Examen general de orina, uremia, creatininemia, Clearance de creatinina endógeno, ef de Na, Prueba de concentración, Indice Calcio / creatinina, marcadores en hematurias, y marcadores en proteinurias




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Química Clinica – FACENA UNNE Prof.Adj Alberto D.Reyes Versión 2014

INDICE


  1. Exploración bioquímica de la función renal

  2. Aspectos preanalíticos, analíticos y postanalíticos de un marcador renal




  1. Prueba de concentración




  1. Indices urinarios en pediatría




  1. Indice calcio/creatinina




  1. Sindrome nefrítico agudo




  1. Sindrome urémico hemolítico




  1. Insuficiencia renal crónica




  1. Litiasis renal






Para cada estudio o marcador renal, el bioquímico debe conocer en detalle, los aspectos específicos de sus etapas preanalítica, analítica y postanalítica
Aspectos preanalíticos de un marcador renal:

  • Cuando y en qué personas resulta útil realizarla

  • Contraindicaciones y Limitaciones para hacer la prueba: En qué personas y cuando no debe realizarse.

  • Indicaciones al paciente: preparación ( dieta, ejercicio, ayuno, etc) y obtención de orina

  • Medicaciones que interfieren en las mediciones a realizar

  • Técnica y cuidados en la obtención de las muestras


Aspectos analíticos de un marcador renal:

  • Métodos disponibles

  • Niveles de error de impresición, error sistemático y error total recomendados, y reales de su laboratorio

  • Resultados de sus controles de calidad interno y externo para los analitos que dosa e informa

  • Medidas de corrección que se realizan para corregir los errores que superan los niveles aceptables


Aspectos postanalíticos del marcador renal:

  • Qué informa la prueba o marcador medido, que función renal estima/ cuantifica

  • Qué aporta al diagnóstico de una patología renal, al control de su evolución, al pronóstico, y para valorar eficacia del tratamiento aplicado.

  • Valores de corte o intervalos de referencia según sexo, edad y estado fisiológico.


Por limitaciones de espacio curricular, en esta asignatura solamente veremos parte de éstos aspectos, para algunas pruebas y marcadores renales:

Examen general de orina, uremia, creatininemia, Clearance de creatinina endógeno, EF de Na, Prueba de concentración, Indice Calcio / creatinina, marcadores en hematurias, y marcadores en proteinurias

Los marcadores se pueden agrupar por su utilidad para valorar una función o capacidad renal, para detectar y cuantificar su disminución.


Por ej, los resultados de 1er y 2º fase de la Prueba de concentración indican qué tipo de diabetes insípida puede tener el paciente, pero nada informan sobre la causa o etiología de la afección. Una vez aplicado el tratamiento, la prueba de concentración permite cuantificar su efectividad.

A continuación se resumen las pruebas y marcadores que se utilizan en Nefrología.
1-MA RCADORES DE LA CAPACIDAD DE HOMEOSTASIS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE

  • Estado acido base arterial y anión restante

  • Pruebas de acidificación

  • Prueba de sobrecarga con bicarbonato de sodio

No son pruebas específicas de alteraciones renales sino que permiten evaluar si los riñones son responsables de la alteración del EAB que se observa. Las dos Pruebas son de utilidad en el estudio de las acidosis tubulares renales
2- MARCADORES DE LA CAPACIDAD DE REABSORCIÓN TUBULAR RENAL

  • Excreción fraccional de Na, K, Cl, Ca, fósforo y acido úrico.

  • Transporte tubular de fósforo, gradiente transtubular de K.

Cada una de estas pruebas tiene distintas situaciones clínicas donde resulta de utilidad. En las nefropatías interesa principalmente la EF de Na, prueba que se desarrolla más adelante en este documento.
3- MARCADORES DE DAÑO DE LOS TUBULOS RENALES
El daño tubular –cualquiera sea su etiología- provoca un aumento en la excreción de proteínas de bajo PM, debido a una disminución en la capacidad de reabsorción de las mismas .

La alfa 1 microglobulina (PM 30-33 KD), la beta2-microglobulina (PM 12KD), la N-acetil-beta-D-glucosaminidasa (PM 13-14KD), la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (PM 25 KD) , la lisozima (PM14KD), la proteína ligadora de retinol (PM 21KD) son útiles como marcadores de daño tubular. También han sido estudiadas como marcadoras de daño renal, la actividad enzimática en orina de ALP ( FAL), gamaglutamiltranspeptidasa (GGT) y GPT ( ALT).
Aumentan en las nefropatías con lesiones tubulares, como en la necrosis tubular aguda inducida por agentes nefrotóxicos (aminoglucósidos, ciclosporina, contrastes radiológicos y metales pesados), en el rechazo del injerto renal, en las nefritis intersticiales y en las glomerulopatías que evolucionan a la cronicidad.
3.1-MARCADORES DE DAÑO ESTRUCTURAL DEL T.C. PROXIMAL

La N-acetil-beta-D-glucosaminidasa (NAG). Esta enzima lisosomal está localizada en las células del TCP, interviene en la degradación de mucopolisacáridos y glicoproteínas de la membrana basal glomerular. Una pequeña cantidad se encuentra en hígado, plasma y LCR.

Normalmente, en la orina se encuentra una pequeña cantidad de NAG, pero la actividad de la NAG urinaria se incrementa cuando existe daño en las células del epitelio tubular proximal del riñón (Lin et al. 2007). Varios estudios han demostrado que es un marcador precoz de daño renal, al detectar daño tubulointersticial por isquemia (por ej en nefropatías hipertensivas), antes que se detecten daños glomerulares.

Cabe recordar que en varias nefropatías el daño tubulointersticial es más importante que el glomerular en la progresión a la insuficiencia renal. Durante el embarazo, presenta un marcado incremento cuando hay hipertensión arterial de forma que es un indicador precoz de toxemia gravídica ( preclampsia).

También se ha demostrado una buena correlación entre el grado de afectación renal y el nivel de excreción renal de NAG. En pacientes con HTA esencial, la excreción de NAG elevada , desciende si el tratamiento logra normalizar la P.A.

En nefropatías por fármacos o por tóxicos (hidrocarburos, metales pesados, disolventes orgánicos, etc), la NAG es un excelente marcador de daño renal. También las glomerulonefritis y pielonefritis muestran aumento de la NAG urinaria.

En los transplantes renales, la NAG aumenta a las 2 a 3 hs post cirugía en casos de rechazo o ante mínimos episodios de hipoxia renal por lo que está recomendado como el indicador más precoz de rechazo.

No está muy clara la utilidad de la NAG en la nefropatía diabética.
La beta2-microglobulina se sintetiza en hígado, filtra libremente y es reabsorbida y catabolizada casi en su totalidad en el TCP. Es un marcador de daño tubular renal muy sensible, que demostró ser un buen indicador precoz de preclampsia y de nefropatía hipertensiva. También está elevada en IRC, nefropatía medicamentosa, enfermedades neoplásicas, autoinmunes y metabólicas. Tiene la desventaja de ser inestable en orina y de presentar variaciones por sexo, edad y ritmo circadiano.

En mujeres tiene un pico de excreción entre las 7 a 9 hs, y un nadir a las 20 hs pero en hombres esta variación es menor. En neonatos los niveles son máximos, disminuyen en el lactante y luego más lentamente para llegar a un mínimo entre los 18 y 30 años y comenzar a aumentar nuevamente. Requiere por tanto, ser muy cuidadoso en los valores de referencia a usar. Lo ideal es expresarlo en mg/ g de creatinina ó mmol / mmol de creatinina

3.2-MARCADORES DE DAÑO ESTRUCTURAL DEL T.C. DISTAL

  • NGAL urinaria.

La lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) es una proteína (PM 25KD) transportadora de iones producida en los túbulos distales de los riñones. También está presente en neutrófilos, próstata y epitelios de tracto respiratorio y digestivo

La expresión de la NGAL esta sustancialmente elevada en los túbulos renales con daño agudo (Devarajan 2008). Esta proteína es fácilmente detectable tanto en suero como en orina unas horas después del daño renal, siendo útil para una detección precoz de daño renal (Devarajan 2008). Está en estudio la utilidad de la NGAL para identificar a los pacientes que desarrollarán IRC (Bolignano et al. 2009; Devarajan 2008).


4- MARCADORES DE DISFUNCIÓN MEDULAR

  • Prueba de concentración pre o post hormona antidiurética: permite detectar disfunción del mecanismo de concentración, que en algunas ocasiones se debe a daño o disfunción de túbulos renales y en otras ocasiones a falta de secreción de hormona antidiurética. Cuantifica la severidad del trastorno funcional. Esta prueba se describe en detalle mas adelante



  • Excreción fraccional de sodio. Es una prueba que permite detectar disfunción del TCD y túbulos colectores pues mide la capacidad funcional de reabsorción de ClNa , pero nada informa sobre tipo de patología y etiología de la afección. Cuantifica la severidad del trastorno funcional. Se describe en detalle en este documento, más adelante.


5- MARCADORES DE LA CAPACIDAD DE FILTRACION GLOMERULAR
5.1-Marcadores de la intensidad de filtración glomerular (IFG):

La IFG se calcula por el Clearance de creatinina realizado con orina de 24 hs y se estima con fórmulas que tienen en cuenta la Creatininemia plasmática , la edad, el peso, el sexo, la raza, etc.

El fundamento de la prueba, su utilidad clínica, el procedimiento preanalitico y analítico, las limitaciones y las contraindicaciones se detallan en la guía de Ts Ps.
5.2-Marcadores de pérdida de la capacidad de selección de la barrera glomerular

Albuminuria (mal llamada Microalbuminuria). Indicador precoz de daño estructural y funcional de la barrera de filtración glomerular

Proteinuria: se cuantifica en orina de 24 hs ó por Indice Proteína/ creatinina. Se estudia cualitativamente por electroforesis (Uroproteinograma). Para cuantificar el grado de selectividad de la barrera glomerular, se puede calcular los índices UP Alb/ UP creatinina y UP Alb / UP IgG

6-MARCADORES DE INFLAMACION RENAL

1-Leucocituria:

Tanto el aumento de leucocitos como de piocitos en orina son indicadores de inflamación en algún sitio del aparato urinario. Como indicador de infección urinaria, tiene buena sensibilidad y moderada especificidad
2-Esterasa leucocitaria. La positividad para esterasa leucocitaria EN ORINA ESPONTÁNEA recién emitida (<1hora), puede deberse a infección pero también a Inflamación. No debe realizarse en orina de 24 hs porque siempre habrá crecimiento bacteriano en ésta muestra que no se obtiene en condiciones estériles
3- La interleukina-18 (IL-18) es una citoquina pro-inflamatoria producida durante la respuesta inmune activa por los macrófagos y las células dendríticas, es otro biomarcador urinario de elevación precoz en el curso del daño renal.

La IL-18 funciona uniéndose a su receptor y, junto con la IL-12, induce la inmunidad celular. La presencia de IL-18 en orina indica inflamación de túbulos renales y en altas concentraciones se asocia con necrosis tubular aguda (Parikh et al. 2005).
7-MARCADORES en LITIASIS RENAL

No existen marcadores de litiasis renal, pero el laboratorio de qca clínica puede ser útil en litiasis renal, en dos momentos:
-7.1- Antes de desarrollar litiasis renal.

El “Estudio metabólico en nefrolitiasis” comprende una serie de analitos en plasma y orina, que - jnto a los datos del estilo de vida y clínicos del paciente- permiten detectar y cuantificar los factores promotores y los factores protectores de litiasis renal. Esta información posibilita realizar intervenciones de prevención primaria, que pueden evitar que la persona desarrolle una litiasis.
-7.2- Post litiasis renal

En aquellos pacientes que ya desarrollaron una litiasis renal y han sido tratados exitosamente, el estudio metabólico permite verificar si los factores promotores siguen presentes y realizar intervención para eliminarlos ( prevención secundaria). Lamentablemente estas acciones se realizan muy pocas veces por lo cual la mayoría de los individuos sufren reincidencia de litos renales, varias veces con deterior de su parénquima renal.

El Examen físico-químico de litos renales eliminados o extraídos por cirugía permite conocer la composición del cálculo renal.

Este tema se profundiza al final del presente documento.

8- MARCADORES EN HEMATURIA PERSISTENTE

El hallazgo de hematuria persistente con cilindros eritrocitarios y/o hematíes dismórficos generalmente se debe a un daño glomerular, pero también se produce por un trauma o cirugía a nivel de los riñones, y por nefritis tubulointersticiales. Por este motivo no es un indicador específico de daño glomerular, aunque este sea su causa más frecuente

Su estudio y utilidad clínica se profundiza en otra teoría de esta asignatura.
9- MARCADORES EN PROTEINURIAS.

En forma cualitativa se realiza por electroforesis en acetato de celulosa o en gel de policacrilamida sobre orina espontánea ( Uroproteinograma). Permite detectar aumento de proteínas de bajo peso molecular que normalmente – cuando no hay daño tubular- filtran y se reabsorben totalmente en TCP, y de otras que se secretan en exceso por túbulos renales. También se detectan aquellas proteínas que se pierden en forma elevada cuando existe daño glomerular. El estudio de las proteinurias y su utilidad clínica se profundiza en otra teoría de esta asignatura.

10-UTILIDAD DEL Sodio en orina de 24 hs

Tiene utilidad medirlo en pocas situaciones:

-Control de cumplimiento de dieta hiposódica en pacientes hipertensos y renales crónicos: debe ser < 100 meq/ día si se cumple

-Control del aporte en pacientes con administración parenteral de Na

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