Las intoxicaciones y envenenamientos son una de las principales causas de paro cardiorrespiratorio en personas menores de 40 años por eso aun cuando no se






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fecha de publicación08.01.2016
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INTOXICACIONES:


  • Las intoxicaciones y envenenamientos son una de las principales causas de paro cardiorrespiratorio en personas menores de 40 años por eso aun cuando no se observe agudamente enfermo, debe ser tratado como una urgencia vital

  • Cadena de supervivencia:

    1. Evaluación inicial y reconocimiento de la urgencia

    2. Soporte Vital (ABCD primario)

    3. Diagnóstico clínico y Evaluación de toxidromes

    4. Descontaminación

    5. Antídoto-terapia

    6. Potenciar eliminación

    7. Soporte Intensivo y manejo de complicaciones




  1. Evaluacion Inicial y reconocimiento de la urgencia:

    • Cambios súbitos de comportamiento sin razón aparente

    • Sincope presenciado sin causa médica o traumática asociada

    • Presencia de olores extraños o inusuales en la respiración del paciente

    • Antecedente de intento suicida

    • Antecedente de consumo de sustancias psicoactivas

    • Presencia de envases, sobres o contenedores de medicamentos o sustancias químicas desocupados

    • Paro cardiorrespiratorio prolongado o sin otras causas aparentes




  • Medidas universales de protección:

    • Se han clasificado las sustancias químicas en:

      • Toxinas biológicas

      • Agentes irritantes y cáusticos

      • Agentes respiratorios y asfixiantes

      • Metales

      • Agentes neurotóxicos

      • Solventes orgánicos

      • Gases irritantes

      • Alcoholes tóxicos

  • Por esta razón, se han recomendado el uso de elemento de protección como: gafas protectoras, guantes, mascaras faciales y bata desechable o peto, especialmente si se deben ejecutar medidas de descontaminación corporal, adicionalmente es importante tener en cuenta, no suministrar respiraciones por la técnica boca a boca en pacientes que emiten olor a químicos.

    • Tambien es importante realizar la reanimación del paciente en un lugar con buena ventilación, desconaminar la piel y bañarlo si lo amerita.

  • Riesgos frecuentes para el personal de salud:

    • Irritación de piel o mucosas

    • Irritación o lesión ocular

    • Sensibilización respiratoria

    • Lesión orgánica específica por exposición simple

    • Compromiso respiratorio por inhalación




  1. Soporte Vital ABCD primario:

  • Este ABCD incluye el diagnóstico y tratamiento de las potenciales condiciones de riesgo vital como:

    • A:Compromiso de la vía aérea

    • B:Problemas de la mecánica respiratoria

    • C:Compromiso circulatorio

    • D: Alteraciones del ritmo cardiaco y déficit neurológico

  • Via Aerea:

    • permeabilizar la vía aérea, evaluar la capacidad del paciente para proteger la vía aérea por medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succionar y limpiar la vía aérea de secreciones o elementos que la obstruyan (esto es importante en el manejo de inhibidores de colinesterasa).

    • Cuando es necesario se debe hac En el ABCD secundario en caso de ser necesario se debe ar ABCD secundario con intubación.

      • Tambien se puede usar naloxona en intoxicación por opioides y flumazenil en benzodiacepinas).

    • Hay que tener en cuenta problemas frecuentes de la via aérea que requieren un rápido tratamiento como: Supresion de consciencia, convulsiones, secresiones, broncoaspiracion y quemaduras causticas y corrosivas.

  • B: Respiracion:

    • Ademas de mantener permeable la via aérea, hay que observar movimiento torácicos, escuchar la respiración y sentir el flujo del aire.

      • Si el paciente no respira hay que dar respiración artificial con bolsa mascarilla y cuando requiera de intubación hay que verificar la adecuada ventilación y el flujo de oxigeno y verificar la ubicación del tubo con Rx.

      • Si respira de manera adecuada, confirme que lo haga con la frecuencia y profundidad adecuada.

      • Ademas hay que examinar al paciente en busca de signos de broncoespasmo.

      • La polipnea se puede dar en casos de intoxicación con cianosis o en casos de acidosis metabolica

  • Algunos antídotos que pueden ayudar en el manejo de via aérea:

    • Monóxido de carbono, gases inertes y dióxido de carbono: Dar Oxigeno a altas concentraciones y en el caso de CO dar en cámara hiperbarica.

    • Cianuro: Hay que tratar inmediatamente por el compromiso hipoxico celular.

    • Metahemoglobinizantes: requiere manejo inmediato con antídoto

    • Accidente ofídico Micrúrico, Crotálico o Lachésico: debido al compromiso respiratorio se necesita suero antiofídico específico según el caso.

    • Hidrocarburos y clorados: como existe riesgo de neumonitis química y desarrollo de edema pulmonar, la protección de la vía aérea para evitar su aspiración es fundamental y es inminente evaluar la vía respiratoria posterior a la exposición.

    • Paraquat (bipiridilo): es el único tóxico en el cual está contraindicado el uso de oxígeno ya que puede producir fibrosis pulmonar, hepatotoxicidad y nefrotixicidad.

    • Inhibidores de colinesterasa: la administración de atropina disminuye las secresiones pero antes y después es muy importante la administración de oxigeno.

    • Alergias/Anafilaxia: el edema laríngeo y la hipotensión comprometen la vida del paciente. Se administra epinefrina (Adrenalina) 0.3-0.5 mg SC ó 0.05-0.1 IV bolo cada 5 minutos.

      • En niños 0.01 mg/kg, máximo 0.1 mg. También se puede administrar corticoides y/o difenhidramina a criterio del médico tratante según la severidad del caso.

    • Hay que monitorizar la saturación de oxigeno y ss gases arteriales. Tener cuidado con los falsos valores normales en intoxicación por monóxido de carbono y metahemoglobinizantes.

  • C: Circulacion:

    • Se debe verificar si el paciente tiene pulso. Si esta débil o no lo tiene hay que empezar monitoreo e identificar el ritmo y la frecuencia y mirar si hay algún tipo de alteración.

    • Simultaneamente hay que determinar la TA, obtener un acceso venoso y tomar muestras de sangre, orina y otras muestras que se consideren necesarias según el caso. Tambien se debe iniciar liquidos IV.

    • Poner sonda vesical en aquellos pacientes que requieran un control estricto de liquidos.

  • Se debe recordar que la procainamida está contraindicada si se sospecha intoxicación por antidepresivos tricíclicos y la atropina es inefectiva en caso de intoxicaciones por beta-bloqueadores.

  • Los plaguicidas inhibidores de la acetilcolinesterasa, el cloro y los compuestos clorados sensibilizan el corazón, aumentando el riesgo de arritmias cardiacas, por lo que se deben manejar cuidadosamente.

  • Caso de intoxicación por antidepresivos tricíclicos la dopamina puede ser inefectiva.

  • Las principales causas orgánicas a tener en cuenta en el paciente con compromiso cardiovascular grave que no responde adecuadamente a las maniobras de reanimación son:

    • Compromiso Miocárdico

    • Vasoplejia

    • Síndrome Coronario Agudo

    • Hipovolemia

    • Desequilibrio Hidroelectrolítico

    • Redistribución de líquidos

  • D: Desfibrilación, déficit del estado neurológico y manejo de convulsiones

    • Las causas mas frecuentemente asociadas con complicaciones de tipo cardiovascular secundario a arritmias ventriculares malignas y FV son:

      • Síndrome de QT largo

      • Prolongamiento del QRS

      • Sensibilización autonómica

  • En estos casos se debe incluir dentro de la reanimación la terapia eléctrica y tener en cuenta otras medidas como:

  • Bicarbonato de sodio: Es útil en intoxicaciones asociadas a acidosis metabolica o compromiso cardiovascular.

  • Sulfato de Magnesio: En intoxicaciones asociadas a hipomagnesemia, en tratamiento de la taquicardia ventricular polimórfica y síndrome de QT largo.

  • La valoración del estado de conciencia es importante y puede guiar hacia el toxico causal.

  • En trauma, ss TAC de cráneo simple.

  • En el paciente adulto con alteración del estado de conciencia y con sospecha de intoxicación se recomienda el uso de 25 gr de Dextrosa IV (50 ml. de dextrosa al 50%), en el caso en que no sea posible descartar hipoglucemia por medio de una glucometría, teniendo en cuenta siempre la administración conjunta de Tiamina 100mg IV o IM para prevenir el síndrome de Wernicke en pacientes con deficiencia de tiamina, dada la alta frecuencia de la alteración del estado mental originada por la intoxicación con etanol.

  • El uso de Naloxona puede indicarse en pacientes con miosis puntiforme, depresión respiratoria y depresión del sistema nervioso central e quienes se puede sospechar intoxicación por opiodes, sin embargo, es posible que si el paciente ha consumido otras sustancias como cocaína o anfetaminas de manera conjunta, al revertir el efecto opioide se presente hipertensión, agitación y psicosis.

    • En el paciente comatoso se debe descartar la posibilidad de hipotermia. De la misma forma, cualquier elevación de la temperatura por encima de 40° C en un paciente con sospecha de intoxicación puede indicar una complicación de pésimo pronóstico. Se debe tener especial cuidado con el Síndrome Excitatorio Delirante de la cocaína, el Síndrome Neuroléptico Maligno, el Síndrome Serotoninérgico y la Hipertermia Maligna.

    • En todo paciente que se encuentre rígido e hipertérmico se debe solicitar CPK Total y si es posible CPK-MB y CPK-MM por la posibilidad de rabdomiolísis, solicitar creatinina y mioglobina en orina por el riesgo de insuficiencia renal aguda secundaria a daño tubular renal aguda. En estos casos es importante mantener al paciente muy bien hidratado y administrar benzodiacepinas como relajante muscular y tratar causa de base. Si hay convulsiones:

      • Midazolam 0.05 - 0.1 mg/kg I.V o 0.1-0.2 mg/kg I.M. cuando el acceso I.V. se dificulta.

      • Diazepam 0.1 - 0.2 mg/kg I.V.

      • Fenitoina 15-20 mg/kg I.V. en infusión lenta en 25-30 minutos


SINDROMES TOXICOS:

  • Sindrome de depresión cardiaca por betabloqueadores y calcioantagonistas:

    • Puede llegar en paro cardiorespiratorio.

    • Hay que monitorizar.

    • Adrenalina (inotrópico por excelencia) 1mg/kg/IV y se puede repetir cada 3 a 5 minutos.

    • El antídoto de los calcioantagonistas es el Gluconato de Calcio 10-20ml/IV. Se da en efusión lento por el riesgo de fibrilación ventricular o necrosis vascular. Se debe dar minimo en 30 min idealment en 60.

    • Si el paciente sigue en choque con hipotensión severa, se puede poner como tercer inotrópico:

      • Dopamina 5-10mg/kg/min dosis altas por el efecto inotrópico o darle mas adrenalina en infusión 0.1mg/kg/min.

    • Este tipo de intoxicación puede dar hiperkalemia, hipocalcemia y casi nunca da hiponatremia.

    • Da mas hiperglicemia ya que la bomba de insulina funciona con calcio.

    • Sonda de lewi es la verdadera sonda nasal.

    • En este caso sirve el lavado gástrico que requiere minimo 2000cc poniendo de bolos de 250cc para no distender el estomago ya que pasaría al piloro.

    • Carbon activado que va después del lavado a dosis de 1gr/kg. Viene en polvo.

    • Cuando hay un bloqueo mobitz 1 es mejor primero el transcutaneo ya que solo el 30% funcionan e igual queda la opción del farmacológico.

  • Sindrome Colinergico:

    • Hay tres tipos.

    • Muscarinico: Como organofosforados.

      • Hay un aumento masivo de secresiones, es grande, baboso y jugueton.

      • Hay un aumento del tono PS.

      • Puede haber agitación psicomotora.

      • Tratamiento:

        • Atropina con liquidos si esta choqueado. La atropina se pone cada 5 minutos (1-2-4-8-16-32). Hasta que el paciente este atropinizado.

          • Las papilas no son un criterio confiable.

          • La atropina no se debe suspender abruptamente. 1mg cada 30 min por 3-4 horas y se sigue espaciando en 24 horas. Esto se hace después de atropinizar.

        • Tambien se necesita protección para el personal medico.

        • Aspirar secresiones de la VA y poner mascara con reservorio.

    • Nicotinico:

      • Hay fasiculacion por reacción en unión neuromuscular.

      • Hay calambres y temblores.

      • Agit acion psicomotora por estimulo en SNC.

      • Hay midriasis por estimulo simpaticogenico.

      • Se da tto con difenhidramina 50mg cada 8 horas.

  • Hay que labarlo con jabones fuertes y curbrirlo.

  • Cuantificacion de gasto urinario.

  • La pralidoxima sirve en organofosforados en GRAVES.

  • Paraclinicos:

    • Niveles de actividad de acetilcolinesterasa eritrocitaria. Lo normal es entre 90-160 y se cuantifica lo que tiene en porcentaje y se ve cuanto le esta faltando teniendo como 100% 90.

      • ≤25% normal o leve.

      • 25-50% moderada

      • 50-75% severa

      • ≤ 75% incompatible con la vida.

    • Sacar QTc ₌

      • Es normal cuando es menor a 500 mseg. Si esta con taquicardia se da sulfato ferroso.

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