Deterioro de la función renal con el aumento de nitrógeno ureico en sangre y creatinina asociado a hiperkalemia, acidosis metabolica e hipertensión arterial






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fecha de publicación12.01.2016
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Dr Rincon – Juan Gonzales

INSUFICIENCIA RENAL
Es el deterioro de la función renal con el aumento de nitrógeno ureico en sangre y creatinina asociado a hiperkalemia, acidosis metabolica e hipertensión arterial, eso debido a que hay una diuresis <0.5cc por kilo por hora, lo que hace que halla una disminución en la depuración de las sustancias que filtra el rinon normalmente y entonces se da la alteración de las pruebas de función renal que son el aumento del UN y Creatinina.
La diuresis es el parámetro que mide la cantidad de orina en un tiempo determinado. Normalmente se mide la orina en un periodo de 24 horas


  • Diuresis normal es entre 1 y 2 cc/kg/h




  • Oliguria 0.5-1 cc/kg/h




  • Anuria cuando tenenemos diuresis < 0.5 cc/kg/h


La gran mayoría de los ptes por IRA no van a tener 0 orina, si no van a tienen volúmenes diarios fijos de orina que nos llevan a tener entre 0.2, 0.4 hasta 0.5 cc/kg/h.

La IRA puede ir hacia la mejoría total de la FR en algún tiempo o llegar a IRC.
Clinica de la IRA

Hay 3 formas de diferenciar la IRA:
IRA PRERRENAL (mas común)
IRA RENAL o PARENQUIMATOSA o RENAL VERDADERA

Va haber hipervolemia, ese pte no va poder manejar los liquidos, no hay buena FG
IRA POSTRRENAL (menos común en niños)

La creatinina es un producto de desecho del metabolismo normal de los músculos que usualmente es producida por el cuerpo en una tasa muy constante, y normalmente filtrada por los riñones y excretada en la orina. La medición de la creatinina es la manera más simple de monitorizar la FR.
Tasa de filtración glomerular que es clave en Dx de la enfermedad que es igual al aclaramiento de creatinina.
Para poder hacer una estimación de la FR tiene que hacer una tasa de filtración glomerular, se puede hacer con cosas externas como inulina o creatinina endógena, pero la creatinina se filtra totalmente en el glomérulo, no se reabsorbe en el tubulo proximal, no se secreta en el tubulo distal y se excreta completamente la creatinina filtrada, lo que quiere decir que la creatinina que se excreta es imagen en espejo de la creatinina filtrada, entonces eso hace que nos sirva como TFG, osea cuanto esta filtrando ese rinón.
Clinica

- Hipervolemia nos da: HTA, edemas, insuf cardiaca conges, convulsiones

- Azotemia (aumento de NU y creatinina): encefalopatía urémica con obnubilacion, anemia

- Acidosis metabólica que se asocian a: taquipnea (cuando se tiene cetoacidos circulando hay un problema con los gases arteriales entonces el pH baja <7.15 y trata de compensar hiperventilando para compensa, pero nunca lo logra, solo el rinón puede excretar los acidos entonces se cansa, entonces el pte que hace insuficiencia respiratoria hay que entubarlo), arritmias

- Hiperkalemia: arritmias

CAUSAS RENALES DE INSUFICIENCIA RENAL PRERENAL puede darse por:

La mas importante Enf. Diarreica aguda, síndrome urémico hemolítico como causa de IRverdadera
1 Hipotensión: Shock hemorrágico

Sepsis

Shock cardiogénico

Vasodilatadores

2 Hipovolemia: Enf. Diarreica aguda

Sangrado agudo

Diuréticos

3 Estenosis arteria renal: malformaciones, tumores

4 Trombosis arteria renal: por cateterismos arteria umbilical
Lo que pasa es que no llega la suficiente volemia por cualquiera de estas causas al rinón,

El rinón sensa no le llega suficiente liquido entonces hace:

    1. hay secreción inadecuada de ADH

    2. hiperaldosteronismo secundario

La aldosterona como función final trata de reabsorber H2O y Na en el tubulo proximal para tratar de mantener la volemia y lo mismo hace la ADH, trata de que no haya la diuresis para que se mantenga la volemia efectiva intravascular.


CAUSAS RENALES DE INSUFICIENCIA RENAL O VERDADERA EN NINOS
- Tóxicos


  • Drogas: aminoglicósidos, vancomicina, anfoterisina (nefrotoxicos, causan sordera)

  • Síndrome urémico hemolítico: anemia microangiopática asociada a plaquetopenia, hemólisis, púrpura

  • Glomerulonefritis


*Es obligación: pte con anemia, tubo diarrea hace 15 dias, palido y no orina bien, ud db hacer PFR.

va encontrar plaquetopenia cm <50k, 6 de Hb, FR 150 UN y 7 creatinina, entonces hacer diálisis temprana.


  • Necrosis cortical aguda por DH severa

  • Necrosis tubular aguda por sepsis, shock, isquemia, tóxicos.

  • Nefritis intersticial por infección vías urinarias ascendente, tonces hacer buen seguimiento de una ITU que es una causa importante de nefropatía del reflujo.


Todo niño por ITU: si es hombre, comprobada 1era, vez con urocultivo >100,000

obligacion US renal y cistografía miccional para descartar RVU, que es primera causa de nefropatía del reflujo e insuficiencia renal.


  • Hiperuricemia

  • Malformaciones renales por hidronefrosis

  • Hemólisis aguda por transfusiones, reacción transfusional

  • Rabdomiolisis por quemaduras, convulsiones, hipertermia maligna

  • Vasculitis: LES



CAUSAS POSTRENALES

  • Trombosis venas renales por DH severa, sepsis

  • Malformación sistema excretor: doble sistema colector, estenosis uretero pélvica

  • Vejiga neurogénica: mielomeningocele

  • Válvulas uretrales posteriores

  • Tumores



Diagnostico diferencial: Insuficiencial Prerenal y Renal
Prerenal Renal

Orina

Na mEq/L < 20 >20 xq esta reabsorbiendo en el proximal Na la aldosterona

Densidad >1020 <1010

Osmolaridad mOsm/L > 500 < 350
Rel orina/plasma

Osmolaridad >1.3 <1.3

Porque el mecanismo compensatorio del cuerpo cuando no le llega la volemia directamente Prerenal

1.Dilatar las art aferentes al rinon para que le llegue mas liquido

2.Contraer las art eferentes del rinon para que el liquido quede en la volemia

3.Reabsorber agua y Na en el tubulo próximal por medio del eje renina-angiotensina-aldosterona

Entonces si ud reabsorber agua y Na en el tubulo próximal la osmolaridad que es la [ ] urinaria va estar alta, lógicamente xq va haber menos orina xq la esta reabsorbiendo el tubulo proximal.

En la renal hay necrosis tubular aguda, lo que hace es que vota Na muy fácil y agua, x ende una osmolaridad muy baja.

Urea >20 <10

Creatinina >40 <20

IFR <1% >1%

FeNa <1% >1%
Otro Rel Nu p/ creat p > 20 <20 renal verdadero
Recordar

La creatinina se filtra totalmente en el glomérulo, no se reabsorbe y no se secreta. Es una envidencia de la tasa de filtración glomerular.
FORMULA FRACCION DE EXCRECION DE SODIO

Esta es la fracción excretada de Na, que se excreta en la orina, como el hiperaldosteronismo que esta reabsorbiendo Na, va tener una fracción de excreción muy pequeña en la prerenal y > en la renal.

FeNa= (Na u/Na p)/ (creat u/creat p) x 100

(up de Na es urinario de Na sobre Na plasmático todo sobre up de creatinina x 100)
FORMULA TFG

que es igual a la tasa de aclaramiento de creatinina , entonces:

vol urinario recogido en 12 o 24hrs / 1440 o 720 x Cr U/Cr S x 1.73 / SC

TFG=Vol urinario recogido en 24 hrs o 12 hrs

Si es de 24 hrs se usa 60x24=1440 x Cr u/Cr p se lleva a 1.73m2 / sup corporal (formula de TFG)
FORMULA DE SWHARTZ EN NIÑOS

Cuando no tenemos para recoger rápidamente creatinina urinaria está la formula de Swhartz en niños

Talla en cms x k (constante de proteína serica 0.33 RNPT, 0.45 RNT 0.55 adol. y 0.70 hombres) / Cr S

Esto nos da una estimación de la TFG en niños.

Séricos

- Electrolitos: Na, K, Ca, fósforo, Mg

- Proteínas totales y albúmina

- Hematocrito, Hb, Leucograma, Pks

- Gases arteriales

- Osmolaridad sérica

- Pruebas Función Renal: Nu y creatinina

Orina

- Densidad, osmolaridad, pH

- Frotis y cultivo

- Eritrocitos, leucocitos, cilindros

- Glucosuria, cetonas, proteínas

- Mioglobinuria, hemoglobinuria

- Electrolitos: Na, K, P, Ca

- Cretinina, urea
Clínica: edema y oliguria

Laboratorio

Gabinete:

- Ultrasonido renal

- PIV

- Cistografía retrograda

- Gamagrafía con mac 3 con infusión diuretica

- Biopsia renal
Complicaciones

  • Encefalopatía hipertensiva

  • Insuficiencia cardiaca x rino incapaz de tx la volemia

  • Hiperkalemia infusión de insulina mas glucosa, gluconato de Ca, todo pa meter el K 3.5 y 5.5

  • Acidosis metabólica

  • Hiperazootemia


Tratamiento


  • Peso diario

  • Restricción hídrica: 15 - 30% + pérdidas insensibles (piel sin sudar y pulmon)

Las necesidades basales hídricas en niños se calculan como sigue: 

- Los primeros 10 Kg: 100 cc/Kg 

- De 11 a 20 Kg: 1000 cc más 50 cc/Kg por cada kilo por encima de los diez 

- Más de 20 Kg: 1500 cc más 20 cc/Kg por cada kilo por encima de los veinte 

Ej: niño de 27 kilos 1640 cc para 24hrs

Como no manejan la volemia tenemos que darle las perdidas insensibles 30% (requerimientos diarios) con solucion glucosada sin potasio, debe mejorar entre 1-3 semanas y después de un mes convertirse en IRC.


Tratamiento Medico

  • Control ingesta y excreta

  • Control electrolitos y gases

  • Dieta hipercalórica hipoproteica como huevo,carne, etc (proteínas de alto valor proteico)

  • Diuréticos

  • Evitar drogas nefrotóxicas

  • Ajustar dosis de medicamentos: antibióticos - cimetidina

  • Evitar la hiperkalemia


Tratamiento aumento Un >150, Cr >10, k>6 y pH <7.1 indicaciones de dialisis

  • Diálisis peritoneal: acidosis metabólica severa o progresiva

        • hiperkalemia, hipervolemia, convulsiones

  • Hemodiálisis: insuf renal crónica con azootemia

HTA por hipervolemia, hiperkalemia


  • Volumen o inotrópicos: insuf. Prerenal

  • Cirugía: masas o trombosis vasculares, malformaciones

  • Transplante renal



IRC
Si no mejora entonces está en IRC 90-120cc x min x 1.73, cuando baja 2DE x debajo de eso es IRC
Reducción permanente en la filtración glomerular de al menos dos desviaciones estándar por debajo del promedio normal para la edad.
Estadio 1

cuando TFG es entre el 50-75% del valor normal para la edad, responde moderadamente el rinon

Estadio 2

IRC TFG esta entre 25-50% del valor normal para la edad, ya hay anemia moderada e hiposftenuria

no hay buena [ ] de la orina

Estadio 3 TFG 10-25% hay fallo renal crónico, función renal inadecuada: anemia progresiva, acidosis severa, hipofosfatemia.
Si un niño tiene IRC no darle Fe x el déficit de eritropoyetina. Incapaz de excretar el fosfato y el fosfato se puede unir al Ca y forman calcificaciones en tejido blando, no hay buena funcion de la vit D x ende hipocalcemia y el cuerpo responde con hiperparatiroidismo secundario y lo saca del hueso y por eso hay deformidades oseas como genu valgu rodilla juntas como “quicko” osteodistrofia renal.
Estadio 4

Enfermedad renal crónica terminal cuando la TFG es <10% de lo normal

Hay complicaciones neurológicas, hematológicas, intestinales y oseas.

Escogencia y preparación de una terapia adecuada de reemplazo renal obligatorio (diálisis y o trasplante ).

Glomerulo hace fibrosis y no sirve.
Manifestaciones Clínicas

  • Síntomas inespecíficos.

  • Palidez, cansancio, mialgias, sed, nicturia, poliuria, deshidratación, deformidades óseas así como una recuperación lenta de una enfermedad menor deberán alertar al clínico


Retardo en el crecimiento

  • Al diagnostico de 30 a 60 % de pacientes están por debajo de 2 ds, del promedio de talla y peso para edad y sexo.

Osteodistrofia Renal:

  • Hiperparatiroidismo

Anemia:

  • Eritropoyetina

  • Uremia

  • Valoración Diagnostica.

  • Valores séricos de Bun y Creatinina

  • Aclaramiento de Creatinina = TFG

Acl creat: Vol urinario/ 1440 X creat uri X 1.73/ sc

creatinina serica

  • Ultrasonografia

  • Hemograma



Tratamiento

  • Control de factores tratables como hiperkalemia, anemia, desnutrición, etc

  • Mejoría nutricional

  • Disminución de complicaciones

  • Seguimiento periódico:

    • Medición de ingesta dietética ( monitoreo)

    • Medición de parámetros bioclinicos

Parte dietetica

  • Cuando la TFG baja a 20ml/mn/1.73 msc hacer Restricción proteica, xq rinon no la va poder manejar

    • 2gr /kl día hasta 1 año

    • 1.5 gr/kl día 4-6 año 0.6 g/ kl dia adolescentes y adultos de restricción proteica

    • 8% de calorías derivados de proteínas 50-70% de alto valor de biológico, huevo

    • Mantener Sodio 40 meq/m2-potasio 30 meq/m2 liquidos 500 meq/m2


Tratamiento

  • Vitamina D y quelantes del fosfato

  • Alcali

  • Inhibidores de angiotensina como enalapril, captopril

  • Bloqueadores de canales de calcio

  • Antiplaquetarios

  • Eritropoyetina

  • Hormona de crecimiento

  • Dialisis y transplante

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