Misoprostol, alimentos grasos pueden disminuir la absorción.

Alindronato, evitar alimentos con alto contenido de minerales, no tomarlos con leche, todos estos medicamentos para osteoporosis se indican en ayunas y de pie media hora por que son muy irritantes, irritan mucho la laringe.

Midazolam, disminuye la absorción con el jugo de toronja.

L-Dopa y proteínas, compiten por el transportador disminuyendo la absorción de L-Dopa.

Gemfibrozilo siempre se recomienda que lo tomen 30 min. antes de las comidas pero irrita tanto el estómago que en ocasiones hay que decirle al paciente que se lo tome con las comidas, el medicamento se absorbe más lento, no es que se deja de absorber y así el paciente se lo toma.

Pregunta: ¿eso pasa con los antibióticos, no es que no se absorban sino que se absorben más lento? R/ con algunos no con todos. Lo que pasa es que con un antibiótico que se absorbe más lento se favorece la resistencia bacteriana.

Quinolonas con derivados lácteos, disminuye la absorción.

Aumenta la absorción con alimentos
Propranolol, favorecido con cualquier alimento.

Griseofulvina aumenta hasta un 50% la biodisponibilidad con comidas grasas.

Ketoconazol aumenta su absorción con coca-cola, porque su pH es bastante ácido y favorece que se absorba.

Nota: Rifampicina, fenitoina y fenobarbital son ejemplos clásicos de medicamentos que provocan efectos con el CYP
Dos ejemplos clásicos
Warfarina, alimentos ricos en vit K (espinacas, brócoli, coles) contrarrestan su efecto, no se ve el efecto anticoagulante. Ver tabla con alimentos de alto y bajo contenido de vit K

Antiretrovirales, la didanosina tiene algunos problemas, en algunos casos puede disminuir y en otros aumentar la concentración, con las eventuales consecuencias en efectos secundarios.
Interacciones con plantas
Hierba de San Juan con ciclosporina

Gingseng y ginko pueden interaccionar con medicamentos concretos del SNC.
El profe deja una lista al final de la presentación, medicamentos se que se consumen con alimentos y los que no, de la cual comenta:

Antiácidos, no con lácteos.

Teofilina, no con lácteos o comidas ricas en grasas porque aumenta la concentración con los consecuentes efectos secundarios.

Aspirina, como analgésico a veces es recomendable que lo tome con comidas para evitar problemas gástricos, igual para indometacina.



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