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FUNCIÓN RENAL



  1. INTRODUCCIÓN

Bajo el término “función renal” se agrupan una serie de procesos relacionados con la eficiencia de los riñones en depurar la sangre, proceso imprescindible para el correcto funcionamiento de nuestro organismo.

Una reducción leve de la función renal puede pasar desapercibida. Es posible que manteniendo un 25 % de función renal intacta no se presenten problemas de salud graves. Sin embargo, cuando desciende al 10 – 15 % la persona no puede mantenerse con vida si no es con ayuda de diálisis o un trasplante de riñón.

Trasplante de riñón

Cada riñón posee aproximadamente un millón de nefronas. Son las unidades básicas del funcionamiento renal.

La nefrona está formada por un glomérulo renal y los túbulos que desembocan en un conducto colector. En cada glomérulo hay un ovillo formado por capilares sanguíneos que están entrelazados con pequeños túbulos, que son los encargados de recolectar el líquido filtrado. Gracias a la actuación de otros mecanismos complejos (absorción y secreción), se llega a un resultado por el cual una serie de sustancias útiles son devueltas a la sangre y el resto se desecha formando la orina. Se consigue así un equilibrio necesario para la vida.



  1. VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL EN EL LABORATORIO

Las pruebas más importantes para efectuar el diagnóstico del funcionamiento del riñón son la creatinina y la albúmina, junto con una serie de ecuaciones para medir el filtrado glomerular obtenidas a partir de diversos parámetros.

2.1. ALBÚMINA

La determinación de albúmina en orina es un elemento diagnóstico esencial para la toma de decisiones clínicas (inicio de tratamiento, indicación de biopsia...) y también un factor pronóstico de la progresión de la lesión renal.

Los riñones sanos no permiten el paso de proteínas a la orina. Si existe lesión renal, la primera proteína que aparecen en orina es, lógicamente, la de menor peso molecular: la albúmina

La determinación de albúmina en orina se realiza rutinariamente en el laboratorio.



Screening con tiras reactivas

Puede hacerse una prueba de screening con tiras reactivas de química seca, pero cualquier indicio de positividad debe confirmarse mediante la cuantificación por un método específico en un analizador de bioquímica.

Analizador de orinas

En sus comienzos, la afección renal permite el paso de pequeñas cantidades de albúmina y a estas bajas concentraciones se las denomina tradicionalmente “microalbúmina”. Cuando la lesión progresa, las cantidades de albúmina son mayores y aparecen también otras proteínas, calificándose como “proteinuria”.

La procedencia de las proteínas que encontramos en la orina puede ser diversa. Así hablaremos de proteinuria ortostática o postural (especialmente en niños y adolescentes), transitoria (estrés, ejercicio intenso, deshidratación, fiebre..) o persistente (pre-renal, glomerular, tubular y post-renal). La presencia persistente de albúmina en orina es indicación de lesión renal.

Para determinar la albuminuria la muestra de elección es la orina de 24 horas, ya que la eliminación de proteínas varía a lo largo del día (actividad física, dieta...). Debido a los inconvenientes en su recogida, puede sustituirse por la primera orina de la mañana, que posee un coeficiente de variación intraindividual parecido.



La concentración de albuminuria puede expresarse en g/24 horas. En una muestra de primera hora de la mañana es preferible referirla siempre a la concentración de creatinina en orina.

Valores de referencia en adulto sano:

Albúmina 24 h Inferior a 0.50 g/24 h

Albúmina/ creatinina  Inferior a 30 mg/g

    1. CREATININA

La creatinina es un producto de la degradación de la creatina (componente muscular) durante la actividad física. Es un marcador de la filtración glomerular, ya que es filtrada por el glomérulo, no se reabsorbe y su secreción tubular es mínima.



La determinación de la creatinina tiene varias limitaciones:

  1. Variabilidad interindividual. Dejando aparte la variabilidad intraindividual, la producción de creatinina está influida por la cantidad de masa muscular, la edad, sexo, raza, dieta, ejercicio, y por la enfermedad con pérdida de masa muscular. A ello debe añadirse el hecho de que, en pacientes con función renal disminuida, además de la eliminación glomerular existe la eliminación extrarrenal (tracto intestinal).



  1. Variabilidad metrológica. La determinación de la creatinina depende de la técnica de medida. Existe un “error sistemático” por la existencia de diferentes calibradores no conmutables entre los diferentes procedimientos de medida. Además hay que tener presente el “error aleatorio” por la imprecisión, intra e interlaboratorio, debido a la falta de estandarización de métodos.

La recomendación internacional es la estandarización de la determinación de creatinina mediante la utilización de métodos traceables a IDMS (Isotopic Dilution Mass Spectrometry)

Intervalos de referencia para concentraciones de creatinina IDMS:

Hombres  1.12 – 1.21 mg/dL

Mujeres  0.94 – 1.17 mg/dL

2.3 ECUACIONES PARA CÁLCULO DE FILTRADO GLOMERULAR.

La creatinina sérica aislada tiene, aún en el mejor de los casos, una baja sensibilidad diagnóstica. Por ello se idearon ecuaciones alternativas, que involucran a la creatinina, pero que son mejores como marcadores del filtrado glomerular:

2.3.1. ACLARAMIENTO DE CREATININA.

Fue la primera ecuación estimativa del filtrado glomerular. Representa el volumen de sangre depurado de creatinina por los riñones en la unidad de tiempo. Tiene como ventaja que es independiente de la masa muscular del paciente.

Para su cálculo se requiere la determinación de creatinina en sangre y orina de 24 h. Esto último representa un problema ya que la recogida de orina de 24 h a veces no se cumple correctamente por parte del paciente y el volumen que llega al laboratorio puede no ser el real.

Valor de referencia: 70 – 140 mL/min

2.3.2. ECUACIÓN DE COCKROFT-GAULT. Tiene en cuenta el peso y el sexo. En realidad, mimetiza el aclaramiento de creatinina sin necesidad de orina de 24 h, pero tiene también sus limitaciones. Valor de referencia: Superior a 60 mL/min

2.3.3. MDR-IDMS. Publicada en 1999. Es la última de una serie de ecuaciones “MDRD” (Modificaction of diet in Renal Disease). Nos ofrece una estimación del filtrado glomerular válida cuando la creatinina se ha determinado por un método traceable a IDMS. Valor de referencia: Superior a 60 mL/min/1.73m2

2.3.4. CKD-EPI. Es la ecuación más reciente. Parece que aporta cierta mejora en la estimación de valores de filtrado glomerular entre 60 – 120 mL/min/1.73m2.Valor de referencia: Superior a 60 mL/min/1.73m2

Las tres últimas ecuaciones descritas tienen en común una serie de limitaciones:

  • Edades extremas. No se pueden usar en pacientes por debajo de 18 años, ni por encima de 74 años.

  • Malnutrición u obesidad. No son válidas para pacientes con IMC < 19 Kg/m2, ni para los que tienen IMC > 35 kg/m2.

  • Dieta vegetariana

  • Embarazo

  • Alteraciones importantes de masa muscular

  • Hepatopatía grave con edema generalizado o ascitis

En todos estos casos se recomienda el aclaramiento de creatinina.

  1. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

La insuficiencia renal aguda (IRA) es una pérdida rápida de la función renal. Puede ser debida a una lesión o por accidente en los riñones, y también a la acción de algún fármaco o veneno. Se presenta en un 2 – 3 % de pacientes ingresados en hospitales, normalmente como complicación de una enfermedad grave.

La mayor parte de los IRA son reversibles, ya que el riñón tiene una alta capacidad de volver a su funcionamiento normal una vez que se ha solucionado la causa que provoca la insuficiencia aguda.

  1. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

La IRC es un grave problema de salud pública por su alta prevalencia, por el alto coste de su tratamiento y porque es un factor de riesgo cardiovascular independiente.



La insuficiencia renal crónica (IRC) es la pérdida gradual y silenciosa de la función renal. Suele ocurrir en los dos riñones a la vez y puede tardar años en manifestarse clínicamente. Conforme progresa la enfermedad, el deterioro es mayor y acaba con el paciente en diálisis o trasplante de riñón. Si se llega al extremo de no poder aportar al paciente una solución, en la enfermedad renal en estado terminal (ERET) los riñones no pueden eliminar el líquido y sustancias de desecho (uremia) y se produce indefectiblemente la muerte del paciente.



La insuficiencia renal crónica actualmente se define como la disminución de la función renal, con presencia de daño renal de forma persistente durante al menos tres meses, expresada por un Filtrado Glomerular (FG) < 60 mL/min/1.73 m2. El daño renal debe haber sido diagnosticado directamente partir de alteraciones histológicas en biopsia, o bien indirectamente por albuminuria y microhematuria.



Visión de hematuria al microscopio Orina con hematuria

Según la clínica del paciente y el resultado de la filtración glomerular pueden establecerse los diferentes estadios de la IRC:

ESTADIO

IRC

FILT. GLOMERULAR

(mL/min/1.73 m2)

DESCRIPCIÓN

1

Igual o superior a 90

Daño renal con FG normal

2

60-89

Daño renal, ligero descenso FG

3A

45-59

Descenso moderado de FG

3B

30-44

Descenso moderado de FG

4

15-29

Descenso severo de FG

5

Inferior a 15 o diálisis

Prediálisis/Diálisis



  1. CONCLUSIONES



  1. LA UTILIZACIÓN DE CREATININA SÉRICA NO DEBE SER UTILIZADA COMO ÚNICO PARÁMETRO PARA EVALUAR LA FUNCIÓN RENAL.




  1. PARA LA ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR SE RECOMIENDA EL ESTUDIO MDRD-IDMS.



  1. EL ACLARAMIENTO DE CREATININA EN ORINA DE 24 HORAS NO MEJORA, EXCEPTO EN LOS CASOS CONCRETOS DESCRITOS, LA ESTIMACIÓN DEL FG OBTENIDO A PARTIR DE ECUACIONES.



  1. ANTE UN FG DISMINUIDO, REPETIR ANTES DE TOMAR DECISIONES.




  1. LA EXCRECIÓN URINARIA DE PROTEÍNAS DEBE VALORARSE DE MODO PREFERENTE COMO COCIENTE ALBUMINA/CREATININA EN LA PRIMERA MUESTRA DE LA MAÑANA.



  1. LA MEJOR HERRAMIENTA EN EL DIAGNOSTICO DE LA IRC ES LA DETERMINACIÓN: MDRD-IDMS + ALBUMINA/CREATININA.



  1. EN LA DERIVACIÓN DEL PACIENTE A NEFROLOGIA DEBE VALORARSE SU EDAD, EL ESTADIO DE LA ERC, LA VELOCIDAD DE PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL Y EL GRADO DE ALBUMINURIA




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