La pirámide nasal es la estructura más prominente de la cara. Esta característica determina que las fracturas nasales sean las lesiones faciales más frecuentes






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fecha de publicación27.11.2015
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FISIOPATOLOGÍA
Fractura nasal

La pirámide nasal es la estructura más prominente de la cara. Esta característica determina que las fracturas nasales sean las lesiones faciales más frecuentes, llegando a representar el 50% del total. Las causas más frecuentes de fractura son agresiones, accidentes deportivos, accidentes de tráfico y caídas casuales. 

En su tratamiento inicial se observa un alto porcentaje de deformidad nasal postraumática, que oscila entre 14% y 50%, y que se debe a:

(Edema postraumático.)

• Lesiones septales no diagnosticadas.

• Escasa colaboración por parte de algunos pacientes.
Anatomía

La nariz es una estructura piramidal con vértice superior y base inferior formada por un esqueleto osteocartilaginoso y una cobertura mucocutánea que contiene dos cavidades o fosas nasales, separadas por el tabique o septum nasal.

Esqueleto óseo

La pirámide nasal tiene una estructura fibrocartiloginosa en sus dos tercios inferiores, y ósea en el tercio superior. Los huesos nasales se prolongan hacia arriba y hacia delante con el hueso frontal y hacia abajo y afuera con la apófisis ascendente del maxilar superior. Su porción central está constituida por la lámina ósea vertical, formada por la lámina perpendicular del etmoides y el vómer, que descansa sobre la cresta maxilar.

Esqueleto cartilaginoso

Compuesto por el cartílago cuadrangular que en su borde inferior forma la región columelar y posteriormente se articula con la lámina perpendicular del etmoides y el vómer. Lateralmente se ubican los cartílagos laterales y alares. De forma variable en número y localización se encuentran los cartílagos sesamoideos, normalmente situados entre los cartílagos alares y laterales, y en la columela. El cartílago septal contribuye al soporte de la pirámide nasal.

http://www.rinoplastia.eu/fotos/07_patologianasal_a.jpghttp://www.rinoplastia.eu/fotos/07_patnasal_b.jpg

 

En la imagen A podemos observar: los cartílagos alares: 1 y 3 (que conforman la punta nasal), los cartílagos triangulares: 4, los huesos propios de la nariz: 5, las apófisis ascendentes de la maxila: 8, el tejido fibro-adiposo de las alas: 6, los ligamentos y cartílagos sesamoideos: 7. 

La imagen B nos muestra la constitución de la parte interna de la nariz: huesos propios de la nariz: 1, lámina cribosa del etmoides: 2, el septo cartilaginoso: 4 y la lámina perpendicular del etmoides: 3, el vómer: 5, la premaxila: 6 y las apófisis palatinas del maxilar.

Sistema músculo aponeurótico

Formado por los músculos de la cara, insertos en el apéndice nasal: piramidal, triangular, depresor del septo, elevador del labio y dilatador de la narina. Así como un revestimiento que separa la piel del esqueleto nasal mediante una capa célulograso rica en glándulas sebáceas y folículos pilosos, y un revestimiento interno tapizado por mucosa nasal.

http://www.plasticsurgerypractice.com/issues/images/2008-02/2008-02_02-04.jpg

La pirámide puede ser dividida en varias subunidades: raíz nasal (vértice de dicha pirámide), dorso nasal, paredes laterales, alas nasales, punta y columnela (línea media de la base).

Fisiología.

Fisiológicamente, las fosas nasales tienen dos funciones principales: La respiración y la olfación. Además en la formación del lenguaje, las fosas nasales actúan como órgano de resonancia para la voz.

Como órgano respiratorio, la nariz tiene por objeto calentar y humedecer el aire de la respiración, purificándolo de partículas de polvo. El relieve de los cornetes y la forma de los meatos hace que se formen unas turbinas de aire que favorecen esta función.

La lámina cribosa en la porción superior de la fosa nasal es donde se localizan las células olfatorias. Las podemos encontrar también en la parte media del cornete superior y una superficie equivalente en la parte alta del tabique.

Si la nariz se encuentra taponada la voz pierde timbre y resonancia, quedando apagada, este trastorno del lenguaje se denomina rinolalia.

La nariz también desempeña la función de ventilación y drenaje de los senos paranasales así como del aparato lacrimal.

Otras funciones accesorias son las motoras, sensoriales, tróficas y vasomotoras. Por ejemplo, si se excita la mucosa nasal, se produce una contractura refleja de los músculos faciales, un movimiento de los globos oculares y de la cabeza hacia un lado; estos fenómenos acompañados de una congestión de la mucosa nasal y de un aumento de la secreción de las glándulas nasales, todo lo cual termina con el estornudo.
Agente causal.

Ocurren más frecuentemente en hombres que en mujeres. En los niños las (caídas) y los (traumas directos) son la causa más frecuente, y en los adultos los accidentes de tránsito, son los que mayormente causan este tipo de traumatismo.


Clasificación

 La clasificación de Stranc categoriza las fracturas nasales en función de su localización antero-posterior (fractura nasal por impacto frontal) y de la desviación lateral. 

·         Tipo I. Son aquellas que afectan la porción más anterior de los huesos nasales y el tabique.

·         Tipo II. Además de afectar los huesos nasales y el tabique, presentan lesión de la apófisis

·        Frontal del maxilar.

·         Tipo III. Afectan a ambas apófisis frontales delmaxilar y al hueso frontal, siendo en realidad, fracturas naso-etmoido-orbitarias.

 La clasificación de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes:

 I.Fractura simple unilateral.

II. Fractura simple bilateral.

III. Fractura conminuta.

a) Unilateral.

b) Bilateral.

c) Frontal.

( IV Fractura compleja (huesos nasales y septo).

a) Con hematoma septal asociado.

b) Con laceraciones nasales.)

 V Fracturas naso-orbito-etmoidales.

 En la práctica clínica es importante el diagnóstico de la fractura y en nuestro medio se debe estimular su clasificación, la cual permite hacer estudios comparativos. Las formas de presentación de las fracturas nasales son:

Fracturas nasales simples, las cuales no presentan desplazamiento de los fragmentos ni deformidad del septum nasal; no requieren cirugía, sino manejo médico con ferulización. 

Fracturas con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos; generalmente requieren reducción cerrada, y en su mayoría rinoplastia, en un periodo no superior a 3 semanas.

Anatomía patológica.

Patogénesis.

La naturaleza y la extensión de la lesión dependen de las características del trauma; la relación de fuerza por masa es uno de los elementos básicos en el mecanismo físico de estas lesiones. La clasificación más común de las fracturas nasales se deriva de la modalidad del trauma, bien sea (frontal) o lateral.

Una deformidad estructural adquirida de la nariz es casi siempre (consecuencia de un traumatismo), la mayoría de estas fracturas nasales curan sin ningún tratamiento alguno, pero en ciertas complicaciones requieren tratamiento quirúrgico. Dentro de las complicaciones nasales están:

  • (Formación del hematoma, con obstrucción nasal, riesgo de infección) y posible hundimiento de la pirámide nasal cartilogenosa (nariz en silla de montar).

  • (Desviación del tabique por luxación del cartílago septal). Esto puede producir obstrucción nasal importante.

  • Desviación de la nariz, que esto es estrictamente desagradable.


Síntomas.

Los pacientes presentan:

  • (Sangre que sale de la nariz)

  • (Hematomas o moretones alrededor de los ojos)

  • (Dificultad para respirar a través de la nariz)

  • Apariencia deforme (puede no ser obvia hasta que la hinchazón desaparezca)

  • (Dolor)

  • (Inflamación)

La apariencia de moretones o hematomas generalmente desaparece después de dos semanas.


Diagnostico

(Diagnostico de carácter clínico y con Rx simple, AP de cráneo

No se realizaron laboratorios)
Tratamiento.

Indicaciones para la remisión al especialista: En fracturas nasales, que requieren tratamiento o no quirúrgico, debe de estar a cargo de un medico especialista, el cual puede ser maxilofacial o por el otorrinolaringólogo.

Tratamiento inicial.

Se registran signos de (epistaxis unilateral o bilateral, edema, tumefacción nasal, hundimiento de las paredes laterales, desviación nasal lateral, depresión del dorso nasal, heridas cutáneas), telecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales), verticalización de las narinas (nariz porcina) en los casos de hundimiento severo del dorso nasal.

Tras la inspección ocular, se procede con la palpación de la pirámide, recorriendo primero el dorso nasal con los dedos en búsqueda de escalones óseos o crepitaciones y, posteriormente, palpando con ambos índices las paredes laterales. En este momento se puede ejercer presión sobre la cara lateral en dirección medial en los casos de desviaciones laterales y si ha tanscurrido poco tiempo desde el momento de la fractura se puede lograr una rápida reducción de la misma. 

http://www.orl.com.mx/images/stories/fotos_nariz/fractura%20nasal.jpg

En todo traumatismo nasal se debe realizar inspección del tabique para descartar hematomas septales o desviaciones del mismo; las lesiones septales son la principal causa de deformidad nasal secundaria. Tras realizar vasoconstricción y anestesia tópica de ambas fosas nasales, se procede conla aspiración de coágulos, para examinar con el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato inferior, los cornetes y el tabique; se ha de buscar cualquier laceración o hematoma del septo. Un hematoma septal no tratado puede producir necrosis del cartílago por despegamiento del pericondrio.

Si bien la utilidad de las radiografías nasales  (perfil de huesos nasales y tiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72 horas como máximo; existe coincidencia en que cuanto antes se intente su reducción, hay más posibilidades de éxito. Algunos médicos recomiendan que una vez se presenta el edema se debe esperar a que éste haya cedido antes e intentar la corrección. 
Realizada una buena historia clínica se orienta el manejo a definir y controlar las dos principales urgencias de las fracturas nasales: la epistaxis y el hematoma septal.

http://www.primary-surgery.org/ps/vol2/html/images/img-0141.png

 El hematoma septal debe ser diagnosticado y drenado en las primeras 24 horas luego del accidente, para evitar infección y la pérdida del cartílago por necrosis; en seguida se debe realizar un buen taponamiento nasal bilateral. Aunque ya no constituye una urgencia como tal, parece existir acuerdo acerca de cuánto tiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72 horas como máximo; existe coincidencia en que cuánto tiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72 horas como máximo; existe coincidencia en que cuanto antes se intente su reducción, hay más posibilidades de éxito.

 Algunos médicos recomiendan que una vez se presenta el edema se debe esperar a que éste haya cedido antes de intentar la corrección.

Detener la hemorragia con taponamiento nasal, Se deben de administrar medicamentos analgésicos para disminuir el dolor y antiinflamatorios (AINES).
http://wellpath.uniovi.es/es/contenidos/cursos/otorrino/rinologia/tema6_exploracion_basica/imagenes/tapo_anterior1.jpg http://wellpath.uniovi.es/es/contenidos/cursos/otorrino/rinologia/tema6_exploracion_basica/imagenes/tapo_anterior_esquema.jpg
Tratamiento médico.

Administración de medicamentos.

(Diclofenaco: 1 tableta c/12 hrs). Es un antiinflamatorio que posee actividades analgésicas y antipiréticas y está indicado por vía oral e intramuscular, en padecimientos musculo esqueléticos. Está contraindicado en presencia de úlcera gástrica o intestinal, hipersensibilidad conocida a la sustancia activa, al metabisulfito y a otros excipientes. Se debe tener cuidado en pacientes con insuficiencia hepática y renal.
(Dicloxacilina: 500 mg cada 8 hrs de profilaxis). La principal indicación es el tratamiento de infecciones por estafilococo productor de penicilinasa, neumococo grupo A-beta, estreptococo hemolítico y penicilina G-resistentes y penicilina G-estafilococo sensible. Está contraindicado a personas con hipersensibilidad al fármaco y mujeres embarazadas. Si los síntomas no mejoran se debe de considerar cambiar de medicamento.
(Naproxeno: 250 mg cada 12 hrs). Naproxeno es un antiinflamatorio no esteroidal (AINE) con propiedades analgésicas, antitérmicas y antiinflamatorias. Naproxeno se absorbe casi completamente en el tracto gastrointestinal. La sal sódica le permite una más rápida absorción. El inicio de la actividad analgésica se presenta dentro de la primera hora luego de su administración y su efecto se mantiene por más de 7 horas. Está contraindicado en pacientes alérgicos a los componentes del producto o a otros AINEs. Por su contenido de naproxeno, el producto no debe administrarse a niños menores de dos años, a personas en tratamiento anticoagulante o con enfermedad ácido - péptica activa.
Tratamiento quirúrgico.

Realizar intervención quirúrgica recibe el nombre de (rinoseptumplastia).


Complicaciones.

Infección de la nariz y de los senos paranasales.

  • (Dificultad persistente para respirar.)

  • Cambio permanente de apariencia.

  • Tabique nasal desviado. Esto ocurre cuando la estructura que divide la nariz por la mitad está descentralizada.

  • (Hematoma del tabique. Sangre se acumula en el tabique. Esto puede producir complicaciones si no es drenado.)


Técnica quirúrgica.

(Septumplastia)

Concepto.

Procedimiento quirúrgico que se utiliza para corregir defecto o patología del septum.

Objetivo.

Restablecer una vía aérea adecuada.

Pasos principales

  • Incide la mucosa nasal

  • Extirpación del cartílago nasal

  • Reconstrucción del cartílago

  • Cierre de la incisión

Anestesia:

General

Posición:

De cúbito dorsal

Equipo electro médico

  • Máquina de anestesia

  • Aspirador

  • Lámpara frontal.

  • Equipo electro cirugía

Material

  • Taponamiento nasal

  • Xilocaína 2% c/epinefrina

  • Torundas de algodón

  • Hoja de bisturí #15

  • Cloramfenicol ungüento

  • Fenilefrina gotas

  • Electrodo activo

Instrumental

Equipo de Septumplastia

Ropa

  • Bulto de cirugía general

  • Batas

  • Compresas

Suturas

  • Crómico 3/0

  • Crómico 4/0


Protocolo pre quirúrgico

Mediante el lavado de manos mecánico y quirúrgico y secado de las mismas se viste bata y se calzan guates estériles con técnica cerrada, acomodo de mesas de mayo y riñón de manera estética y funcional, cuenta de material de esponjear en coordinación de la enfermera circulante se realiza antisepsia de la región operatoria, se viste y se calza al equipo quirúrgico.

Delimitación del campo operatorio con campos estériles, proporciona tubos de caucho para su conexión, irrigación y aspiración, se fija tubería y cables de electrocauterio, prueba sistemas de succión y corte, se cierra el circuito estéril, previa autorización del anestesiólogo se inicia con el acto quirúrgico
Descripción de la técnica

Cirujano

Acciones de enfermera instrumentista

Delimitación del área quirúrgica

Sabana de pies, sabanas hendidas, 3 campos sencillos pinza harina

Colocación de aditamentos

Bolsa textil, cánula de frazier montada en tubo de caucho, pinza harina.

Colocación de taponamiento posterior

Rinoscopio killiam, pinza de bayoneta, torundas alargadas de algodón impregnadas de fenilefrina.

Infiltración de cartílagos inferior y mucopericondio anterior

Rinoscopio cottle o Viena o gancho doble garfio, hoja de bisturí # 15 montada en un mango de bisturí bard parker # 3

Desprendimiento del cartílago y mucopericondrio

Tijera de iris curva cuchilla de cottle. Gancho sencillo

Disección de túneles superiores

Disector de cottle aspirador, aspirador frazier

Disección de túneles inferiores

Rinoscopio cottle, disector de cottle , aspirador frazier

Identificación el septum y mucopericondrio

Rinoscopio cottle, disector

Resección de cartílago

Rinoscopio, tijera de cottle, hoja bisturís #15 montada en mango de bisturí bard parker

Resección de patología osteocartilaginosa

Pinza de bayoneta se recibe pieza en vaso graduado.

Sutura incisión hemitransfictiva

Crómico 4-0 montado en porta agujas mayo hegar.

Corta cabos de sutura

Tijera mayo recta

Se retira torundas

Pinza de bayoneta

Se coloca taponamiento nasal

Pinza de bayoneta , taponamiento impregnado con cloranfenicol

Limpieza de nariz

Gasa húmeda 10 x 10,

Bigotera

Gasa seca 10 x10, micropore, benjuí, tijera


Protocolo postquirúrgico

Se retirar ropa de campo operatório, se cubre con bata limpia, enfermera circulante en conjunto con anestesiólogo se translada al paciente a sala de recuperación, se lava, seca e integra material, posteriormente se entrega al servicio de subceye para proceso de esterilización. Se prepara sala para siguiente cirugía.

Cuidados específicos de enfermería.
Enfermera circulante.

Cuidados preoperatorios.

  • Revisa historia clínica y se asegura de que las órdenes preoperatorias del cirujano, incluida la preparación del campo quirúrgico, han sido realizadas.

  • Explica brevemente las fases perioperatorias al paciente.

  • Facilite que el paciente exprese sus dudas.

  • Contesta cualquier pregunta que el paciente pueda efectuar acerca del procedimiento.

  • Verificar que el paciente haya entendido su padecimiento así como su tratamiento.

  • Prepara al paciente para cualquier imagen, olor o sonido que pudieran ser perturbadores.

  • Preparar psicológicamente al paciente ante la intervención quirúrgica.

Se debe de realizar las siguientes actividades antes de que el paciente se intervenga quirúrgicamente.

  • Ayuno mínimo de ocho horas.

  • Intestino: enema opcional.

  • Preparación de la piel:

      • Aseo general,

      • Tricotomía.

      • Catéter periférico

  • asistir en el traslado adecuado del paciente de la camilla a la mesa de operaciones.

  • Se asegura de que el paciente se encuentre cálido y cómodo mientras espera el comienzo de la operación.

Transoperatorio.

  • Comprobación de su identidad, comprobar que los datos del paciente son correctos,

  • Brindar apoyo emocional al paciente para disminuir la tensión del procedimiento quirúrgico.

  • Preparación Quirúrgica de la Piel: antisepsia y asepsia del área a incidir.

  • Ayudar y asiste al personal de anestesia en la inducción de anestesia.

  • Se coloca al paciente en una posición adecuada para el procedimiento quirúrgico.

  • Se realiza antisepsia y asepsia del área a incidir.

  • Colabora en proporcionar material, instrumentos, medicamentos que sean necesarios para la intervención en el paciente.

Posoperatorio.

  • Es necesario observar con cuidado al paciente brindándolo el apoyo físico y psicológico necesario hasta cuando los efectos más importantes de la anestesia hayan desaparecido

  • En la entrega Enfermera debe de colgar la solución y abrir, dejar instalados y bien colocados sonda foley, drenes, etc.

  • Debe de registra en los documentos adecuados las actividades que se realizaron, como lo son la libreta de programación quirúrgica, libreta de material quirúrgico etc.

Cuidados postoperatorios.

  • Fomentar la comodidad y prevenir las complicaciones.

  • Tranquilizar al paciente sobre el ruido de succión que experimentará al deglutir; el taponamiento nasal impide que el aire se mueva a través de la nariz, y se crea un vacío parcial en la garganta durante la deglución.

  • Cambiar la almohadilla de gasa bajo la nariz a medida que se empape de sangre; esto suele hacerse dos o tres veces en el primer día. Cada vez debe haber menos sangre.

  • Notificar al cirujano si la hemorragia aumenta en vez de disminuir.

  • Aplicar compresas frías o envolturas heladas durante las primeras 24 horas para reducir el edema.

  • Pedir al paciente que no se suene la nariz sino que absorba las secreciones con el pañuelo desechable.

  • Dar cuidados bucales frecuentes, pues el enfermo está obligado a respirar por la boca.

  • Administrar sedantes/ antibióticos según se prescriban para fomentar la comodidad

  • Informar la hemorragia excesiva; el paciente debe regresar para la visita de vigilancia.


Cuidados de enfermería instrumentista.

Preoperatorio.

  • Preparar el quirófano de manera adecuada para recibir el paciente.

  • Una vez que da inicio la inducción anestésica del paciente, procede abrir sus bultos y demás material necesario de acuerdo con las normas y procedimientos institucionales establecidos.

  • Realiza el lavado, secado y vestido quirúrgico.

  • Llevar a cabo el arreglo de la mesa mayo, la mesa de riñón.

Transoperatorio.

  • Asiste al cirujano o los ayudantes para aspirar líquidos corporales, secar la herida o separar tejidos cuando sea necesario.

  • Debe estar atenta de cualquier incidente o accidente transoperatorio que pueda afectar al paciente, y solicitara el instrumental, el material o algún otro equipo que pueda requerir el cirujano.

Posoperatorio.

  • Prepara apósitos para cubrir la herida y los drenes; una vez protegidas estos, retira la mesa de mayo, la mesa de riñón y los cables o tubos adicionales.

  • Permanece pendiente la recuperación anestésico del paciente, y a indicación del médico anestesiólogo.

  • Prepara el instrumental para su descontaminación y reesterilizacion; participa en el lavado y secado, y lleva a cabo la envoltura correcta.

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