Instituto mexicano del seguro social delegacion regional en baja california jefatura de prestaciones médicas coordinacion delegacional de educacion en salud






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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION REGIONAL EN BAJA CALIFORNIA JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS COORDINACION DELEGACIONAL DE EDUCACION EN SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA EN TIJUANA INCORPORADA A LA UABC

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Materia

ESTADÍSTICA

ENFERMERIA QUIRÚRGICA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

FRACTURA ABIERTA TERCER GRADO DIAFISIARIA DE TIBIA Y PERONÉ
Nombre

CAMPOS PÉREZ KARLA DANIELA

CASTRO GIL MAYRA REBECA

FERNÁNDEZ RAMIRO BRIZIA

Semestre

QUINTO
Docente

LIC. CARMEN ALICIA VELIZ BENÍTEZ


Tijuana, Baja California a 19 de abril de 2011

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 18 años de edad procedente cordero, manifiesta haber ingresado al ala oeste 10 de traumatología y ortopedia a causa “accidente de moto” ubicado en sus tres planos persona, tiempo y espacio. En su valoración se encuentra tranquilo, poco colaborador, cociente, presentando pupilas isocoricas, normo reactivas a la luz, con adormecimiento en el pómulo izquierdo, tórax simétrico normo expansible, a la auscultación sin ruidos pulmonares, fremito vocal audible, frecuencia cardiaca 60x’, llenado capilar -1seg, normo tenso, ruptura de pieza dental premolar del lado izquierdo, con problemas de evacuación aproximadamente 11 días, ardor a la micción, vello fluvial. Rasurado, flacidez en músculos a nivel de miembros superiores e inferiores, fractura diafisiaria de tibia y peroné abierta, con tructor externo, cicatrices a nivel del abdomen, con apósito a nivel del flanco izquierdo, catéter endovenoso a Nivel del antebrazo izquierdo.

Laboratorios

BIOMETRÍA HEMÁTICA

04-03-11

Resultados de Paciente

Valores Normales

Hemoglobina

7.3

11-15gr

Hematocrito

24.1

42-47%

Plaquetas

231

200-300mil

Tiempo de Coagulación

4-10min




TP, TPT

Resultado

Val. Normal

TP

14 segundos.

11 a 13.5 segundos.

TPT

33.9 segundos

25 a 35 segundos


QUÍMICA SANGUÍNEA




Resultados de Paciente

Valores Normales

Glucosa

115 mg/dl

70.00 - 110.00 mg/dl

Creatinina

1.1 mg/dl

0.50 - 1.20 mg/dl

Urea

33.6 mg/dl

10.0 - 50.0 mg/dl


FISIOPATOLOGÍA
Se define una fractura como la pérdida o solución de continuidad de un hueso, que puede ser de origen traumático o no traumático. Esta ocasiona una lesión tisular compleja no sólo en el tejido óseo sino también en las partes blandas vecinas y está en proporción directa al tipo y grado de trauma, a la presencia de una patología previa y a otras variables como el estado físico, fisiológico y psicológico de cada paciente. Lo anterior nos obliga a estudiar a cada fractura en forma individual para llegar al diagnóstico integral e indicar el tratamiento adecuado. La mayor parte de las fracturas son el resultado de un traumatismo, como las causadas por un accidente de automóvil, deportes o por una caída. Una fractura tiene lugar cuando la fuerza ejercida contra un hueso es mayor que la resistencia del mismo. La dirección, la velocidad y la potencia de la fuerza, así como la edad, la flexibilidad y el tipo de hueso determinan el tipo y la gravedad de la fractura.

Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores, localización de la fractura en el propio hueso (epifisarias, diafisarias o metafisarias) , según el trazo de la fractura (transversales, oblicuas, longitudinales, en a la mariposa, conminutas, incurvación diafisiaria o tallo verde), según el tipo de desviación de los fragmentos (angulada, con desplazamiento lateral, acabalgada o engranada), según mecanismo de acción del agente traumático (traumatismo directo, traumatismo indirecto o contracción muscular brusca) y según estado de la piel (abierta o cerrada).

Anatomía General del Hueso

El hueso es un tejido vivo, con dos funciones bien definidas: la mecánica y la biológica. En cuanto a la primera el esqueleto proporciona un armazón rígido para protección de órganos y sistemas y una adecuada actividad fisiológica y locomotora que está sujeta en forma constante a diversos esfuerzos.

Desde el punto de vista biológico, depende de una buena circulación arterial y venosa local provenientes principalmente del periostio, que permiten iniciar y como respuesta al trauma, un proceso inmediato de inflamación y reparación a través de una serie de acontecimientos ordenados, simultáneos y dependientes uno del otro, que producen cambios locales morfológicos visibles y otros a nivel celular, complejos y todavía no bien conocidos, como es la formación de hueso por estímulo del DNA a través de proteínas mensajeras. Desde el punto de vista sistémico el tejido óseo participa en otras funciones como son la hematopoyesis, homeostasis, control del desarrollo, etc.

Los principales componentes del hueso maduro se encuentran en una cubierta externa de hueso compacto denominada cortical, que encierra una red de aspecto más suelto de trabéculas, el hueso trabecular o esponjoso, con sus espacios interconectados que contienen médula mieloide, adiposa o ambas. El hueso cortical está revestido por una membrana perióstica, que contiene arteriolas y capilares que penetran en la cortical y entran en el conducto medular. Estos vasos, junto con otras estructuras más grandes que penetran en uno o más conductos nutricios, proveen la irrigación sanguínea al hueso. El periostio es ininterrumpido sobre el hueso excepto en la porción que es intraarticular y que está cubierta por la membrana sinovial o el cartílago. En los sitios de inserción al hueso, las fibras de los tendones y de los ligamentos se mezclan con el periostio. La estructura perióstica varía con la edad de la persona, en el lactante y el niño es más gruesa, vascular, activa y esta insertada de manera más laxa y en el adulto es más delgada, inactiva y está más adherida. Estas características estructurales acentúan la mayor capacidad del periostio del niño para ser levantado del hueso y estimulado para la formación del tejido óseo.http://iescarin.educa.aragon.es/estatica/depart/biogeo/varios/biologiacurtis/seccion%207/39-6a.jpg
ETIOLOGIA

  1. Causas predisponentes

Están determinadas por circunstancias, generalmente patológicas, que disminuyen la resistencia física del hueso, de tal modo que traumatismos de mínima cuantía, son capaces de producir su fractura.

Entre ellas tenemos:

1.1 Causas fisiológicas

Osteoporosis senil. Osteoporosis por desuso (parapléjicos, secuelas de polio, etc.): en que los segmentos esqueléticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto este estímulo osteogenético es débil o inexistente.

Osteoporosis iatrogénica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticoídeos; en ellos no son raras las fracturas "espontáneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fémur.

Se han descrito cuadros similares debidos a largos tratamientos con drogas anticonvulsivantes, gastrectomizados, síndromes de mala absorción, etc.

1.2 Causas patológicas

Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto (disostosis hiperparatiroidea, displasia fibrosa poliostótica, etc.) o en un hueso determinado (quiste óseo simple o aneurismático, metástasis, mieloma, etc.). En todos estos casos, la lesión ósea adquiere el carácter de una lesión osteolítica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma prácticamente espontánea o como consecuencia de un traumatismo mínimo (fractura en hueso patológico).
Existen por lo tanto situaciones fisiológicas y patológicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fáciles y ello obliga a considerar esta posibilidad, sobre todo cuando la lesión ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relación al daño óseo, o en personas de edad avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los factores señalados (osteoporosis, metástasis, mielomas, etc.).

2. Causas determinantes

Son aquéllas que han actuado en forma directa o indirecta en la producción de la fractura; la magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura.

Es importante considerar este hecho, porque si la fuerza traumática fue de tal magnitud que llegó a la fractura de un hueso sano, es lógico suponer que también pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas, y de hecho con frecuencia así ocurre: fracturas pelvianas con lesiones vesicales; de cráneo con daño cerebral, fracturas vertebrales con daño de médula espinal; lesiones vasculares, neurológicas periféricas, etc., son producidas por lo general por el impacto que fracturó el hueso.

La variedad de tipos de traumatismo es enorme, y con frecuencia actúan fuerzas distintas y simultáneas.

En general se reconocen:

Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal; si ocurre en segmentos con dos huesos (pierna o antebrazo), ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel.

Traumatismo directo con flexión del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehículo, por ejemplo. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fragmento (fractura en ala de mariposa).

Traumatismo indirecto: la fuerza actúa en forma tangencial, provocando un movimiento forzado de rotación del eje del hueso.

La fractura de los esquiadores, en que el pie, fijo al esquí, se atasca y el cuerpo gira sobre su eje, provoca una fractura de rasgo helicoidal, de alta peligrosidad.

Traumatismo indirecto por aplastamiento: en caídas de pie.

Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagónicas (calcáneo, cuerpos vertebrales, por ejemplo).

Traumatismo indirecto, por violenta tracción muscular: provocan fracturas por arrancamiento, con separación de los fragmentos (rótula). No son raras de encontrar en epilépticos, electroshock, atletas.
CLASIFICACIÓN

Según el mecanismo traumático que las origina es clásico que las fracturas se dividan en directas e indirectas.

Las fracturas por causa directa son las que se producen en la zona de aplicación del agente vulnerante (proyectil, bastonazo, coz de caballo) y son comunes en el cráneo, la cara y las falanges de los dedos.

Las fracturas por causa indirecta son donde la fractura se produce a distancia del lugar donde se ha producido el traumatismo.

Dependiendo de si el punto de fractura se comunica o no con el exterior, se clasifican en:

Cerrada, si la punta de la fractura no se asocia a ruptura de la piel, o si hay herida, ésta no comunica con el exterior.

Abierta o expuesta, si hay una herida que comunica el foco de fractura con el exterior, posibilitando a través de ella, el paso de microorganismos patógenos provenientes de la piel o el exterior.

Tipos de Fracturas.

Completa: afecta el diámetro trasversal del hueso en su totalidad; suelen haber desplazamientos.

Incompleta: solo abarca una porción del diámetro trasversal del hueso; no suelen haber desplazamientos.

En rama verde: solo se rompe un lado del hueso y el otro se doble

Trasversa: fractura del diámetro trasversal del hueso

Oblicua: ocurre en un ángulo del hueso

Espiral: por torcimiento alrededor de la diáfisis ósea.

Conminuta: cuando el hueso se divide en varios fragmentos.

Deprimida: los fragmentos son empujados hacia dentro (suelen ser frecuentes en las fracturas de cráneo y huesos de la cara)

Compresión: fractura en el cual el hueso se colapsa sobre sí mismo ( se ve con frecuencia en fracturas de vertebras )

Avulsión; se desprende de un fragmento del hueso en el sitio de inserción de un ligamento o tendón.

Impactada: un fragmento del hueso queda incrustado en otro.

Descolocación de fractura: fractura complicada por la exclusión de un hueso de la articulación.
De acuerdo a su ubicación en el hueso, se clasifican en:

Fractura epifisiaria: ocurre en el tejido óseo esponjoso del extremo articular de un hueso, la epífisis, usualmente lugar de inserción de la cápsula articular y ligamentos estabilizadores de la articulación.

Fractura diafisiaria: ocurre en la diáfisis ósea, muchas veces son lugares con poca irrigación sanguínea.

Fractura metafisiaria: ocurre en la metáfisis ósea, usualmente muy bien irrigada.
Fractura diafisiaria de tibia y peroné abierta:

Es aquella que compromete el segmento intermedio de los huesos largos llamado diáfisis, cuya característica principal es que tiene forma de huso o cilíndrico.

Estas son las fracturas más frecuentes del esqueleto, este segmento en su cara anteriointerna carece de músculos y solo se cubre con piel; por ello sus fracturas son de mayor incidencia, a su vez suele ser asiento para hematomas, osteomielitis, seudoartrosis entre otras.http://3.bp.blogspot.com/_odo3gyvxlry/tmdquqnjoei/aaaaaaaaaho/fohowjoxr4q/s1600/tibia.jpg

Fisiología

Los huesos poseen varias funciones en el organismo humano como lo son:

  • Actúan como sostén: Los huesos forman un cuadro rígido, que se encarga del sostén de los órganos y tejidos blandos.

  • Permiten el movimiento: Gracias a los músculos que se fijan a los huesos a través de los tendones, y a sus contracciones sincronizadas, el cuerpo se puede mover.

  • Protegen a los órganos: Los huesos forman diversas cavidades que protegen a los órganos vitales de posibles traumatismos. Por ejemplo, el cráneo o calota protege al cerebro de posibles golpes que pueda sufrir éste, y la caja torácica (o sea, las costillas y el esternón), protegen a los pulmones y al corazón.

  • Homeostasis Mineral: El tejido óseo se encarga del abastecimiento de diversos minerales, principalmente el fósforo y el calcio, que son muy importantes en funciones que realiza el organismo como la contracción muscular, lo cual es el caso del calcio. Cuando uno de éstos minerales es necesario, los huesos lo liberan en el torrente sanguíneo, y éste lo distribuye por el organismo.

  • Contribuyen a la formación de células sanguíneas: La médula ósea o roja, que se encuentra en el tejido esponjoso de los huesos largos (como por ejemplo las costillas, la pelvis, las vértebras, etc.), se encarga de la formación de glóbulos rojos o eritrocitos. Este proceso se denomina hematopoyesis.

  • Sirven como reserva energética: La médula ósea amarilla que es el tejido adiposo que se encuentra en los canales medulares de los huesos largos, es una gran reserva de energía.


La tibia

Es el hueso más voluminoso de la pierna, es par, largo, asimétrico y presenta para su estudio un cuerpo prismático con tres caras y dos extremos, el superior se articula por arriba con el fémur y el peroné, y el inferior, por debajo con el hueso astrágalo del tarso, a través de la polea astragalina ubicada en el tobillo, y con el peroné por la escotadura peronea. Presenta una eminencia en su región ínfero-interna que hace prominencia a simple vista en el tobillo y que es llamada maléolo interno. http://2.bp.blogspot.com/_mvk9uc-opks/sfrzzbxvj5i/aaaaaaaaabc/5hzvvvbo26k/s320/tibia.gif

El peroné

Es un hueso de la pierna, largo, par, asimétrico, formado por un cuerpo prismático triangular, con tres caras, externa, interna y posterior; tres bordes, anterior y laterales, y dos extremos, superior o cabeza en donde destaca la apófisis estiloides e inferior o maléolo externo.

Se encuentra en la parte externa de la pierna. Se articula por dentro con la tibia mediante una articulación diartrosis del tipo artrodias, formando junto con la tibia la pinza tibioperonea, y por abajo con el astrágalo, formando la articulación "tibioperoneoastragalina".

La fractura diafisiaria de tibia y peroné abierta tiene unas características especiales, que dependen del mecanismo de producción, la localización y el estado general previo del paciente, existe un conjunto de síntomas común a todas las fracturas, que conviene conocer para advertirlas cuando se producen y acudir a un centro hospitalario con prontitud. Estos síntomas generales son:

  • Dolor. Es el síntoma capital. Suele localizarse sobre el punto de fractura. Aumenta de forma notable al menor intento de movilizar el miembro afectado y al ejercer presión, aunque sea muy leve, sobre la zona.

  • Impotencia funcional. Es la incapacidad de llevar a cabo las actividades en las que normalmente interviene el hueso, a consecuencia tanto de la propia fractura como del dolor que ésta origina.

  • Deformidad. La deformación del miembro afectado depende del tipo de fractura. Algunas fracturas producen deformidades características cuya observación basta a los expertos para saber qué hueso está fracturado y por dónde.

  • Hematoma. Se produce por la lesión de los vasos que irrigan el hueso y de los tejidos adyacentes.

  • Fiebre. En muchas ocasiones, sobre todo en fracturas importantes y en personas jóvenes, aparece fiebre después de una fractura sin que exista infección alguna. También puede aparecer fiebre pasados unos días, pero ésta es debida, si no hay infección, a la reabsorción normal del hematoma.

  • Entumecimiento y cosquilleo

  • Ruptura de la piel con el hueso que protruye


EXAMEN RADIOGRAFICO

Debe ser realizado de inmediato.

Exigencias

Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos.

Proyección antero-posterior y lateral.

Correcta técnica radiográfica.

La semiología radiográfica permite investigar:

Estado biológico del esqueleto.

Nivel de la fractura.

Anatomía del rasgo: único, múltiple, conminución, dirección, forma, etc.

Compromiso del peroné.

Desviación de los fragmentos.

Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. De este modo tenemos con frecuencia:

  • Rasgo transversal o ligeramente oblícuo: propio de fractura por golpe directo, estable y de fácil tratamiento ortopédico.

  • Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicada generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal; de muy difícil reducción, inestables; los extremos óseos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel.

  • Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposición de los fragmentos.

  • Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento.
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