Una de las principales causas de consulta en emergencias pediatría, 10 porciento de consultas en emergencias, 30 porciento en consulta normal. Vrs es la






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Pediatría 2 Dra. Rosales

PRIMERA CLASE OVRS

Una de las principales causas de consulta en emergencias pediatría, 10 porciento de consultas en emergencias, 30 porciento en consulta normal. VRS es la etiología con mayor prevalencia 2 picos en principio de año, otro en mayo, parainfluenza 3 que en marzo y abril tuvieron mayor incidencia. Ags etiológico VRS.

Cuidado especial, pxs con neumopatia, cardiopatía, inmunopatia, malformación craneofacial se complican mas frec.

Pxs de menores de un mes se debe quedar hospitalizado y es x sepsis neonatal

Pxs en periodo gris 1-3 meses de edad, alto riesgo xq tienen bacterias de todos

Mas requieren hospitalización son los menores de 3 meses, de 6-1 año les da bronquiolitis

Menores de 2 años son los q mas les da y x lo general la etiología es viral, en mayores seria streptococcus pyogenes (A), neumonía (neumococo) y neumoñia neonatal(estreptococs de grupo B)

La ¼ parte de un neonato es cabeza y les cuesta mas respirar x el tamaño de la vía y son respiradores nasales obligados, lengua prominente como en niños con sóindrome de Down, traquea corta y estrecha. 2-6 meses pueden respirar x la boca.

En el niño el paro cardiorespiratorio no se da en el momento si no que ya había empezado con signos de dificultad respiratoria (musculos accesorios, dolor abdominal, nauseas, irritabilidad, aleteo nasal, tirajes), a lo último cianosis y perdida de la conciencia. Tienen disminución de reservas y el desarrollo de los musculos intercostales no esta completo entonces se cansan mas.

Causas

-Congénitas: RN, síndrome insuf respiratoria del RN, neumonía congénita, malformación, sepsis neonatal temprana o tardía, sobreinfección de la vía aerea, bronconeumonía congénita. 1 semana (inf invasiva del SnC, inf tardia síntomas resp bronconeumonía mas frec

Asma: no todas las sibilancias son asmas, anillo vascular (síntomas de reflujo gastroesofagico, estridor, sibilancias), espacio virtual en torax, alteraciones anatomicas

Drepanocitosis, síndrome de toraz agudo o neumonía x neumococo

Fibrosis quística : alteración de los canales de cloro, bronquiectasias, recesiva, alteración del aclaramiento mucociliar, glándulas sublinguales afectadas, PSEUDOMONAS.

Tamizaje a los 4 días de edad

Deterioro neurológico, con hipotension del tono: estreñimiento, dificultad resp, botulismo si la mama le dio miel antes del año.

Cetoacidosis diabética: aumento de la frec resp, síntomas gastro intestinales

Manejo del px con dificultad resp

-como camina, activo o decaido

-habla a todo pulmon o entrecortado

-coloracion de la piel

-estabilizar ABC y LUEGO se interroga o mientras se estabiliza

-ver si tiene enfs de fondo, medicamentos

-monitoreo no invasivo

-ver si ocupa oxigeno o intubación

- aveces las mamas mienten… ver desde antes que entre al consultorio

-TRIAGE

Llanto incosolable: meningitis(asosciado a que venían mal de otras cosas, fontanela, síntomas gastrointestinales, tono etc), invaginación int (intermitente de me3nos de 2 hrs de evolución), otitis media (intermitente, punzada en el oído). MENORES DE UN AÑO PRINCIPALMENTE. Mas peqs es COLICO INFANTIL venía bien todo el día y en la tarde se pone a llorar.

Fijarse si el niño tiende a adoptar una posición específica (como por alivio), mecánica respiratoria es de 2 a 1 y una fase espiratoria prolongada es dificultada.

Llanto fuerte con dificultad resp ver y no tocar

Estridor y ronquera y o sibilancias, obstruccion y intervención mas agresiva, los últimos que se usan son los musculos escalenos.

Nariz: que respire tapándose una narina y luego otra, desviación del tabique o hipertrofia de corneta da obstruccion y tienen sinusitis recurrente, sospechar también cuerpo extraño.

Ronbquido: superior

Estridor: supraglotico de bajo tono y por lo general es inspiratorio de LARINGOTRAQEUOBROINQUITIS O CRUP.

Sibilancias:

Auscultar de arriba hacia abajo y de izq a derecha si es muy localizado NO ES ASMA, malformación anatomica o cuerpo extraño

SIGNOS DE FALLO RESP

-frec resp alterada

-saturacion, cuidado en la interpretación x mecanismos conpensatorio comparar con frecuencia cardiaca

-si esta alerta ver y no tocar solo busacar causa de fondo, si esta letárgico ahí si posicionar vía aérea.

-soporte ventilatorio de ULTIMO intubación

-llenado capilar, temperatura de la extremidad

- examinar al niño de forma completa

TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR DX DIFERENCIAL DE DIF RESPIRATORIA

-pulsos en 4 extremidades. COA DE AORTA

-llenado capilar

-miccion y conciencia para evaluar órganos bvlanco

- acceso vascular. Si no se puede tomar la vía en 2 primeras intenciones tomar intraosea

MECANISMOS DE OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA

Simil con una aspiradora: boquilla(nariz y boca), tubo (traquea, bronquios…), filtro (alveolos)
-cuerpo extraño, tapon de moco, broncoaspiración, traqueítis, bronquiolitis, edema, inflamación de la via aérea, papilomatosis, vegetación, granuloma(tuberculosisi), masas en mediastino anterior (timoma, teratoma, linfoma de cels T y tiroides… LAS 4 T)

CONGENITAS

-malformacion de la via aérea. Laringotraqueomalacia: causa mas frec d estridor y obstruccion en RN.

2 es paralisis de cuerdas vocales unilateral con clínica similar

Estenosis subglotica

Hemangiomas de la via aérea, hay congénito y hay hemangioma infantil( primeros meses de vida).

Mas de 5 hemangiomas estudiar x hemangiomas en órganos internos

El que tienen hemnagioma y estridor, MANDAR AL NEUMOLOGO para buscar hemangionma en via aérea.

Anillo vasculkares: clínica variable, estridor, sibilancias o tipo reflujo gastroesofagico, vomitos

Malformaciones craneofaciales

ADQUIRIDAS

-por lo general virales.

EPIGLOTITIS COSA DEL PASADO X VACUNACION, pero pensar en niños q la vacuna no sirvió o no se vacunaron.

-shock anafiláctico

-cuerpos ext

-nodulos (de esfuerzo ronco con disfonia asentuada en la tarde mayor de 3 años), papilomas, masa en mediastino

Clinica de todos estos: fiebre y tos(infección), mucositis(kawasaki, ingesta de causicos)

Preguntar el tiempo de evolución, estaba bien jugando se puso mal, menos de 3 años: CUERPO EXTRAÑO

3 dias de mocos, disnea, tos y se pone mal con estridor CRUP

Panico, confusión, cuerpo extraño: ANAFILAXIS

PARAINFLUENZA es el que mas da DISFONIA

INFLUENZA quiebra huesos por las mialgias

VRS es el que mas circula, SIBILANCIAS

RINOVIRUS es el que mas síntomas nasales da, rinorrea, cong nasal, lagrimeo

ADENOVIRUS conjuntivitis

Otro METAPNEUMOVIRUS

Preguntar x historia familiar de alergias

Conocido asmatico con uso de musculos accesiorios, etc y no se auscultan sibilancias es malo porque quiere decir que esta muy obstruido. NO ESCUCHAR SIBILANCIAS NO QUIERED¿ DE¿CIR QUE EL PX ESTE BN

Taquipnea es signo de dificultad resp pero con el tiempo hace bradipnea porque los musculos se agotaron y esto quiere decir que va a ser paro, osea corra.

El aumento en el tiempo espiratorio, recordar el 2 a 1 y la bradipnea es q va a hacer paro, cianosis y alteración del sensorio.

SI HAY QUE TRASLADAR INTUBAR! LO IDEAL SERIA POR NARIZ

No para todo se usan beta 2 agonistas. TRAQUEOMALACIA EMPEORA CON EL USO DE BETA 2 AGONISTAS.

Obstruccion nasal: no compromete la vida excepto en RN con atresia de coanas, historia llora y esta bien, deja de llorar y se pone cianótico. CUIDADOS DEL RN NACIDO, PERMEABILIDAD. Canula de Mayo!! Y se manda a otorrino. Atresia de coanas es dif de estenosis (unilateral)

Respiración ruidosa, voz nasal, anosmia o hiposmia (buscar hipogonadismo, baja talla, síndrome)

OBSTRUCCION CRÓNICA NASAL: fatiga crónica, trastronos del sueño si tinen hipertrofia adenoidea mas obstruccion: ENURESIS. Hiperactividad, sequedad bucal, odinofagia, halitosis, ronquidos.

Edema del cornete, violaceo, pólipos nasales rinorrea hialina. RINITIS DX DIF DE MASA ADENOCARCINOMA NASOFARINGEO Y TAMBIEN LOS FIBROSIS QUISTICA POLIPO NASAL (SOLO EL 10 PORCIENTO)

EDAD PUBERAL, rinoscopia, ronquidos y epistaxis recurrentes. ADENOCARCINOMA NASOFARINGEO

MOCOS AMARILLENTOS SIN FIEBRE, UNILATERAL: CUERPO EXTRAÑO, si llevan días con eso se puede lesionar… OLOR FÉTIDO. Si el cuerpo extraño es redonde y no tienen herramientas NO SACARLO. Si es batería o un caustico NO SE TOCA SE MANDA NVO Y BAJO SEDACION SE SACA. Si es reciente y se ve con una pinza uno lo puede sacar. La mama le agarra la cabeza.

En niños grandes q se tapen la fosa donde no esta y que espire forzadamente.

Hipertrofia, rinorrea y edema: TRIADA DE RINITIS

NASOBUCOFARINGE

Hipertrofia adenoidea: fascies característica, respiran x la boca entreabierta, labio inf mas grande, paladar muy alto, cara alargada.

Hipertrofia de amígdalas

-grado 1: protruyen mas del nicho donde están

-grado 4: comprimen úvula

Hipertrofia adenoideo amigdalina: trastronos del sueño, irritabilidad, enuresis, voz nasal, síndrome de apnea obstructiva del sueño, madre refiere que se va en el sueño que hay q moverlo(indicación quirúrgica), los que tienen infección por estreptococos del grupo A recurrente xq pueden hacer fiebre reumática (Qx), con hipoacusia conductiva también cirugía.

FARINGITIS

Muy frec en menores de 3 años, factores que aumentan el riesgo: chupon, fumado, hacinamiento, guarderías. Menos de 3 años es viral y entre 2-3 años con secreción purulenta PUEDO sospechar pyogenes. NO TODA PUS EN AMIGDALAS ANTIBIOTICO. ADENOVIRUS DA SECRECION PURULENTA

MONONUCLEOSIS: adenopatías en mas de una cadena, mialgias, SI LE DA ANTIBIOTICOS SE BROTA

Examinar bien porque el cuadro clínico es variable pueden asociar HEPATOESPLENOMEGALIA, pueden hacer ruptura espontanea de bazo.

Tx. Penicilina benzatinica 50 mil unidades x kg max millón 200, PSA. Estreptococo de grupo A puede hacer fiebre reumática, glomerulonefritis, escarlatina.

Faringoamigdalitis edematosas, rojas, congestionadas, petequias en paladar, odinofagia, adenopatías en triangulo anterior: ESTRESTOCOCO DEL GRUPO A

CRUP VIRAL PARAINFLUENZA y pueden tener faringe hiperemica

Estrep TEST: no es de elección, detecta solo el grupo A y el C yG también hacen faringoamigdalitis

El DX ES CLINICO

Actinobacterium hemoliticum: otro agente etiologico con cultivo difícil de crecimiento muy lento. ULCERAS BUCALES, celulitis orbitaria, paravertebral, sinusitis o afectar SNC.

Coxsackie A: otro agente etiológico, gloso/mano/peda. Tx: paciencia

Herpes 1/2: fiebres de 39/40, por una semana, con mucha odinofagia. NO HAY TX

EN ADOLESCENTES ITS

Complicación de la infección: absceso periamigdalino o retrofaringeo, RIGIDEZ NUCAL, TORTICULIS, ODINOFAGIA,DISFAGIA, SIALORREA. Cuadro de – de 24 hrs. Tx: EMERGENCIA, HOSPITALIZAR Y DRENAR.

S.aereus, estreptococus del grupo A, algunos gran negativos. Unos pueden moririse porque drena en mediastino, otros porque se obstruye todo y hacen paro resp.

LARINGOTRAQUEBRONQUITIS

-ESTRIDOR

-mas frecs parainfluenza 1, 2 y 3.

-cuadros no solo de via sup también inf

-VRS 2 mas frec y es el que produce sibilancias

- tos de perro, esta jugando bien y todo bien solo que tose asi, peor en la noche. Hace 3 días con mocos y tos. Muy pocos llegan alzados con sonido ronco a la inspiración y otros con perdida del tono (HOSPITALIZACION ESTOS DOS ULTIMOS)

15 % de las visitas a urgencias 80% virales

-90% PARA LA CASA con prednisona via oral 1-2 mg x kg de 3-5 días. NO QUITA LA TOS

-3 día debe resolver sino se hace traqueitis bacteriana y tienen picos febriles o deterioro del estado general, DX DIF EPIGLOTITIS (SUBITO Y NO TIENE PRODDROMO DE 3 DÍAS, NO TOSE en menores de 5 años)

CRUP espasmódico o recurrente, niños grandes sin gripe previa, sin fibre, historia de que se acostaron y empezaron con tos en la madrugada. EL Dx ES CLÍNICO, LA LITERATURA DICE QUE EN LA RX SE VE UNA IMAGEN EN RELOJ DE ARENA O PTA DE LAPIZ. Estridor continuo, hospitalización.

Tx al hospitalizar: oxígeno, epinefrina en los brazos de la mama 0,05cc x kg max 0,5 nebulizado. TODOS LOS NEBULIZADOS CON EPI TIENEN QUE QUEDARSE DE 4 A 6 HRS. Acetaminofen, prednisona, recomendaciones, y a la casa.

Síndrome de dificultad respiratoria es dif que síndrome de insuf respiratoria (este es que esta reteniendo CO2, osea ocupa unos gases para dx).

EL USO DE HUMIDIFICADORES ESTÁ CONTRAINDICADO

La tos dura aprox una semana

-lteracion del estado de conciencia con estridor bifásico, se deja NVO, se pone ¿?, 0,6mg/KG IV

EPIGLOTITIS

Antes de la vacuna contra heamofilus influenzae era el mas frec, pensarlo si se pierden vacunas o algo así. El cuadro clásico ya casi no se presenta, avecs en mayores de 5 años. Pneumococo es la segunda causa mas frec en pxs no vacunados. Y luego estreptococo del grupo A y en el adulto joven, epiglotitis x trauma o quemaduras

Cuadro clínico

-sin intervención se mueren a las 24 hrs

-fiebre de 39-40

- sialorrea importante, disfagia, odinofagia, obstruccion de la vía aérea, perdida de la conciencia y luego paro.

Tratamiento

-Hospitalizar, intubar, cefotaxime (cubre heamofilusinfluenza) sospechar en indígenas que vienen a coger café, UCI. CASI NO SE VE

Despues de los 5 años se piensa en streptococo del grupo A y en s.aereus. En mayores de 5 años es mas difícil (disfonía, odinofagia, leve sensación de obstruccion, ESTRIDOR LEVE O NO ESTA PRESENTE)

Posicion de trípode, lordosis cervical RECTIFICADA

DX ES CLÍNICO, literatura dic q es con Rx (imagen del dedo pulgar)

ASEGURAR VÍA AEREA RÁPIDO

TRAQUEITIS BACTERIANA

-complicacion después de un trauma o crup.

-s.aereus, pneumonie, estreptococo del grupo A

-tos con esputo purulento

-hospitalizacion con cobertura antibiótica de amplio espectro

-Fiebre de 39-40

CRUP ESPASMODICO (ya se habló anteriormente)

-en alérgicos

- repentino y nocturno, sin fiebre

-loradexon IM no siempre, prednisona

CUERPO EXTRAÑO

-sibilancias asimétricas o muy localizadas, historia…

-niño sano que se pone mal de repente

-hay organico o inorgánico( plástico , casi no se ven): pedir serie de cuerpo extraño (rx de torax en inspiración y en espiración, rx de abdomen) SIGNOS INDIRECTOS, atrape aéreo, atelectasias.

- moneda en tercio medio de esófago se quita x endoscopia. NVO (OBVIO)

- si es en valvulo ileocecal Qx.

NO HAY EDAD DE CUERPO EXTRAÑO

EDEMA ANGIONEUROTICO

-AHFs positivos

-puede ser x cualquier estimulo, cuesta establecerlo, por lo general padres dan la historia

-dificil dx, cuadros que simulan abdomen aguda.

-deficit de C1 esterasa, complemento sale bajo: DX

-Reaccion anafiláctica (disfagia, urticaria, edema de tejs blandos y rostros).

-puede tardar de 4-6 días en el mejor de los casos, artículos dicen que hasta un mes… calmar y explicar a los padres

-verdadera emergencia: ESTRIDOR o cualquier signo de dificultad respiratoria, coloración de la piel, datos de alteración del SNC o hipotensión ortostática, nauseas y vomitos.

-epinefrina. IM, nebulización, adecuar via aérea, reponer liquidos y se queda en observación.

- se prepara a los padres con una hoja de los síntomas tempranos mas de 1 hay que llamar a emergencia, deben tener un kit de emergencia en la escuela, la casa y el chiquito tiene que andar uno en el bulto, se entrena a la familia.
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