Definiciones: Epidemiología






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Definiciones: Epidemiología

TEMA

INTRODUCTORIOS

El concepto de epidemiología

"Conocer algo, es haber logrado las respuestas al qué, cuándo, cómo, y por qué de ese algo"Sócrates

Introducción

La epidemiología es, en la acepción más común, el "estudio de las epidemias" es decir, de las "enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado" 1

Su significado deriva del griego Epi (sobre) Demos (Pueblo) Logos (ciencia). Una definición técnica es la que propone que la epidemiología es "el estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas" 2

Ambas definiciones, se corresponden con el significado que la disciplina ha tenido en dos momentos históricos muy distintos.

Es así como la primera definición corresponde a la conceptualización surgida en los albores de la epidemiología, cuando ésta centró su interés en el estudio de procesos infecciosos transmisibles (pestes) que afectaban grandes grupos humanos. Estas enfermedades, llamadas epidemias, resultaban en un gran número de muertes frente a las cuales, la medicina de aquella época no tenía nada efectivo que ofrecer . 3

La literatura científica reconoce en el Inglés John Snow al padre de la epidemiología. Snow, utilizando magistralmente el método científico, aportó importantes avances al conocimiento de la epidemia de cólera que, en aquella época, afectaba a la ciudad de Londres. Las acertadas conclusiones de Snow acerca de la etiología, forma de transmisión y control de la enfermedad se anticiparon a los progresos que en este sentido hicieran la microbiología, la infectología y la clínica . 4

La segunda definición constituye una más actualizada y en ese sentido de mayor amplitud y especificidad. Es posible afirmar que la evolución científica, tecnológica y el cambio en el nivel de vida de las poblaciones, modificaron el tipo de enfermedades que afectaban en mayor número y más gravemente a la población.

Esta modificación puso de relieve enfermedades no infecciosas cuya elevada frecuencia de aparición no era consecuencia de los mecanismos clásicos de transmisión conocidos para las enfermedades infecciosas transmisibles. Estas enfermedades son conocidas hoy como enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT. Non Commmunicable Diseases en (NCD en Inglés) y también son materia importante de estudio en la epidemiología moderna..

Epidemiología es la disciplina que estudia la enfermedad en poblaciones humanas

A partir de ella se mencionan sus principios implícitos:

  • La epidemiología es una disciplina médica o de las ciencias de la salud.

  • El sujeto de estudio de la epidemiología es un grupo de individuos (colectivo) que comparten alguna(s) característica(s) que los reúne.

  • La enfermedad y su estudio toman en esta definición la connotación más amplia.

  • Salud y enfermedad son uno y en ese sentido deben ser entendidos. El concepto o noción de enfermedad no existe en ausencia del de salud y viceversa. Sin embargo, esta afirmación, simple en apariencia, encuentra serias limitaciones al momento de materializar conceptos.

La medicina tradicional ha operado considerando a la salud como la ausencia de enfermedad y en esa consideración ha perdido la identidad de la salud. Esto tiene profundas raíces filosóficas que no analizaremos en este capítulo. Baste decir que la enfermedad ha sido un fenómeno vital de fácil identificación y de aparente fácil delimitación.

En cambio, la salud tiene límites más imprecisos y significados más erráticos. La epidemiología concibe el fenómeno salud y enfermedad como un proceso dinámico. El individuo pasa de un estado a otro, repetidamente, a lo largo de su vida y en este continuo, identificar los límites de uno u otro se transforma en un problema de orden técnico.

La epidemiología se aboca como desafío científico, a estudiar el proceso salud-enfermedad en su mas amplia conceptualización.

Algunas Definiciones de Epidemiología

  • Antigua: La ciencia de las epidemias

  • Asociación Epidemiológica Internacional (IEA):

El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribución de las enfermedades en poblaciones humanas.

  • Barker, David:

El estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas.

  • Fox:

El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad en las poblaciones.

  • Gordon, John:

Ecología médica.

  • Lechat y Mazzafero:

  • Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecológicos que condicionan los fenómenos de salud y enfermedad en grupos humanos, a fin de establecer las causas, mecanismos y procedimientos tendientes a promover y mejorar la salud.

  • Lowe:
    El estudio de los problemas de salud en grupos de personas.

  • Mac Mahon-Pugh:
    Es el estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre.

  • Morris:
    La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones.

  • Payne:
    El estudio de la salud del hombre en relación con su medio.

  • Pickering, Richard:
    Parte de la biometría que se refiere a la medición de las características humanas.

  • Susser, Mervin:
    El estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblaciones humanas.

  • Terris, Milton:
    El estudio de la salud de las poblaciones humanas.


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Contexto histórico

Salud Pública y Medicina: su desarrollo histórico

" Históricamente la medicina no comenzó como ciencia, sino cual profesión práctica, cuyo fin era curar. En un principio, al médico le interesaba fundamentalmente el cómo, o sea, el curar, y no el por qué, es decir, el indagar las causas de la enfermedad".
Félix Marti-Ibáñez


Los inicios

La relación entre la medicina y la salud pública es tan estrecha que la revisión histórica del desarrollo de esta disciplina se mezcla inevitablemente con el de la medicina Los antecedentes relacionados con la salud pública datan de muy antiguo. En la medicina China, por ejemplo (2697 ac), ya existe evidencia de un enfoque preventivo (en 2650 ac se publica el Nei-Ching en el que figuran la viruela y métodos para su prevención). Igualmente la civilización egipcia incorpora aspectos relacionados con el saneamiento; los hebreos incluyen, en la ley mosaica, el Levítico, primer código de higiene, escrito el año 1500 ac.

La medicina primitiva enfoca inicialmente la enfermedad como un castigo de Dioses airados por el pecado e impurezas del hombre. Frente a ello, el diagnóstico poco importa y la terapéutica se orienta a oponer antídotos igualmente mágicos.

Culturas más avanzadas (Egipcia, India, Babilónica, Hebrea, Romana, Griega, Islámica), como consecuencia de su desarrollo histórico, plantean una disociación entre los roles de sacerdote y médico.

Período primitivo o sacerdotal


En Grecia, la patrona de la salud pública fue Hygieia o diosa de la salud (siglo IV ac). En la civilización helénica, el cultivo del cuerpo era el principal objetivo de la prevención y uno de lo sacerdotes de aquel dios, Hipócrates, fue el que dio base científica a la Higiene, según se estudia en su famoso tratado "De los aires, las aguas y los lugares". 1
En la civilización Romana el saneamiento del medio ambiente junto con el cuidado del cuerpo era la mayor preocupación sanitaria, interés que se expresa notablemente en el desarrollo de una concepción arquitectónica urbana que prodiga especial cuidado en la disposición de excretas, en los sitios para el aseo personal y la incorporación de conceptos de saneamiento a la vida pública.

 

Período de las grandes epidemias

En el período medieval con la emergencia de las grandes epidemias, relacionadas al incremento en las comunicaciones, en el comercio, conflictos bélicos y cruzadas se desarrolla el concepto de la caridad asistencial. Abundaron las calamidades dando lugar a que en el siglo XVIII se crearan organismos y métodos de prevención basados en la instauración de barreras sanitarias en las fronteras, se practicara el aislamiento y el concepto de cuarentenas sin mayor preocupación por un enfoque etiológico.


La orden de San Lázaro ideó los hospitales para leprosos o lazaretos (más de 3.000 en número), los que contribuyeron a reducir la velocidad de diseminación de dicha enfermedad.
Para Fracastoro (1546) la enfermedad podía transmitirse de una persona a otra por agentes, siguiendo tres mecanismos diferentes: contacto directo, por fómites 2 o por infección a distancia. El postuló que las enfermedades son producidas por "contagium animatum", o sea, agentes nocivos creados por la corrupción de humores y transmitidos de persona a persona mediante "partículas seminarias"3

La edad media tuvo afecciones epidémicas diversas. Entre ellas el Fuego de San Antonio, el Sudor Inglés y la Peste Bubónica.
La primera de ellas consistía en una gangrena de brazos y piernas que obligaba a la amputación de los miembros afectados. Esta peste apareció en el año 945 en Francia y se mantuvo hasta 1495. Las reliquias de San Antonio servían y ayudaban a "curar la enfermedad". Sólo en el siglo XVII se conoció la etiología de dicho "fuego", un hongo venenoso con poderosos efectos vasoconstrictores periféricos responsable de los síntomas y signos de la enfermedad asociada a la presencia del cornezuelo de centeno.
El Sudor Inglés, cuya etiología nunca se conoció, apareció en el año 1845 en Gales y Londres. Provocaba una brusca muerte en medio de fiebre alta, calofríos, vértigos y dolor de cuello. Tal enfermedad desapareció con la misma velocidad con la que surgió en esta zona.
La Peste Bubónica o Peste Negra, vino desde el Asia en 1347 dejando millones de víctimas en Mongolia y China. Afectó luego a la India, Constantinopla y Grecia, para entrar de lleno a Europa, extendiéndose a Italia, España, Suiza y numerosos países de este continente. La mitad de la población mundial sucumbió ante este terrible flagelo. La coincidencia entre la llegada de barcos y la aparición de nuevos casos de la enfermedad, hizo optó por dejarlos a la gira durante un período de cuarenta días. Se reconocían los primeros indicios de transmisión de enfermedades, aplicándose el aislamiento y la identificación de los lugares de riesgo epidemiológicos, señalándose con pintura en las puertas de las casas, los lugares donde había personas afectadas.
Se involucró una gran cantidad de posibles causas para esta enfermedad. Avicenas, médico Arabe del siglo X, advirtió que cada brote epidémico de la enfermedad era precedido por gran mortandad de ratas, las que abandonaban los barcos 4 . Pasaron siglos antes de comprenderse la causa por cual en los brotes de la enfermedad, los primeros afectados eran los porteños y luego los ciudadanos del interior. Pese a que se conoce el bacilo causante (Pasteurella Pestis), esta enfermedad se ha dado el lujo de reaparecer a fines del siglo XIX e incluso, hasta nuestros días. 5


Dos siglos después Lancisi establece la "teoría miasmática", cuyo planteamiento supone que la causa de la enfermedad infecciosa es debida a los "miasmas" 6 o emanaciones producidas por las letrinas, alcantarillados y acequias. Se supone que el riesgo de contraer enfermedades infecciosas está relacionado con la exposición a "ambientes miasmáticos" cargados con material mórbido. A las enfermedades infecciosas que poseían este mecanismo de transmisión se les llamó genéricamente "pestes".

La cuarentena se comenzó a aplicar en 1348, cuando la peste negra asoló Europa, y fue producto de la observación de que dicha enfermedad llegaba por vía marítima a las grandes ciudades. Inicialmente este período fue de treinta días (trentina), para transformarse posteriormente en quarentina (40 días), cifra atribuible por algunos a los ayunos que Moisés y Jesús hicieron en el desierto o por la duración del llamado período crítico por Hipócrates.

 

Período científico

Dicho período abarca desde el último tercio del siglo XVIII hasta comienzos del siglo XX. Conjuntamente con el desarrollo de la Revolución Industrial aparece la primera Escuela de Higiene Ambiental y Experimental (Pettenk�fer, Alemania). En la segunda mitad del mismo siglo se crea la profilaxis 7 , con los descubrimientos de Louis Pasteur, amparado en un ambiente fuertemente arraigado en el control de las enfermedades infecciosas.

Con el descubrimiento de la vacunación (Jenner, 1796) comienza la Medicina Preventiva, completándose el período científico con los consiguientes descubrimientos bacteriológicos (Roberto K�ch entre otros).

Dado el éxito inicial del control de enfermedades mediante la revolucionaria técnica de la vacunación, se piensa que una vez descubierto el agente causal, sólo se trataba de generar una vacuna o un suero, aislar al enfermo, desinfectar la ropa y enseres para considerar controlado el problema de la enfermedad transmisible. Los aportes de Roberto K�ch en materia de tuberculosis complementan esta visión un tanto lineal y plana de esta propuesta, al introducir el concepto del riesgo social en la génesis de la enfermedad. Comienzan a experimentarse fracasos tanto en la identificación de agentes causales como en la producción de preparados con carácter inmunogénicos.

Complementando este incipiente desarrollo centrado en los aspectos etiológicos de la enfermedad, surge el aporte visionario de personajes como Johan Frank, Chadwick, Quetelet, Villermé, Graun y Farr, que realizan importantes aportes en la línea de lucha sanitaria y desarrollo de sistemas y metodologías de registro de información biomédica. Especialmente Frank (1779), sugiere la importancia de la organización de los estados y de las medidas sanitarias propugnadas por ellos como elemento esencial para el control de las enfermedades, más allá de la contribución individual de cada individuo.

Sin duda, una de las grandes contribuciones al desarrollo del llamado "método epidemiológico" es aportado por John Snow, anestesista inglés, cuyo brillante pensamiento logra determinar las posibles causas de la aparición del cólera en Londres, precisando incluso el posible mecanismo de transmisión e intuyendo las características que a su juicio "la sustancia mórbida" debía tener para explicar la diseminación de la enfermedad. Snow va más allá, y propone sensatas medidas de control de orden ambiental que tienen vigencia aún en nuestros días. 8

Período social

La búsqueda del bien común señala en este período el interés por acoger a los individuos que por algún motivo ven desmejorada su condición de salud.

Se enfatiza la creación de instituciones médico sociales adecuadas a la realidad epidemiológica y se aprovechan las bondades de la introducción de eficientes fármacos y drogas en el control de las principales enfermedades infecciosas. Existe un progresivo interés en desarrollar estrategias preventivas las que comienzan a ser aplicadas temprana y masivamente en las comunidades, buscando el desarrollo y expresión plena de las capacidades potenciales biológicas, psíquicas y sociales de los individuos.

Se comienzan a establecer los criterios esenciales para la aplicación de elementos de prevención primaria, secundaria y terciaria, incorporando el concepto de participación de otros sectores ajenos históricamente al quehacer de salud. (Leavell y Clark 1957). 9

La disciplina comienza a sentir la presión de problemas emergentes, vinculados con el desarrollo industrial, tales como enfermedades crónicas y degenerativas.
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