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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

AREA SOCIOPREVENTIVA

UNIDAD EPIDEMIOLOGIA

Dr. Luis Arturo de León

Grupo 5B

PARALISIS CEREBRAL INFANTIL

(PCI)


200717817

PELLECER MENDOZA, IRENE

200717877

SIPAQUE QUIÑONEZ, SILVIA PAMELA

200717879

MORALES MONZON, LORENA MARYANN

200717890

SOSA ROSALES, MARIA RENEE

200717980

DEL CID ALVIZURES, MARTHA SOFIA

200718003

CEBALLOS LOPEZ, FRANCISCO JOSE


Guatemala 20 septiembre, 2011

PARALISIS CEREBRAL INFANTIL (PCI)
Es un trastorno motor no progresivo, secundario a una lesiòn del sistema nervioso central producida en estadìos tempranos de su maduraciòn. El término es usado para describir un grupo de incapacidades motoras producidas por un daño en el cerebro del niño que pueden ocurrir en el período prenatal, perinatal o postnatal.
La incidencia global es aproximadamente 2% de los recien nacidos vivos. Es la primera causa de invalidez en la infancia. El niño que padece de este trastorno presenta afectaciones motrices que le impiden un desarrollo normal. La psicomotricidad se encuentra afectada en gran medida, estando la relación entre razonamiento y movimiento dañada, y por ende el desarrollo de habilidades que se desprenden de esa relación. 1

La mayoría de los casos tienen posibilidades de rehabilitación teniendo en cuenta la magnitud del daño cerebral, la edad del niño, el grado de retraso mental, ataques epilépticos y otros problemas que puedan estar asociados. El aspecto motor puede ser modificado de manera favorable si el tratamiento comienza en edades tempranas evitando retrasar aun más la adquisición y el aprendizaje de determinadas conductas motrices.

La rehabilitación pudiera considerarse como un conjunto de tratamientos mediante los cuales una persona incapacitada se coloca mental, física, ocupacional y laboralmente en condiciones que posibilitan un desenvolvimiento lo más cercano posible al de una persona normal dentro de su medio social. (6)
ETIOLOGIA
Los factores causantes de la paralisis cerebral infantil son multiples (tabla 1). En los recien nacidos pretèrmino su origen es principalmente perinatal, debido en parte a la mala perfusiòn de las regiones periventriculares a esta edad junto con la presentacion de episodios de hipoxia-isquemia, acidosis e hipotension propios de estos pacientes. 2
Las causas se clasifican de acuerdo a la etapa en que ha ocurrido el daño al cerebro que se esta formando, creciendo y desarrollando.



TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA PARALISIS CEREBRAL INFANTIL


  • Retraso mental: Dos tercios del total de los pacientes. Es lo más frecuente en niños con cuadriplejía espástica.

  • Problemas de aprendizaje

  • Anormalidades oftalmológicas (estrabismo, ambliopía, nistagmo, errores de refracción)

  • Déficit auditivos

  • Trastornos de comunicación

  • Ataques convulsivos: una tercera parte del total de los pacientes; se observa con más frecuencia en niños con Hemiplejía espástica

  • Deficiencia del desarrollo

  • Problemas de alimentación

  • Reflujo gastroesofágico

  • Problemas emocionales y de comportamiento (en especial, déficit de atención con hiperactividad, depresión).

FORMAS CLINICAS

Según el tamaño y localización de la lesión, así serán los síntomas a manifestar. La anomalía puede abarcar todos los músculos, la mitad de ellos o solo una parte. La lesión puede ser tan intensa que produzca verdadera parálisis de las extremidades parcial o total, o alteraciones en el tono (aumentado o disminuido). En algunos casos leves solo hay trastornos en la marcha, los movimientos y la coordinación. Muchas veces los niños evolucionan de estados hipotònicos o distònicos a formas más complicadas y verdaderas parálisis. Estos periodos iniciales de hipotonía o distonia pueden pasar inadvertidos antes del segundo año de vida, ya que el recién nacido permanece quieto y manteniendo posturas que son normales en el neonato. Si la madre es poco observadora o si al bebe no se le estimula (cantar, hablar, alzar entre los brazos.) y, si además, no se lleva a la consulta de crecimiento y desarrollo, no podrán ser detectados precozmente estos trastornos. Deben aprovecharse los momentos de baño del niño, de vestir o cambiar pañales, para observar a plenitud sus movimientos. 3

Tres procesos diferentes que incapacitan el niño con PIC


  • Una alteración primaria del sistema nervioso, que afectala sistema de control del niño

  • Una lateracion en el crecimiento del musculo y del hueso

  • Una alteración en la respuesta y desarrollo anormal del movimiento para compensar el daño neural. 1



CLASIFICACIÓN DE LA PARÁLISIS CEREBRAL
La parálisis cerebral se clasifica atendiendo a dos aspectos fundamentales:


  • El tipo de alteración en el tono muscular:

  • Espastica

  • Discinetica (atetosica, coreiforme, balística y ataxica),

  • Hipotonica

  • Mixta




  • La parte del cuerpo afectada

  • Diplejía,

  • Cuadriplejia,

  • Triplejia,

  • Hemiplajia


La más común es la espástica y las menos comunes las discineticas.



  • PARÁLISIS CEREBRAL ESPÁSTICA


La lesión esta a nivel de la corteza motora y vía piramidal intracerebral. Manifiesta un aumento exagerado del tono muscular, con disminución de los movimientos voluntarios. El movimiento es rígido y lento. El movimiento muscular es alto de forma persistente. La espasticidad puede afectar a todo el cuerpo, solo a un lado, o solo a las extremidades inferiores. 5
Clínicamente se evidencia hipertonía muscular, hiperreflexia, babinsky. Se subdivide en:


  • DIPLEJÍA ESPÁSTICA: consiste en una afección predominante de extremidades de prematuridad, encontrando por neuroimagen o anatomía patológica lesiones típicas de LPV.




  • TETRAPLEJIA ESPÁSTICA: es la forma más severa. Suele asociarse a retraso mental y epilepsia rebelde. En RNPT un factor causal frecuente es la hemorragia intracraneal, que suele complicarse con hidrocefalia posthemorragica.




  • HEMIPLEJIA ESPÁSTICA: es una de las formas más habituales en la mayoría de los casos corresponde a un problema vascular de origen prenatal y afecta un hemicuerpo y, generalmente, la extremidad superior esta mas afectada que la inferior.




  • PARÁLISIS CEREBRAL DISCINETICA


Debida a una lesión del sistema extrapiramidal, principalmente a nivel de los nucleos de la base. Se caracteriza por una alteración del tono musculas y la presencia de movimientos involuntarios en reposo o con la actividad. En función de la sintomatología dominante se subdivide en una forma coreo antitóxica (predominio de los movimientos involuntarios –corea y aterosis-) y una forma diatónica (con tendencia a la fijación de actitudes diatónicas. El 75% de los pacientes con PC discineticas carecen de antecedentes e prematuridad).


  • PARALISIS CEREBRAL ATAXICA


Se debe a una alteración del cerebelo o de las vías de conexión. Se presenta con trastornos de equilibrio, incoordinación e hipotonía. Con frecuencia se debe a problemas más formativos cerebelosos, factores genéticos o problemas vasculares.


  • PARALISIS CEREBRAL MIXTA


Presenta características de los distintos tipos de PC, especialmente formas espástico-discineticas.
TRATAMIENTO
El objetivo principal es mejorar la actividad funcional del niño con PC. El trastorno del movimiento y del tono muscular siempre esta presente en mayor y menor grado, por lo que el tratamiento fisioterápico es fundamental en la atención de los niños con PC. El enfoque debe ser multidisciplinario e individualizado. Uno de los sistemas de tratamiento fisioterápico mas reconocido y empleado en nuestro países el Neuro Developmental Trearment, desarrollado por B. Bobath y K. Mobath. El concepto Bobath parte de la base del desarrollo motor normal, de la forma que los reflejos primitivos deben inhibirse y, al mismo tiempo, facilitar unos reflejos posturales mas evolucionados para fortalecer la normalización de la motricidad. Otro método de fisioterapia es el método Vojta, que vasa su tratamiento en la estimulación sensorial de determinados reflejos posturales para obtener movimiento coordinados.
Son tratamientos coadyuvantes al fisioterápico: el ortopédico (utilización de férulas, cirugía ortopédica), el farmacológico (con resultados poco satisfactorios de momento en la PC, a excepción de algunos pacientes) con tetraparesia discinetica , el que debe intertase L- Dopa por la posibilidad tratarse de una distinta con fluctuación diurna; la toxina botulínica se ha empezado a esatar con éxito en algunos pacientes espásticos: la administración de baclofen por vía intratecal es otra alternativa), el neuroquirúrgico (la rizotomia posterior selectiva puede utilizarse en algunos casos para disminuir la espasticidad) y el psicológico (en caminado a paliar problemas asociados como la depresión, dependencia, baja autoestima, etc.). deben tratarse también las complicaciones asociadas a la PC (epilecpsia, déficits sensoriales, trastornos digestivos, respiratorios, etc). 2

TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

No se puede determinar inmediatamente la capacidad cognitiva de un niño con parálisis cerebral. Hay que tomarse el tiempo para valorar sus posibilidades. Muchas pacientes con PCI no sufren ninguna merma intelectual. Pueden utilizar una merma de comunicación verbal que requiera algo de paciencia o una ayuda para la comunicación. No hay que cambiar el tono de voz ni el nivel de lenguaje para dirigirse a estos niños. Si no se toman precauciones durante el tratamiento odontológico se pueden desencadenar reflejos de extensivos en las extremidades. Estas contracciones pueden producirse al transferir al niño de la silla de ruedas
Al sillón de tratamiento. Antes de empezar hay que comentar este aspecto con los padres o cuidadores. También se puede estimular este reflejo si no se sujeta bien la cabeza del paciente. Hay que asegurarse de que el niño esta bien sujeto en el sillón con sabanas o almohadas. Si se produce una reacción refleja cuando las extremidades están extendidas:


  • Elevar el sillón

  • Inmovilizar la cabeza en la línea media

  • Colocar los brazos hacia adelante

  • Tranquilizar al niño


En los niños con PCI pueden estar disminuidos o alterados los reflejos del vomito, la tos, la masticación y la deglusion. Si el reflejo del vomito esta acentuado conviene tratar al paciente en una posición más erguida, con el cuello ligeramente flexionado y las rodillas dobladas y elevada, si es posibles.
Hay que efectuar breves aplicaciones con la jeringa triple y aspirar a gran velocidad.
Se puede emplear abrebocas; sin embargo, estos pacientes corren mayor riesgo de aspiración debido a lo problemas para deglutir. Se recomienda por ello usar el dique de goma.
Si el paciente mantiene todavía el reflejo de cierre por estimulación oral conviene introducir los instrumentos de lado en lugar de hacerlo de frente. Para explorar hay que presionar ligeramente con el índice en el borde anterior de la rama ascendente y en el triangulo retromolar. De este modo se evita que el paciente nos muerda el dedo.
En pacientes con hidrocefalia y que llevan derivaciones que drenan en la circulación hay que administrar antibióticos profilácticos contra la endocarditis (es decir en la vena cava superior). Generalmente se considera que las derivaciones ventriculoperitoneales no requieren protección profiláctica. 6

Epidemiologia

Cifras estadísticas en relación a la Parálisis Cerebral:

  • No existen estadísticas nacionales confiables

  • Existen alrededor de 500,000 casos en México

  • En 40% de los casos se desconoce la causa exacta

  • Más de 60% de los casos son de tipo Espástico

  • 20% están asociados a problemas de prematurez 

  • En 85% de los casos está presente al nacimiento

  • Se presenta en 1.5 a 2.5 casos por 1,000 Nacimientos

  • Alrededor del 10% de los discapacitados son por PCI

  • 2 de cada 1,000 niños nacidos en USA tienen alguna forma de PCI

  • Alrededor de 800,000 personas sufren de PCI en USA

  • La población mundial con Parálisis Cerebral excede los 17 millones de personas

  • En Estados Unidos hay más de 8,000 demandas anuales obstétricas por casos de Parálisis Cerebral

  • 1,800 casos de Parálisis Cerebral se diagnostican anualmente en Inglaterra

  • 25% de los niños con Parálisis Cerebral nunca podrán caminar

  • El 20% de los casos con Parálisis Cerebral presentarán Escoliosis (angulación lateral de columna)

  • 75% de los casos de niños con Parálisis Cerebral que pueden caminar, necesitarán algun tipo de ayuda técnica

  • El costo de atención de por vida a una persona con PCI en Estados Unidos es de $ 921,000 USD


Se realizo un estudio sobre Parálisis cerebral infantil. Y Mortalidad en menores de 15 años en la provincia de Camagüey, Cuba 8
MÉTODO
Se realiza un estudio descriptivo, retrospectivo, de pacientes portadores de una parálisis cerebral, independientemente de sus características clínicas o factores etiológicos, fallecidos en edades de 15 años o menos en la provincia de Camagüey y nacidos en el período comprendido entre 1986 a 2005. Fueron estudiados un total de 58 pacientes. Para localizar la información de los fallecidos, se emplearon las bases de datos de la consulta provincial de rehabilitación del Policlínico de Especialidades Pediátricas de Camagüey, los registros del departamento de estadísticas de la dirección provincial de Salud de y los archivos de actas de necropsias del departamento de anatomía patológica del Hospital Provincial Docente “Eduardo Agramonte Piña” de la de Camagüey. Se le confeccionó a cada paciente detectado una ficha con los datos de identidad, fecha de nacimiento, edad al momento de la muerte, sexo, características clínicas del síndrome invalidante, fecha de la defunción, causa de la muerte y reporte de la necropsia en caso de ser realizada. Los resultados se procesaron por métodos de estadística descriptiva y distribución de frecuencia.
RESULTADOS
En cuanto al comportamiento del grupo de estudio (58) de acuerdo a la edad en el momento del fallecimiento, ocurrió un mayor número de muertes en niños con uno o menos años, nueve (15,51 %). Paralelamente la mortalidad fue en los comprendidos en edades entre 13 y 14 años de siete (12,06 %) y seis (10,34 %) respectivamente, grupos donde fue mayor el número de fallecidos.

Existió un discreto predominio de los fallecidos del sexo masculino 32 (55,17 %). Se le realizó el estudio post- mortem en el departamento de anatomía patológica, solo a ocho pacientes (13,8 %) de los 58 fallecidos. La sepsis respiratoria fue la complicación que causó la muerte en el 100 % de los pacientes, tanto de acuerdo a los certificados de defunción como a los estudios post mortem.
DISCUSIÓN
La presencia de un 15,51 % de fallecidos con un año o menos de edad, está en relación como se pudo constatar en la revisión de los expedientes clínicos con las formas más severas, generalmente los fallecidos fueron niños portadores de cuadriparesias espásticas con un gran componente orgánico de lesión del sistema nervioso central. Diferentes estudios se refirieren a la mayor mortalidad durante el primer año de vida especialmente en aquellos pacientes donde la lesión orgánica del sistema nervioso es más severa.
A partir del segundo año de vida el número de fallecidos aunque desciende a uno en el 4to año y en el 7mo, en el resto se comporta de forma estable hasta incrementarse de forma significativa a la edad de 13 y 14 años. En la literatura consultada no se encuentran referencias al respecto, ni se cuenta con estudios similares para poder establecer comparaciones, pero se destaca la necesidad de profundizar en el estudio de la mortalidad en la parálisis cerebral para poder establecer la expectativa de vida en nuestro medio y los factores que influyen en ella. Es de señalar que al evaluar los expedientes el 100 % de los fallecidos a los 13 y 14 años eran niños portadores de formas clínicas severas asociadas a epilepsia y retraso mental profundo, factores que como refieren otros autores se relacionan con una reducción en la expectativa de vida de los afectados.
La diferencia de un 5 % mayor de fallecidos del sexo masculino no se considera significativa y puede estar en estrecha relación con la mayor frecuencia de parálisis cerebral en los varones como se reporta en otros estudios. Realizar el estudio post- mortem solo al 13,8 % de los fallecidos, se considera un dato que debe ser objeto de estudio para evaluar los factores que influyen al respecto. Los estudios post-mortem en el caso de la parálisis cerebral infantil son de vital importancia pues permiten profundizar en las causas de muerte, factor esencial para poder lograr una mayor comprensión del problema que redunde en estrategias para incrementar la expectativa de vida de los afectados.
Jiménez Treviño, encuentra al estudiar el comportamiento de la mortalidad por parálisis cerebral infantil en el Estado de México, que con muy poca frecuencia se confirma la causa de la muerte con estudios post-mortem. Al evaluar las causas de la muerte en los 58 pacientes estudiados, llamó la atención que la misma en el 100 % de éstos, según lo reportado en los certificados de defunción como en las actas de estudios post-mortem, fue la sepsis respiratoria. Strauss et al al estudiar la expectativa de vida de los afectados por esta enfermedad hacen referencia a las afecciones respiratorias como causa de muerte en la mayoría de los pacientes, que resultan más frecuentes en las formas cuadriparéticas espásticas, lo que pudiera guardar relación con las dificultades para la deglución presente en las formas severas, que determinan bronco aspiraciones de alimentos, factor predisponente a la sepsis respiratoria, a lo que hacen referencia otros autores. Otro elemento que puede considerarse un factor que contribuye a la sepsis respiratoria es el encamamiento prolongado al que con frecuencia se ven confinados especialmente los afectados por formas cuadriparéticas espásticas, especialmente cuando al crecer se hace más difícil para la mamá movilizarlos, por lo que permanecen encamados en decúbito supino la mayor parte del tiempo.
Se han demostrado los beneficios de la fisioterapia realizada de forma sistemática para evitar las complicaciones respiratorias, por lo que la sepsis respiratoria como causa de muerte en el 100% de los pacientes estudiados destaca la necesidad de profundizar en la educación a la familia sobre los procedimientos a emplear para evitarla.
CONCLUSIONES
Resulta necesario educar a la familia del paciente afectado por una parálisis cerebral infantil sobre las técnicas y procedimientos fisioterapéuticos a implementar para evitar la sepsis respiratoria que resultó la causa directa de la muerte en el 100 % de los pacientes estudiados. Se debe insistir sobre la importancia de los estudios post-morten para lograr una mayor comprensión del problema que la parálisis cerebral infantil representa.

BIBLIOGRAFIAS

  1. CENTRO CAREN NEUROREHABILITACION. Información disponible en: http://www.neurorehabilitacion.com/hidrocefalia.htm





  1. Briones solanes, J; Crespo Hernandez, M; Cruz hernandez, M; et al. Manual del residente de pediatría y sus aéreas especificas. Norma. Pags. 1085-1087. Vol. 2. Capitulo 188 - Paralisis Cerebral Infantil.




  1. Baltodano, Carmen. Salud mental del niño de 0 a 12 años, trastornos mentales de origen neurologico. Pag. 180. 1era. Ed. Editorial universidad estatal a distancia, San Jose Costa Rica, 2005




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  1. Casanova, J.P.; Puyuelo, M. 2001 Manual de logopedia: Logopedia y Parálisis Cerebral Infantil. 3era ed. Barcelona, España. Masson. Capitulo 16.




  1. Cameron, C.; Widmer, R. Manual de odontología pediátrica. Madrid España. Harcourt. Pags. 259-260. Cap. 8



  1. SILVESTRE, F. Javier (2004): Odontología en Pacientes Discapacitados. Laboratorios Kin, S.A. Valencia.





  1. Álvarez L., Manso L. (2006). Parálisis cerebral infantil. Mortalidad en menores de 15 años en la provincia de Camagüey, Cuba. A.N.C. 22(1) 1-7.



  1. REDDIHOUGH, Dinah; COLLINS, Kevin (2003): The epidemiology and causes of cerebral palsy. Australian Journal of Physiotherapy vol. 49.

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