Emergencias en Psiquiatria




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títuloEmergencias en Psiquiatria
fecha de publicación02.01.2016
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Emergencias en Psiquiatria:

Generalidades:

  • Ha venido en aumento el paciente psiquiátrico luego de desestigmacion al paciente. Ya a la familia no le importa, ni le da pena llevarlo al hospital psiquiátrico.

  • Ahora se ven condiciones menos patológicas (como: ansiedad) e incluso el médico general puede prescribir medicamentos.

  • Ahora se prefiere que el paciente psiquiátrico este en la comunidad esto se llama DESINSTITUCIONALIZACION por lo que ha cambiado la demanda de asistencia. Ahora se tratan ambulatoriamente.

  • Temores de médico general dan pie a: DUPLICIDAD DE ATENCION  significa que a veces los médicos generales por miedo medican al paciente bien pero aun así lo mandan a pavas por aquello, pero esto genera que el paciente vaya innecesariamente a este centro.

  • Se debe actuar de acuerdo a protocolos establecidos. Esto es importante en caso de una demanda legal.

  • Es importante diferenciar: URGENCIA PSIQUIATRICA (ejemplo: una esquizofrenia en crisis) de una EMERGENCIA MENTAL POR ENFERMEDAD MEDICO-QUIRURGICA (ejemplo: una diabetes descompensada), una es una enfermedad psiquiátrica y la otra es una emergencia mental debido a una causa medica secundaria, es importante diferenciarlas porque se tratan diferente.

Urgencias por grupo etareo (PREGUNTA DE EXAMEN)



Grupo etareo

Urgencias que se dan en este grupo etareo:

JOVEN <21 años. Son el 30-40% de las consultas psiquiátricas.

  • Intentos suicidas.

  • Toxicomanías.

  • Crisis.

  • Trastornos de personalidad.

  • Ansiedad (Paciente gordito que por ansiedad come mucho e inquieto).

ADULTOS

  • Esquizofrenia.

  • Depresión.

  • Problemas familiares.

  • Trastorno bipolar (en niños también se da pero se confunde con déficit atencional.)

  • Ansiedad.

ADULTOS MAYOES. Son el 10% de la consulta en psiquiatría.

  • Depresión.

  • Intolerancia a medicamentos.

  • Abandono social.

  • Demencias.

En todo grupo etareo se debe tener en cuenta el ALCOHOLISMO.

El suicidio es mayor en los extremos de la vida, jóvenes y adultos mayores.

Equivalentes de cuidado:

  1. AGITACION PSICOMOTORA.

  2. ESTUPOR

  3. INTENTO DE SUICIDIO

  4. AGRESIVIDAD

Variables de interés de urgencia:



  1. ¿Qué tipo de paciente acude a la consulta?

  2. ¿De dónde viene? ¿Quién lo deriva?--> esto porque es diferente un paciente que viene en bus a un paciente que viene por ejemplo arrestado o que viene en carro porque por la crisis no puede ver a tantas persona en un bus. También es importante ver si viene solo o acompañado.

  3. ¿Cómo viene? (Aspecto estado de deterioro, Comunicación)

  4. ¿Para qué o por qué viene? Es mejor usar el para que porque, ya que el porque tiene ya un componente de juzgar.

  5. ¿Tiene historial previo? ( antecedentes, periodicidad de esos antecedentes, si alguna vez ha visto a un psiquiatra o psicólogo, padece de nervios, se agueva de vez en cuanto (son palabras mas simples para preguntar que si esta deprimido), cuanto toma y cada cuanto)

  6. ¿Qué complementos presenta?--> es decir preguntar por enfermedades de fondo. Si tiene por ejemplo diabetes habría que hacerle una glicemia.

  7. ¿Cómo está la conciencia? Si hay compromiso de la conciencia no es una enfermedad psiquiátrica porque LA ENFERMEDAD PSIQUIATRICA NOALTERA LA CONCIENCIA.

  8. ¿Existe riesgo para él u otr@s? preguntar por intento de suicidio, pensamiento de suicidio o elaboración de plan de suicidio. Si hay armas de fuego en la casa.

Funciones del medico:



1. Solicitar PRUEBAS para confirmar sospecha: como glicemia, examen mental, examen físico.


2. Acordar con otros especialistas una reevaluación y/o la responsabilidad compartida del paciente que se mantiene en observación.

3. Estar pendiente de signos vitales del paciente mientras cuide del mismo.

Un paciente hipoglicemico si le sale glicemia normal hay que hacérselo 2 horas después porque puede ser por el estímulo adrenérgico compensatorio.

Primera observación:

La psiquiatría es una ciencia de diagnóstico de EXCLUSION, para esto se deben descartar: enfermedades medicas y consumo de sustancias.

Conducta suicida:

Factores de riesgo:



  • Sexo masculino

  • Adulto mayor

  • Consumir sustancias ( aumenta el riesgo de 3 a 4 veces)

  • Depresión

  • Intentos previos

  • Adicciones

  • Irracionalidad

  • Ausencia de redes sociales de apoyo

  • Tener un plan organizado

  • Solteros y viudos

  • Enfermedades crónicas



El mayor riesgo psiquiatrico es una ideación suicida o homicida asociada a psicosis.

Factores a tomar en cuenta en el intento suicida:



  • Peligrosidad del método.

  • Conciencia de la efectividad de la tentativa.

  • Planificación.

  • Accesibilidad

  • Finalidad

  • Actitud ante el resultado



Recomendaciones:



  • Toda declaración suicida tomársela en serio.

  • El suicidio le puede ocurrir a cualquier persona.

  • Preguntar sobre suicidio NO potencia el mismo.

  • Entrevistas a familiares NO es violar la confidencialidad.

  • La intervención en crisis NO tiene como finalidad convencer al paciente de no matarse, No intentar convencerlo pero si se le pueden decir porque vivir.

  • El psiquiatra puede ayudar.

  • Se debe conocer su propia actitud respecto al suicidio.



La culpa es un elemento importante en psiquiatría, como cuando una persona muy creyente no se suicida por temor a lo que le pase después de la muerte o como alguien trasplantado no se mata porque estaría matando una parte de la persona que amablemente le dono.

Paciente AGRESIVO:

Medidas ante este tipo de paciente:



  • Definir si es agitación (en paciente maniaco, no se amarra, solo se controla) o agresividad.

  • Primero salvaguardar integridad personal y el equipo.

  • Mantener distancia de seguridad.

  • Siempre tener via de escape disponible.

  • Solicitar apoyo de equipos de seguridad.

  • Sala de interrogatorio debe ser libre de objetos que puedan usarse como armamento.



Se debe tener en cuenta que la defensa de la psicosis es la agresión.

Niveles de contención:

ESPACIO abierto VERBAL (hablarle tranquilo) QUIMICA (inyección) MECANICA ( entre cuatro personas)

Dosificación según CCSS: PREGUNTA DE EXAMEN!

  1. Haloperidol 5 mg IM cada 20 minutos.

  2. Prometazina 50 mg IM cada 6 horas.

  3. Diazepam 5 mg IV cada 2 horas. En la presentación dice IM pero es intravenoso dijo el dr. Por eso no se usa tanto porque es muy difícil usar la vena en un paciente así.

  4. Clorpromazina 50 mg IM cada 12 horas.

Los más comunes son los 2 primeros. Se pueden usar uno o combinaciones de 2 de los anteriores.

Confusión ( DELIRIUM)

Es un cuadro confusional agudo por causas orgánicas, con alteraciones conductuales. Empeora con benzodiacepinas.

Se puede dar por:

  • Hipoglicemia

  • Intoxicaciones: OH, medicamentos, drogas solventes, metales pesados

  • Abstinencia: OH, hipnóticos y sedantes

  • T. Metabólicos: electrolitos, Acido-Base, Renal, pancreático, hepático.

  • Infecciones: pulmonar, urinaria, sepsis, SIDA

  • Endocrinopatias: Adrenocortisolismo;hipo,hiper tiroidismo-glicemia

  • TCE, Crisis Convulsivas, AVC(subaracnoidea, parenquimatosa epidural,subdural), encefalitis, absesos

  • Post-operatorio.

  • Encamamiento prolongado.

  • Déficit sensoriales

La hipoglicemia presenta síntomas que se asemejan a un paciente borracho, tener cuidado ya que un paciente alcohólico puede llegar con delirum por hipoglicemia ya que no comen nada y es importante hacerle la glicemia antes de dejarlo ir por creer que esta borracho. Síntomas:



  • Cambios de humor.

  • Temblor.

  • Palidez.

  • Sudoración.

  • Mareos.

  • Visión borrosa.

  • Dolor de cabeza.

  • Cansancio extremo.

  • Hambre.



Paciente psicótico:

Consideración de psicosis:

  • Obtener la mayor cantidad de información posible antes de que entre el usuario. Ya que el paciente puede disimular muchas cosas con tal de que no lo internen pero la familia si nos puede dar la información que necesitamos.

  • Proporcionar un ambiente empatico, poco estimulado.

  • Garantizar escucha y comprensión.

  • Descartar patología organica.

Tipos de psicosis: (PREGUNTA DE EXAMEN)

  • PSICOSIS SECUNDARIA (por enfermedad orgánica):

  1. Delirios TRANSITORIOS y POCO SISTEMATIZADOS.

  2. Alucinaciones auditivas poco frecuentes. Más común: ALUCINACIONES VISUALES, menos definidas y variables.

  • PSICOSIS PRIMARIA (Funcional):

  1. Delirios FIJOS, de contenidos ESTABLES Y ELABORADOS.

  2. ALUCINACIONES AUDITIVAS predominantes, las visuales son menos comunes, pero si las hay son más consistentes y relacionadas con el tema del delirio.

Causas de psicosis:



  • Convulsiones parciales complejas

  • Drogas: anorexigenos, levodopa, bromocriptina, esteroides, drogas ilícitas

  • Trastornos metabólicos; hepáticos renales, tiroides, avitaminosis.

  • Trauma craneal e Infecciones Cerebrales

  • Intoxicaciones alcohólicas.

  • Demencia(cualquier etiología)

  • Esclerosis múltiple, Lupus Eritematoso

  • Enfermedades Metabólicas (Enfermedad Wilson), Neurodegenerativas.



Pacientes afectivos:

Abordaje:

  • Evaluar y cuantificar uso de antidepresivos

  • Crisis depresiva no es en sí misma emergencia, solo si se agrega al riesgo suicida.

  • Medico General puede prescribir antidepresivos y ansiolíticos.

  • Manía debe de abordarse con fuerte medicación de interrupción.

  1. MANIA: causas



  • Drogas: hormona tiroidea, anfetaminas, cocaína, antidepresivos.

  • Hipertiroidismo.

  • Convulsiones.

  • Trauma cerebral.

  • Esclerosis múltiple.

  • Demencia.

  • Encefalitis por herpes simple.

  • Feocromocitoma.

  • Tumores.





  1. DEPRESION:



  • Drogas: anticonceptivos orales, betabloqueadores, benzodiacepinas, barbituricos, metildopa, esteroides

  • Cáncer y Tumores no diagnosticados (Cáncer Páncreas – Cerebro – Mama)

  • Enfermedades Autinmunes (Lupus Eritematosos Sistémicos

  • Esclerosis múltiple

  • Desordenes metabólicos (Diabetes Mellitus

  • Infecciones Sistémicas (Virus Inmunodeficiencia Humana, Tubercluosis)

  • Accidentes Cerebrovasculares

  • Enfermedad de parkinson





  1. ANSIEDAD:

  • Definir el foco y las características de la ansiedad.

  • Se puede necesitar medicamento abortivo de crisis, así como ansiolítico de control.

  • Benzodiazepinas de acción corta siempre son recomendables

      1. Clonazepam 2 mg VO STAT

      2. Lorazepam 2 mg VO STAT

  • Causas:



  • Hipertiroidismo

  • Hipoglucemia

  • Feocromocitoma

  • Hipoparatiroidismo

  • Enfermedad cardiovascular

  • Enfermedad pulmonar

  • Drogas

  • Alcohol y abstinencia

  • Lupus eritematoso sistémico.

  • Enfermedad de Wilson.



Paciente con trastorno de conducta alimentaria:

Valoracion TCA:

  • Decisiones de traslado e ingresos: se hacen sobre estricto control físico de los pacientes.

  • Situaciones IMC ≤ 85% se recomiendan manejar en Unidades psiquiatría

  • IMC ≤ 70 % peso ideal o complicaciones médicas agregadas ameritan manejo Unidad Médica

Paciente menor en riesgo:

  • Si hay sospecha de abuso sexual o físico, proteger y remitir a Medicatura Forense.

  • Ante confirma de abuso sexual, no indagar aplenitud. Mejor no revictimizar y dejar para valoración médicolegal.

  • Conforme al artículo 46 del Código de la Niñez y el artículos 144 del Código de Familia, se establece la facultad de denegación del consentimiento por parte de las autoridades en salud. Uno como médico puede retener a un niño de que se lo lleve la familiar si se piensa que está en riesgo.

Paciente adulto mayor en riesgo:

  • Siempre se debe de hacer una evaluación más exhaustiva que en menores de edad (mayor causalidad orgánica).

  • Valorar deterioros cognitivos subyacentes

Intoxicaciones:




  • Siempre se deben mantener pacientes por 24 horas en unidad médica general antes de pasar al entorno psiquiátrico.

  • El numero para consultar sobre intoxicaciones es: 2223 10 28. Importante sabérselo para emergencias.



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