Examen físico






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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

  1. Datos generales de la cliente/ paciente

A.- Iniciales: FSM

Edad: 15 años

Procedencia: Cercado CBBA- Quillacollo

Ocupación: Empleada domestica

Grado de instrucción: 2do de primaria

Estado civil: Soltera

Religión: Católica

Fecha de ingreso: 22-O7-14

Sala: 9A Cama: 2

B.- Diagnostico medico de ingreso:

Aborto incompleto

C.- Diagnóstico médico actual:

Hemorragia de la primera mitad de embarazo

Aborto incompleto infectado de 8 semanas por FUM.

Anemia clínica

D.- Intervención quirúrgica actual

Legrado uterina instrumental

E.- Historia clínica

Fuente de la historia

Misma paciente

Motivo de consulta

Paciente de 15 años de edad Primigestas .referido del hospital Quillacollo con los diagnósticos de G1P0C0A0,embarazo de +o- 9 semanas aborto séptico incompleto refiere cuadro clínico de 18 horas de evolución caracterizado por presentar sangrado transvaginal en moderada cantidad eliminación de coágulos color rojo oscuro , asociado a leve dolor abdominal en hipogástrico tipo espasmódico irradiado a región lombo sacra y genitales refiere que el dolor presenta de forma espontánea presenta además alzas térmicas no cuantificadas y escalofríos .

Res. Por sistemas

SNC. Sin partículas

SCR.Sin partículas

SGI.Sin partículas.

SGU. Referencia enfermedad actual.

Examen físico

Paciente en regular estado general consiente orientada a febril poco álgida

Mucosas .húmedas y rosadas

Cardiopulmonar. Corazón rítmico regular, pulmones murmullo vesicular conservado

Abdomen .RH. (+) Normo activo blando depreciable levemente doloroso ala palpación profunda a nivel de hipogástrico bumerg negativo

Genitales externos. Forma normal

Examen especular, vagina de paredes rosadas cérvix intermedia abierto, con sangrado proveniente de cavidad uterina se retiran restos ovulares compenso ARO no fétidos

Tracto vaginal, paredes elásticas cérvix intermedio con 4cm de dilatación cavidad hipertérmica.

Extremidades.- Tono grafismo conservado

F.- Antecedentes personales, patológicos

Enfermedades: Durante la niñez EDAS, IRAS

Intervenciones: Ninguna.

Traumatismos: Ninguna.

Trasfusiones: No refiere.

Alergias: No refiere

Vacunas: Todas de la niñez

Intolerancias: No refiere.

Actividad física: Realizar deporte

Vida sexual: Activa

Hábitos:

Alcohol.- No consume bebidas alcohólicas

Tabaco: No consume

Ritmo micciones: Depende de ingesta de líquidos.

J.- Antecedentes familiares

Paciente refiere que sus padres están vivos aparentemente sanos.

Su familia está compuesta por 8 miembros; paciente no vive con sus padres.

Refiere que su abuelo fallece años atrás de Chagas.

H. Antecedentes Gineco-obstetricos:

Menarquia a los 14 años algo regulares demoran 3 dias sangrado moderado reconoce una pareja sexual, no conoce métodos anticonceptivos.

G 1 P 0 A 0 C 0

  1. DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE CADA UNO DE LOS DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS

A.- DEFINICION:

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

1.- Aborto

Se llama aborto a toda interrupción espontanea o provocada del embarazo antes de las 20 semanas de amenorrea, con un peso del producto de la gestación inferior de 500g.

Se divide a este cuadro a dos grandes grupos: Abortos espontáneos, ósea los que se producen sin la intervención de circunstancias que interfieran artificialmente en la evolución de la gestación y cuyo frecuencia se estima en alrededor de 15% de los embarazos, abortos provocados aquellos en los que se induce premeditadamente en el cese del embarazo

Etiología

Las causas generadoras del aborto pueden resumirse en.

1.- Causas ovulares previamente dichas.- Anqué los progenitores sean aparentemente normales, en más de la mitad de los casos de aborto temprano estos se producen por un desarrollo embriológico anormal debido a los factores hereditarios o a efectos cromosómicos adquiridos.

2.- Causas maternas orgánicas.- Son las enfermedades que originan lesiones que pueden inducir a su producción, se dividen en enfermedades generales, como tuberculosis grave, toxoplasmosis, enfermedades de Chagas y enfermedades locales como infecciones genitales, tumores, tumores, displacías, hipoplasias, desgarros cervicales

3.- Causas funcionales.- Lo constituyen los grandes trastornos biológicos como: diabetes, y fundamentalmente las endocrinopatías .alteraciones funcionales del ovario, del trofoblasto dela placenta

4.- Causas inmunológicas.- Son de tipo autoinmune (síndrome de anticuerpos anti fosfolípidos, anticuerpos antinucleares débilmente positivos

5) Causas psicológicas.- Se incluye en este grupo a todos aquellos paciente infértiles, clínicamente sanos desde el punto de vista general y genital, en las que los traumas emocionales consisten o su consisten se asocian con el aborto.

6.- Causas de origen toxico.- Intoxicaciones con plomo, mercurio, arsénico, fosforo etc.

Síntomas y formas clínicas:

1.- Amenaza de aborto.- Hemorragia genital, dolores hipogástricas y lumbares ausencia de dilatación cervical.

2.- Aborto inminente.- Aumento de intensidad de los signos anteriores

3.- Aborto inevitable.- Se agrega la dilatación del cuello, específicamente del orificio interno.

4.- Aborto en curso.- Hidrorrea, hemorragia, y eliminación de trozos o la totalidad de la placenta.

5.- Aborto incompleto.- Cavidad uterina aun parcialmente ocupada.

6.- Aborto completo.- Regresión de los signos locales.

7.- Aborto diferido.- Retención del huevo como cuerpo extraño.

8.- Aborto infectado.- Se deben excluir: 1.-Enfermedades ginecológicas con hemorragias genitales; 2.- Enfermedades obstétricas con hemorragias al principio de la gestación: (A) Embarazo extra uterino; (B) Mola vesicular.

Complicaciones: Retención, hemorragias, infección síndrome de mundor.

Tratamiento:

1) Tratamiento profiláctico: Cuando la causa es reconocida. Amenaza de aborto: reposo.

2) Aborto inevitable: A) si el estado le permite expectación o ayuda médica (oxitocina); B) de lo contrario aceleración de la expulsión (dilatación y extracción instrumental).

3) En el embarazo mayor a 16 semanas deben extremarse las medidas de evacuación no quirúrgicas (oxitoscina) por el peligro de la perfusión uterina.

4) Aborto infectado: antibiótico y la evacuación uterina

EMBARAZO ECTÓPICO

Se entiende por embarazo ectópico la anidación y desarrollo fuera del útero.

Cuadro clínico: Se caracteriza por amenorrea de corta duración con seudo menstruaciones o metrorragias de sangre escasa oscura y siruposa. Existe dolor permanente sobre una de las fosas iliacas. Al examen genital revela un tumor par uterino para alargado y doloroso

Complicaciones: Son el aborto tubarico y la trompa guarida.

Dan lugar a una hemorragia interna.

Tratamiento:

Consiste en la resección de la trompa grávida durante los primeros meses de gestación. Además debe tratarse la hemorragia.

MOLA HIDATIFORME:

Es una degeneración quística edematosa de las vellosidades coréales que abarca la placenta y el resto del complejo ovular.

Anatomía patológica: la placenta se transforma en un racimo de vesículas claras (racimo de uvas)

Cuadro clínico.-

Útero aumenta de tamaño en relación a la amenorrea. Incrementa el diámetro longitudinal y transversal. Consistencia pastosa. Ausencia de signos fetales. Imagen ecográfica en “tormenta de nieve”. O en “panel de abejas”

Metrorragias continuas o intermitentes entre el segundo y quinto mes, con expulsión de vesículas. Anemia progresiva

Aumento funcional: hiperémesis, toxemia gravídica hipertensiva.

Determinación de HCG por encima de los 1000000UI/L.

Formas clínicas: hemorrágica, toxica, hipertrofia, atrófica.

Tratamiento:

Evacuación inmediata del útero.

Fisiopatología:

La decidua, es la estructura del endometrio engrosado que se forma tras la concepción. Es una continuación directa, de forma exagerada del endometrio premenstrual ya modificado. Esta decidua se divide, para su estudio en: decidua basal, capsular y parietal.

Al progresar el embarazo, la decidua capsular se expande con rapidez recubriendo el embrión en crecimiento y, aproximadamente, en el cuarto mes, se encuentra en contacto íntimo con la decidua capsular y continúa su desarrollo embrionario.

A partir de la muerte embrionaria ocurre la necrosis quística en el área de implantación, con infiltración inflamatoria y hemorragias en la decidua basal.

Esta sangre favorece el desprendimiento del huevo y se expulsa al exterior para dar lugar, con frecuencia, el primer signo de aborto. El huevo desprendido actúa como cuerpo extraño y estimula las contracciones uterinas (que se traducen en dolor y dilatación cervical).

Cuando el embarazo es menor que 6 semanas, el adosamiento residual no es íntimo y se expulsa, casi siempre, todo el saco (aborto completo). En los embarazos de más tiempo hay áreas de tejido placentario que no se expulsan con facilidad y quedan adheridas a la pared uterina. Si no son extraídas con la legra o la cánula de aspiración, forman los denominados pólipos placentarios.

2.- ABORTO SEPTICO

Un aborto séptico aborto involuntario es una forma de aborto involuntario asociado a una infección uterina grave. La infección conlleva un riesgo de propagación de la infección a otras partes del cuerpo y causar la septicemia, un grave riesgo para la vida de la mujer.

Es el aborto completo o incompleto acompañada de infección, la cual se puede manifestar por fiebre, flujo sanguinolento o purulento y dolor hipogástrico. La mayoría de las pacientes ingresan a los hospitales con el antecedente de una maniobra abortiva. El aborto séptico representa un grave problema por su elevada incidencia y por las complicaciones que produce.
Aborto infectado:
Con frecuencia está asociado a manipulación de la cavidad uterina por uso de técnicas inadecuadas e inseguras. Estas infecciones son poli microbianas y provocadas generalmente por bacterias de la flora vaginal, intestinal u oportunistas. Son infecciones graves y deben ser tratadas independientemente de la vitalidad del feto.

Causas.-

Un aborto séptico puede ocurrir cuando bacterias ingresan en el útero. Las bacterias también pueden pertenecer a la flora vaginal. Además, las infecciones de transmisión sexual como la clamidia también pueden causar aborto séptico.

Síntomas.-

En una mujer con aborto séptico, los síntomas que se relacionan con la infección son principalmente:

  • Fiebre alta, normalmente por encima de 39 ºC

  • Escalofríos

  • Dolor abdominal intenso y/o calambres/o una fuerte presión perineal

  • A partir de los síntomas de aborto espontáneo que de repente se detiene y no se reanuda

  • Sangrado vaginal abundante o prolongado

  • Flujo vaginal con mal olor

  • Contrapresión Dolor de espalda o pesados

Una infección del tracto urinario o frío puede imitar muchos de los síntomas.

A medida que la condición se vuelve más grave, signos de shock séptico pueden aparecer, incluyendo:

  • Presión arterial baja

  • Temperatura corporal baja

  • Poca o ninguna producción de orina

  • Distres respiratorio

El shock séptico puede conducir a insuficiencia renal, diátesis hemorrágica, y la coagulación intravascular diseminada. Órganos intestinales también pueden contraer la infección, que puede causar cicatrices con el dolor crónico, obstrucción intestinal e infertilidad.

Si el aborto séptico no se trata con rapidez y eficacia, la mujer puede morir.

Factores de riesgo:

El riesgo de un aborto séptico se incrementa principalmente por los siguientes factores:

  • Las membranas fetales que rodean al feto se han roto, a veces sin ser detectado

  • La mujer tiene una infección de transmisión sexual como la clamidia

  • Un dispositivo intrauterino se deja en su lugar durante el embarazo

  • Tejido del feto o la placenta permanece en el útero después de un aborto involuntario

  • El aborto inseguro se hizo para poner fin al embarazo

  • La inserción de herramientas, productos químicos, o jabones en el útero

Tratamiento:

La mujer debe tomar líquidos intravenosos para mantener la presión arterial y la producción de orina. Los antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa se deben dar hasta que la fiebre haya desaparecido.

Una dilatación y legrado o misoprostol puede ser necesaria para limpiar el útero de cualquier tejido residual. Una sangre Rh negativa se debe dar una inyección de inmunoglobulina Rh, a menos que el padre también se sabe que es Rh negativo. En los casos tan graves que los abscesos se han formado en los ovarios y las trompas, puede ser necesario para extraer el útero por histerectomía, y posiblemente otros órganos infectados también.

Tras el éxito del tratamiento de un aborto séptico, una mujer puede estar cansada durante varias semanas. En caso de hemorragia importante, los suplementos de hierro pueden ser útiles. Las relaciones sexuales o el uso de tampones deben evitarse hasta que recomendado por el proveedor de asistencia sanitaria.

Prevención.-

Mejor control de la natalidad y el aborto legal han reducido drásticamente el número de abortos sépticos. Para reducir aún más el riesgo, la mujer debe hacerse la prueba de las infecciones comunes de transmisión sexual en el primer trimestre de su embarazo. Si una mujer cree que se aborte o se ha abortado, debe llamar a su médico de inmediato.
3.- ANEMIA CLINICA:
 Se define como una concentración baja de hemoglobina en la sangre. Se detecta mediante un análisis de laboratorio en el que se descubre un nivel de hemoglobina en la sangre menor de lo normal. Puede acompañarse de otros parámetros alterados, como disminución del número de glóbulos rojos, o disminución del hematocrito, pero no es correcto definirla como disminución de la cantidad de glóbulos rojos, pues estas células sanguíneas pueden variar considerablemente en tamaño, en ocasiones el número de glóbulos rojos es normal y sin embargo existe anemia.

La anemia no es una enfermedad, sino un signo que puede estar originado por múltiples causas, una de las más frecuentes es la deficiencia de hierro, bien por ingesta insuficiente de este mineral en la alimentación, o por pérdidas excesiva debido a hemorragias. La anemia por falta de hierro se llama anemia ferropénica y es muy frecuente en las mujeres en edad fértil debido a las pérdidas periódicas de sangre durante la menstruación.

La hemoglobina es una molécula que se encuentra en el interior de los glóbulos rojos de la sangre y sirve para transportar el oxígeno hasta los tejidos. Por ello cuando existe anemia severa, los tejidos y órganos del organismo no reciben suficiente oxígeno, la persona se siente cansada, su pulso esta acelerado, tolera mal el esfuerzo y tiene sensación de falta de aire
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