Preparación y organización del instrumental: mesa de mayo y mesa auxiliar




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PREPARACIÓN Y ORGANIZACIÓN DEL INSTRUMENTAL: MESA DE MAYO Y MESA AUXILIAR       

El Instrumentador es el responsable de hacer la gestión, manejo y cuidado del instrumental durante la cirugía propiamente dicha. Por tanto la eficacia de la instrumentación dependerá como se gestiona los instrumentales en las mesas respectivas que de un modo a otro le da mejor visión panorámica del campo operatorio y mejor accesibilidad del instrumental para el suministro oportuno y apropiado.           

a.      Todo el movimiento del instrumentista 1 en contacto con sus mesas quirúrgicas se hará observando los principios de técnicas asépticas y de estéril.

b.      Organizar las conexiones en la mesa de mayo. Para ello se dividirá en 3 campos / divisiones: 1ro segmento frente a los monitores, el 2do al medio de la mesa y el 3ro esta relacionado con el parante de la mesa.
1er segmento: conexiones de CO2, cableado de bipolar y monopolar + pinzas hemostáticas y gasa / compresa para control de balance.

2do segmento: bolsa siliconado (manga de polietileno), fibra óptica, laparoscopico + pinzas de disección.

3er segmento: bolsa de tela + 2 pinzas de campo, conexiones para aspiración, conexión para irrigación + tijeras, Mango de bisturí N° 3 c/ hoja 15.

De igual forma se procederá con la organización del instrumental de cirugía mínimamente invasivo en la mesa auxiliar, de derecho a izquierdo.

1er segmento: instrumental básico

2do segmento: trócares de 10 y 5 mm, reductores de 10, 5, aguja de Veress, riñonera + agua estéril, jeringa hipodérmica de 20 cc, suturas

3er segmento: Grasper, Maryland, endo clinch, Endo babcock, etc.

4to segmento: electro bisturí Hook, bipolar, clipadora, tijera, clips, etc.

5to segmento: pinza extractora, endocarth, aguja de aspiración, pinza de colangio, bolsa de extracción pieza operatoria, etc.

La instrumentador/a una vez organizada sus mesas responderá con rapidez, eficiencia y con oportunidad la instrumentación laparoscópica. Es importante conocer las preferencias del cirujano para preveer y anticiparse los requerimientos dentro del clima de armonía y solidaridad quirúrgica.

INSTRUMENTACION DURANTE LA CIRUGÍA VIDEO ENDOSCOPICO

a.      el instrumentador una vez armado las conexiones para fuente de CO2, la fibra óptica, el electro bisturí mono o bipolar, instalado las conexiones de aspiración e irrigación debe alistar el instrumental básico.

b.      Preparar el material para la antisepsia de zona operatoria (riñonera, gasas de lavado y pinza de limpieza)

c.      Colaborar en la vestimenta del paciente con campos / sabana estéril y la fijación respectiva y como la ubicación de conexiones, mesas de mayo y la auxiliar.

d.      El instrumentista alcanzara el bisturí y disección. Luego se pasará pinza hemostática.

e.  Inmediatamente se pasará la aguja de Veress y 2 pinzas de campo para realizar el neumoperitoneo.

f.      Instalado la aguja de Veress se probará cargando una jeringa con aguja lo cual pasará por acción de la gravedad. Si ello no ocurre probablemente no esta en la cavidad abdominal.
Inmediatamente comprobada la efectividad de aguja de veress se conecta a la fuente de CO2 para su insuflación correspondiente. Lograda la insuflación de gas necesario en el abdomen se alistará los instrumentales de acceso.

El enfermero laparoscopista en la TÉCNICA AMERICANA debe suministrar para realización de incisiones e instalación de instrumental para COLELAP



1ra incisión: previa incisión al nivel de cicatriz umbilical se pasa el trocar de 10 mm y se conecta la conexión siliconado de CO2 por la llave del trocar para la conservación de expansión abdominal. Seguidamente se introduce la óptica con la cámara y la fibra de luz insertado para que el cirujano realice laparoscopia diagnostica, inspección de las vísceras ubicadas inmediatamente debajo del ombligo para descartar una posible lesión con la aguja o el trocar. Además permite descartar la existencia de patologías no sospechadas y realizar el 1er análisis del área operatoria vesicular antes de continuar insertando los otros trócares.

La inserción de los trocares accesorios se realizará bajo control visual dirigiendo el laparoscopio hacia las zonas de entrada.

2da Incisión: Para ello se pasa instrumental de Bisturí N° 15 y kelly respectivamente para la incisión por debajo del apéndice xifoides en la línea media para colocar el trocar de 10 mm siguiendo una dirección oblicua hacia la derecha para evitar lesionar al ligamento falciforme con su reductor correspondiente y el dispositivo cónica de fijación. Por ella se introducirá una pinza de disección o exposición.      

3ra Incisión: De igual forma se pasa material de diéresis y trocar de 5 mm con su reductor correspondiente para que el cirujano aborde a nivel de línea media clavicular derecha bajo el reborde costal a fin de insertarlo en ella endoclinch / grasper

4ta Incisión: Se procede igual que en los casos anteriores insertando trocar de 5 mm al nivel de línea axilar anterior a la altura del ombligo para ubicarlo la pinza de Hook, pinza maryland o grasper.
Al completar instalarse el instrumental del C.I.M en los focos operatorios el cirujano procederá a exponer la vesícula y liberar adherencias si hubiera y posteriormente el cirujano procede a disecar la vesícula con gancho de Hook y tijera Metzembaum hasta individualizar el conducto Para ello se pasa instrumental de Bisturí N° 15 y kelly respectivamente. y la arteria cística



Durante la operación el instrumentador deberá tener listo material de limpieza para la cámara (agua caliente / yodopovidona espuma empapada en gasa o alcohol isopropílico). De igual forma disponible los elementos de irrigación y aspiración en estrecha coordinación con el enfermero circulante.
a.      Debe tener cargado la clipadora para proporcionar al momento que el cirujano haya aislado y disecado el cístico y la arteria cística.

b.      La instrumentador pasará 2 clips metálicos proximal y uno distal, luego se pasa la tijera para la sección correspondiente.

c.  Igual se procede con el conducto cístico. En caso que haya la necesidad de realizar la colangiografía se preparará todo el set de catéter epidural y la solución de contraste en jeringa de 20 cc (proporción 10:10 cm)

d.    Para ello se alcanzará la clipadora cargada para que el cirujano coloque un clips distalmente en el  conducto cístico en su límite con la vesícula. Luego proporcionar la tijera para el cirujano cree acceso     en la pared del cístico. Inmediatamente se pasará una pinza de Olsen. Este instrumento posee un         canal en la parte superior a través del cual se desplaza el catéter.

 e.      Terminado el procedimiento de colangiografía se retira catéter y se reasume la operación.



f.      Nuevamente se alcanzará la clipadora cargada para que el cirujano coloque dos clips proximales en el conducto cístico. Luego se proporciona la tijera para el procedimiento de corte respectivo

g.      El enfermero deberá estar atento porque antes de seccionar el ultimo anclaje de la vesícula al hígado el equipo quirúrgico realizara la inspección del lecho operatorio cruento a fin de comprobar que haya una hemostasia completa y realizar el lavado y aspiración de la cavidad de sangre, residuos operatorios.

h. Previamente se preparará el Endocatch o una bolsa de extracción que debe estar cargado en el endocarth.

Se pasa el endocarth cargado para que el cirujano pueda colocar en su interior. Para tal fin se cambia el laparoscopio y la manguera de insuflación al trocar 2 Por el trocar 1 se introduce la pinza extractora para que tome el cuello de la vesícula y la dirija introduciéndola en la bolsa bajo control visual

i. Previo exposición de la vesícula y el Endocatch se colocara alrededor del ombligo una gasa empapada de yodopovidona solución con la finalidad de evitar la contaminación.

j.      Parcialmente expuesta la vesícula sobre la herida umbilical se le sujetara con 2 pinzas mosquitos y se extrae realizando movimientos de rotatorios. En caso que la vesícula fuera voluminosa se debe aspirar el bilis y si la aspiración no fuera suficiente por presencia de múltiples o grandes cálculos se alcanzará al cirujano una pinza Duval o Randall para que fragmente y retire en forma progresiva hasta que el contenido de la vesícula permita ser retirado.

k.      En caso que haya la necesidad de ampliarlo la herida aponeurótica umbilical se alcanzará el bisturí para facilitar su extracción.

l. Extraída la vesícula el cirujano realizará la inspección final con el laparoscopio la heridas peritoneales para evitar dejar un sitio sangrante en la pared y evacuar todo el gas de insuflación antes de retirarlo los trocares.

ll.      Se alcanzara al cirujano la sutura vicryl 0 / 1 con Porta aguja y pinza de disección para afrontamiento del peritoneo y para el cierre de la piel nylon 4/0. Previamente se alcanzara separadores Farabeuf y pinzas hemostáticas.

m.      Se prepara una gasa de fijación de la herida que se aproxima con tegader y/o tiras adhesivas previa limpieza de la zona operatoria.

n.      Se organiza para limpieza y lavado todo el instrumental utilizado en el segundo lavatorio con agua destilada, previa limpieza en ella.

LIMPIEZA, LAVADO, ENJUAGUE, SECADO Y ORGANIZACIÓN DEL INSTRUMENTAL PARA ALMACENAMIENTO

Debe realizarse el lavado inmediatamente terminado el acto operatorio para disminuir, controlar y prevenir la transmisión de agentes patógenos y dar mejor conservación y mejor tiempo de vida útil del instrumental que se deteriore por acción de tejidos, coágulos sanguíneos, etc.

 

El lavado del instrumental se debe realizar con detergente enzimático por tener la propiedad de digerir las proteínas de la materia orgánica, remover la suciedad y disuelve las partículas de la superficie del instrumental incluyendo las áreas más inaccesibles.

 

Una limpieza exhaustiva del instrumental es una condición necesaria para una desinfección adecuada, ya sea manual o automática

 

  1. Limpieza. Procedimiento por el cual se elimina de todo tipo de restos orgánicos, sangre, pus, secreciones, moco o toda suciedad visible por acción del agua y detergente enzimático, produciéndose al mismo tiempo una reducción considerable del número de gérmenes, no por inactivación, si no por arrastre de la superficie del instrumental de cirugía mínimamente invasivo por acción de la limpieza.

  1. Limpieza del instrumental en cuanto termine la operación pasando agua destilada por el canal por 10 – 15 segundos para retirar sangre o secreciones que haya ingresado durante la cirugía. No poner en contacto nunca el instrumental con soluciones salinas, debido a su alto poder corrosivo.

  2. Colocar todo el arsenal de instrumental empleado en un lavatorio amplio con agua ( 75 a 90 °C) y detergente enzimático, de tal que cubra todo el material en toda su extensión por un tiempo de 5 minutos

  3.  Se debe desarmar los trócares, las pinzas y material desmontable para optimizar la acción de la limpieza.

  4.  Se debe limpiar el exterior del instrumental con esponja o compresas para retirar residuos orgánicos.

  5. Cepillar la terminación distal del instrumental con un cepillo blando, prestando atención a las articulaciones, mandíbulas y zonas las zonas de válvula.

  6. Las camisetas de los trocares, reductores se deben cepillar para aumentar la eficacia del procedimiento. Se debe pasar el cepillo por el canal hasta que este limpio (al menos tres veces). Cada vez que sale del canal, el cepillo debe ser limpiado.

  7. Remover todas las válvulas e irrigar todos los canales con cantidades suficientes de detergente enzimático, utilizando para ello una jeringa plástica de 20 cc o con la pistola de aire comprimido.

  8. Se debe tener especial cuidado en la limpieza de conexiones para C02, aspiración e irrigación.

  9. El enfermero en el proceso de limpieza del instrumental cumplirá irremediablemente el enjabonado, fricción.

 

b.     Enjuague. El aclarado con agua desmineralizada es fundamental porque las aguas duras pueden producir manchas en el instrumental y posterior corrosión.

  1. Levantar el instrumental para que el detergente escurra.

  2. Sumergir el equipo e instrumental en agua destilada.

  3. El enfermero laparoscopista realizará el enjuagado en forma minuciosa y con abundante agua para arrastrar los restos del detergente.

  4. irrigar todos los canales con agua destilada en suficiente cantidad para eliminar los residuos químicos, utilizando una jeringa plástica.

  5. Disponer el material y equipos en una mesa adicional para realizar el secado respectivo.

 

c.      Secado. La humedad existente en el instrumental favorece la formación de manchas en la superficie y la corrosión del mismo. Un secado defectuoso puede conducir a una esterilización deficiente porque las gotas de agua pueden actuar como barrera protectora de los gérmenes.

  1. Previo secado con compresas el enfermero someterá a la acción de aire comprimido / oxígeno para retirar los residuos de humedad del lumen y la superficie del instrumental

  2. El secado debe realizar de menor a mayor consistencia, peso y tamaño para centrarse mayor tiempo en los que tienen válvulas, lúmenes



d.     Revisión del instrumental. Antes de proceder a su esterilización y/o almacenamiento, cada instrumental se debe comprobarse el correcto funcionamiento. Es vital para su renovación o envió a mantenimiento a fin de evitar consecuencias fatales en el ulterior de la cirugía.


  1. Comprobarse la integridad de capa de aislamiento del instrumental.

  2. Observar que el instrumental se conserve en funcionalidad perfecto y alineación de sus ramas

  3. Verificar que las cremalleras funcionen en forma adecuada en correlación con los dientes del instrumental.

  4. A los sistemas eléctricos se deberá ver la utilidad en su funcionamiento, cualquier alteración en ella se considera deteriorado.

 

e.     Almacenamiento. Es la disposición de material quirúrgico en un macro o micro ambiente para su conservación y disponibilidad de uso en el momento necesario.


  1. Los instrumentales deben ser almacenados por set básicos debidamente codificados para dar uso en determinado tipo de operación. Todos los accesorios que no pueden ser esterilizados por autoclave deben ser sometidos a desinfección de alto nivel inmediatamente antes de su uso.

  2. Los equipos e instrumental estériles deben ser almacenados en paquetes individuales.

  3. Proteger los lentes con las cubiertas plásticas adecuadas.

  4. Guardar los instrumentales completamente secos en recipientes de plásticos

  5. Guardar el equipo completamente seco, en posición horizontal en un mueble seco, ventilado y fresco, cuyas superficies se puedan lavar y limpiar adecuadamente.

  6. La conservación y almacenaje del instrumental debe obedecer de mayor a menor volumen sobre un recipiente determinado. Del menos frágil al de alta fragilidad, del material de menor precisión al de alto nivel de calibración de exactitud.

  7. Colocar un control del instrumental consignando nombre y apellidos de la enfermera que lo preparo el material.

  8. Los mueble o torres de cirugía laparoscopica debe permanecer cerrado con llave y dejar con frenos correspondientes en sus ruedas para evitar desplazamientos innecesarios


                                                        

                                                          

CARACTERIZACIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL INSTRUMENTAL DE CIRUGÍA VIDEO ENDOSCÓPICA

El instrumental en cirugía video endoscópico de por sí es de complejidad diversa y estructura muy fina y altamente sensible a deterioro por mala praxis en su conservación, manipulación y durante su uso durante la intervención quirúrgica. El instrumental de laparoscopia esta constituido por aparatos de refinada óptica y delicados instrumentos de precisión que exige conocimiento al equipo quirúrgico, y el cuidado meticuloso por parte del Instrumentista.

 

El manejo descuidado del instrumental puede generar frustración y fracaso de la operación que en definitiva compromete a la institución y al paciente por pérdidas económicas y riesgos inherentes que pueden generar en el interior de la operación. El instrumental puede estar provista de cremalleras o sin ellas, recubierta con una capa aislante de plástico a fin de amortiguar el peligro de quemaduras o generar lesiones en zonas distantes al foco de trabajo, ello permite conectarlo a una fuente de diatermia mono o bipolar, de igual muchos de ellos dotados de un sistema de rotación del eje de 180 a 360° lo que da una alta versatilidad de maniobra al cirujano

 

Por ello el equipo quirúrgico, principalmente enfermería debe conocer los principios, la estructura del arsenal de cirugía video endoscópico para manejar con pleno conocimiento y responsabilidad a fin de gerenciar en el contexto de la Intervención quirúrgica al equipo participante a fin de garantizar seguridad, calidad y optimización de los cuidados intraoperatorio

 

CLASIFICACION  

De acuerdo a su uso puede agruparse en material quirúrgico:

 

        Descartable. Esta diseñado de un material que no soporta trabajos mas de una ocasión porque su estructura se daña con mayor facilidad. Su uso esta asociado a costos del material y normas de bioseguridad.

      Reusable. Generalmente es de acero inoxidable con aditamentos especiales cuyo periodo de vida es más amplio.
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