Protocolo de Inducción del Parto




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Universitario


Protocolo inducción del parto



Versión: 1

Fecha: 09/06/2006






Protocolo de Inducción del Parto

HOSPITAL SON DURETA

Servicio de Ginecología

Dra. L. González

Dr. M. Usandizaga
(Mayo de 2006)

ÍNDICE


SIEMPRE CON BOMBA DE DOSIS INICIAL AUMENTO DOSIS INTERVALO DOSIS DOSIS MÁXIMA 5

5. PREINDUCCIÓN DEL PARTO 9

Magna EF et al 17

Geoffrey C,Luke Z 17

Howarth GR and Botha DJ 20


1. INTRODUCCIÓN
La Inducción del Parto es un procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas, antes del comienzo del parto espontáneo, en un intento de que el parto tenga lugar por vía vaginal, cuando hay Indicación de finalizar la gestación.

La inducción se asocia con un aumento de complicaciones en comparación con el trabajo de parto espontáneo (corioamnionitis por rotura prolongada de membranas; hiperestimulación uterina y alteración de frecuencia cardiaca fetal), por ello siempre que se decide finalizar un embarazo mediante una inducción es necesario “sentar” correctamente la indicación, estableciendo una cuidadosa relación riesgo-beneficio, elegir cuidadosamente las semanas de gestación (para evitar la prematuridad iatrógena) y el método más adecuado de inducción.
Está indicada la Inducción del Parto, cuando los beneficios de finalizar la gestación para la salud de la madre y el feto son mayores que los de permitir que el embarazo continúe.

Se consideran indicaciones las complicaciones maternas, médicas y del embarazo: diabetes tipo 1, nefropatía y neumopatías crónicas, preeclampsia, hipertensión crónica, colestasis intrahepática del embarazo, rotura prematura de membranas, embarazo prolongado, corioamnionitis, retraso del crecimiento fetal intrauterino, perfil biofísico alterado y cuando se produce muerte fetal.
Tiene que explicarse a la paciente la indicación de la inducción y solicitar consentimiento verbal y escrito para poder realizar el procedimiento.
Cuando la situación clínica refleja que la gestación debe finalizar con rapidez o que la evolución vaginal del parto no puede continuar con seguridad para la madre y el hijo, se debe realizar una cesárea.
La inducción del parto está contraindicada en caso de: placenta previa; situación transversa; miomectomía previa con acceso a cavidad; cesárea anterior con incisión uterina clásica o en T invertida; rotura uterina previa; macrosomía fetal importante; carcinoma invasor del cérvix uterino y herpes genital activo.
Se debe tener precaución especial, por el riesgo aumentado de rotura uterina en caso de cesárea anterior y cuando hay hiperdistensión uterina (embarazo gemelar, polihidramnios, multiparidad y macrosomía importante).
La Inducción Electiva es el inicio del trabajo de parto sin indicación médica ni obstétrica. Los factores a favor de la inducción electiva son el deseo de la paciente y la conveniencia del médico. Debe desaconsejarse la práctica de la inducción electiva del trabajo de parto en primíparas ya que está incrementado el riesgo de cesárea y se

dobla el riesgo relativo de ventilación asistida en los neonatos.

Una vez que se ha tomado la decisión de inducir el parto, deben tenerse en cuenta ciertos factores clínicos: paridad, el estado de las membranas (rotas o íntegras), las condiciones cervicales (favorable o desfavorable); bienestar fetal en el registro cardiotocográfico y si hay un antecedente de cesárea previa. Todos esos factores o situaciones clínicas son importantes para tomar la decisión de que método de Inducción del parto vamos a indicar.
Existe buena correlación entre el resultado de una inducción y las condiciones obstétricas en que ésta se lleva a cabo, por ello es importante que el cérvix uterino sea favorable. Un método cuantitativo para predecir resultado exitoso de la inducción, es el descrito por Bishop (1964). Hay que puntuar: La dilatación, el borramiento, la altura de la presentación, la consistencia y la posición del cérvix. Así, si el Test de Bishop es  7, la cifra de éxitos se situa entre el 95-99 %; si es de 5 a 6, en un 80-85 % y si es  de 4 en el 50 %.

A medida que la puntuación de Bishop disminuye, la tasa de fracaso de inducción aumenta. Un test de Bishop igual o menor de 4 se considera un cérvix muy desfavorable y por tanto indicación para maduración cervical con Prostaglandinas E2.

2. TÉCNICA PARA LA INDUCCIÓN CON OXITOCINA (i.v.)

HOSPITAL SON DURETA


SIEMPRE CON BOMBA DE DOSIS INICIAL AUMENTO DOSIS INTERVALO DOSIS DOSIS MÁXIMA


INFUSIÓN Y DILUIDA EN

SOLUCION SALINA balanceada

(ClNa 0.9% ó S.Ringer lactato):

5 U en 500 ml ó 1 mU/min (6 ml/h) Doblar dosis hasta conseguir 20 min 30 mU/min (180 ml/h)**

10 U en 1000 ml dinámica eficaz o

alcanzar 48 ml/h*
CESÁREA ANTERIOR 1 mU/min (6 ml/h) 1-2 mU/min (6-12 ml/h) 20 min 30 mU/min (180ml/ h)



MONITORIZACIÓN EXTERNA DE FCF Y DINÁMICA UTERINA El uso de oxitocina no es por sí mismo indicación para emplear catéter interno de presión, salvo en caso de no conseguir registrar dinámica uterina o anormal progreso del parto.
*A partir de 48 ml/h (8 mU/min), el incremento de dosis se reducirá a 2-3 mU/min (12-18 ml/h) cada 20 minutos para evitar la aparición de Hiperestimulación. (Williams 2002). Una vez que el trabajo de parto avanza y la intensidad de las contracciones uterinas aumenta, debe disminuirse la velocidad de infusión de oxitocina.
**La dosis máxima será de 30 mU/min (180 ml/h). Si se emplean dosis más elevadas, el incremento debe ser muy prudente y con una estrecha vigilancia de la infusión siempre con bomba y con monitorización interna de FCF y dinámica uterina con el fin de evitar una hiperestimulación.

No debe superarse nunca la dosis máxima de 40 mU/min (240 ml/h).

3. INDUCCIÓN DEL PARTO CON OXITOCINA (i.v.) EN SALA DE PARTOS
El objetivo es lograr una actividad uterina suficiente para producir “cambios cervicales” y “el descenso fetal”, sin llegar a la hiperestimulación uterina y/o pérdida del bienestar fetal. Se trata de conseguir contracciones cada 2-3 minutos, con una duración entre 60-90 segundos y una intensidad de 50-60 mmHg, sin elevar el tono uterino por encima de los 20 mm Hg.
La oxitocina sintética (Syntocinón) es uno de los medicamentos de uso muy frecuente para inducir o conducir el trabajo de parto. La indicación de administrar oxitocina corresponde siempre al Médico previa evaluación clínica de cada caso.

La mujer debe estar controlada durante la administración de Oxitocina, por el equipo Matrona-Médico.

Se debe informar a la paciente de la indicación de inducción y solicitar su autorización.

No hay unanimidad en cuanto al momento en que debe realizarse la Amniorrexis Artificial, pero parece recomendable que se haga al inicio de la inducción, excepto cuando la cabeza fetal está muy alta y cuando hay riesgo infeccioso. Siempre debe asociarse este procedimiento a la administración de oxitocina ev. (para complementar y potenciar la acción de la Oxitocina .

Una reciente revisión de Cochrane (2005) informa que la amniorrexis artificial y la administración de oxitocina ev es una combinación de 2 métodos de inducción del parto y ambos son utilizados en la práctica clínica. No hay suficiente evidencia sobre efectividad y seguridad de esos métodos y no se pueden hacer recomendaciones para la práctica clínica sobre la base de esta revisión (70 estudios, incluyendo 2566 mujeres).

La amniorrexis artificial, electiva, para acelerar el trabajo de parto, es uno de los procedimientos más utilizados en obstetricia. Hay controversia sobre si se obtienen más beneficios que riesgos, por ello debería reservarse para mujeres con anormal progreso del parto. No es una intervención carente de riesgos (infección y prolapso de cordón), por lo tanto deben tenerse en cuenta ciertas precauciones para minimizar el riesgo de prolapso de cordón: evitar desalojar la cabeza fetal de la pelvis (el ayudante tiene que ejercer presión fúndica y suprapúbica simultáneamente) y controlar la frecuencia cardiaca fetal antes e inmediatamente después del procedimiento.
Hay que realizar pH, si se observan registros de frecuencia cardiaca fetal no reactivos o de difícil valoración (intranquilizadores) tales como variabilidad mínima o ausente mantenida; desaceleraciones tardías que no se corrigen con el cambio de decúbito y en caso de taquicardia fetal.
No existe justificación para retrasar el inicio de la Analgesia Epidural hasta alcanzar cierta dilatación cervical. En ausencia de contraindicación medica, la petición de la madre es indicación suficiente para el alivio del dolor durante el parto.
Actualmente no se considera estrictamente necesario el ayuno absoluto durante la inducción del parto.

Hay un estudio reciente en el que se compara la administración de bebidas isotónicas durante la inducción con la ingesta de agua. Parece disminuir el riesgo potencial de acidosis materna asociada al ayuno, sin aumentar el volumen gástrico o el riesgo de náuseas o vómitos. Hay que consultar al anestesista antes de administrarlas.

Existen diferentes protocolos de dosificación de oxitocina. Cualquiera de los diferentes regímenes de oxitocina son apropiados para la estimulación del trabajo de parto.

Antes de administrar Oxitocina hay que realizar MONITORIZACIÓN EXTERNA de FCF y Dinámica Uterina. El uso de oxitocina no es por si mismo indicación para emplear catéter de presión interna.
Los factores predictivos más importantes de la DOSIS DE OXITOCINA son: La dilatación cervical, la paridad y la edad gestacional.

La respuesta uterina a la infusión de oxitocina se presenta a los 3-5 minutos y se requieren 20-30 minutos para alcanzar una concentración plasmática estable, motivo por el cual la dosis se puede aumentar tras este intervalo. La respuesta depende mucho de la sensibilidad miometrial (que es diferente para cada paciente), por lo que lo ideal es emplear la dosis mínima eficaz con la que se consiga dinámica uterina y una progresión adecuada del parto, con un patrón de frecuencia cardiaca fetal tranquilizador.
Cuando se suspende la oxitocina, la concentración plasmática disminuye rápidamente porque su vida media es de 5 minutos.
Caldeyro Barcia y Poseiro introdujeron el concepto de Unidades Montevideo (UM) para definir la actividad uterina: es el resultado de la Intensidad de una contracción en mmHg (aumento de la presión uterina por encima del tono basal) multiplicado por la frecuencia de contracciones cada 10 minutos. Así, el trabajo de parto clínico comienza en el momento que la actividad uterina llega a 80 y 120 UM ( 3 contracciones de 40 mmHg cada 10 minutos). El patrón de contracción medio cuyo resultado es la progresión hacia un parto vaginal, se sitúa entre 140-150 UM. La velocidad de de dilatación de 1-2 cm por hora es aceptada como evidencia de progreso, después de haber conseguido una actividad uterina satisfactoria con oxitocina.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, recomienda que antes de diagnosticar distocia por falta de progresión del trabajo de parto en el primer periodo, deben cumplirse dos requisitos:

  1. Haber completado la fase latente e iniciado la fase activa del trabajo de parto

(comienza cuando el cérvix alcanza 4 cm o más de dilatación).

2) El patrón de contracciones debe ser de 200-225 UM (en un periodo de 10 minutos)

durante 2 horas sin cambios cervicales.
La indicación más frecuente para realizar la primera cesárea es por Distocia. Sin embargo, los factores que contribuyen a ello son objeto de controversia: diagnóstico incorrecto, insuficiente estimulación con oxitocina en mujeres con trabajo de parto lento; la analgesia epidural y el temor a litigios jurídicos. La variabilidad en los criterios utilizados para el diagnóstico, es un determinante fundamental del aumento de las cesáreas por distocia. Gifford en el año 2000 publicó que el 25% de las cesáreas efectuadas en EEUU por falta de progresión del parto corespondían a mujeres con dilatación cervical menor de 4 cm. Esta práctica es contraria a las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos que indica que el cérvix debe estar dilatado 4 cm o más antes de indicar el diagnóstico de distocia. A menudo el diagnóstico, se establece antes de la fase activa del trabajo de parto y por tanto antes de un intento adecuado del trabajo de parto.


4. COMPLICACIONES DE LA INDUCCIÓN CON OXITOCINA


  1. Hiperestimulación uterina:

Ocurre cuando la frecuencia de las contracciones es de una cada 2 minutos o menos y duran más de 60-90 segundos, o bien cuando el tono uterino en reposo supera 20 mm de Hg. En pacientes hipersensibles a la oxitocina, aunque se administre de forma adecuada puede producirse hipertonía uterina.

La actividad uterina muy frecuente o el aumento del tono miometrial pueden causar hipoperfusión úteroplacentaria e hipoxia fetal. También pueden conducir a rotura uterina o desprendimiento prematuro de placenta, parto precipitado y hemorragia postparto por atonía uterina.

Las medidas terapéuticas para controlar la hiperestimulación son: interrumpir la infusión de oxitocina; colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo y si persiste hiperestimulación, administrar Prepar ev a dosis útero inhibidoras.

  1. Rotura uterina:

El primer signo suele ser una alteración de frecuencia cardiaca fetal de inicio brusco; desaparición de la dinámica uterina y pérdida de altura de la presentación.

Se debe extremar la vigilancia cuando se administra oxitocina o prostaglandinas a pacientes con mayor riesgo de rotura uterina: mujeres con cicatriz uterina previa y en caso de sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, grandes multíparas, feto macrosoma).

  1. Intoxicación hídrica:

La oxitocina tiene propiedades antidiuréticas, por ello si se administra en altas dosis (más de 30 mU/min //180 ml/h) durante periodos prolongados y en soluciones hipotónicas puede producir una hiponatremia sintomática. La intoxicación hídrica conduce a hiponatremia, convulsiones, coma, insuficiencia cardiaca e incluso la muerte.
El uso juicioso de oxitocina y la vigilancia intensa de la dosis y balance de líquidos, evitan esta grave complicación.

Debe evitarse la administración iv. rápida de oxitocina sin diluir ya que puede producir efectos cardiovasculares graves (hipotensión).

Por contener etanol como excipiente puede ser de riesgo en pacientes con enfermedad hepática, alcoholismo, epilepsia, etc...

En caso de empleo de altas dosis se puede producir hiperbilirrubinemia neonatal.
Interacciones farmacológicas.
Las prostaglandinas pueden potenciar el efecto de la oxitocina, por ello se recomienda no usar ambos medicamentos simultáneamente.
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