T L 18 (Dr Toxoide) (El anadaluz singracia) Patricio González oxicología médico-legal: normas de recogida de vísceras. Intoxicación por óxido de carbono






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títuloT L 18 (Dr Toxoide) (El anadaluz singracia) Patricio González oxicología médico-legal: normas de recogida de vísceras. Intoxicación por óxido de carbono
fecha de publicación03.02.2016
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T
L 18 (Dr Toxoide)

(El anadaluz singracia)
Patricio González
OXICOLOGÍA MÉDICO-LEGAL: NORMAS DE RECOGIDA DE VÍSCERAS. INTOXICACIÓN POR ÓXIDO DE CARBONO

TOXICOLOGÍA MÉDICO-LEGAL


Etimología: toxicon (veneno) y logos (tratado)

Es la parte de la Medicina que trata de los venenos.

Circunstancias que han motivado la extensión de los dominios de la toxicología:

·veneno como arma del crimen.

·enriquecimiento de la terapéutica.

·toxicología industrial.

·higiene de la alimentación.

·empleo de plaguicidas en agricultura.

Toxicología forense: estudio del pasado… ¿qué le paso a ese sujeto? Mediante autopsia o viendo las secuelas del tóxico en el cadáver.

Toxicología clínica: estudio del presente… ¿qué tiene?, ¿cómo curarlo?

Intoxicación: estado morboso accidental.

Envenenamiento: administración intencionada de un tóxico:

·a otro: ánimo homicida.

·a uno mismo: ánimo suicida.

  1. ENVENENAMIENTO CRIMINAL


-Finalidad:

intención de matar:

·deseo de sucesión hereditaria.

·cobrar primas de seguro.

·pasión amorosa.

·venganza.

intención de manejar (enfermar):

·a la víctima.

·a su voluntad.

·a sus bienes.



  1. ENVENENAMIENTO SUICIDA


-Todas las épocas.

-Varía según épocas por las modas, la facilidad de adquisición o la divulgación de los efectos.

-Más frecuente empleo por la mujer.

- Uno se envenena con lo que tiene a mano; en el campo principalmente con plaguicidas y productos de agricultura; en la ciudad, con fcos.

- Muchas veces sólo se busca llamar la atención.

  1. INTOXICACIÓN ACCIDENTAL


Es lo más frecuente.

-Profesionales (enfermedades laborales).

-Alimenticias:

·adulteración.

·falsificación.

·ignorancia.

·necesidad…

-Medicamentosas, sobre todo por error de:

·el enfermo.

·los familiares.

·los enfermeros (frecuentísimo).

·el farmacéutico.

·el médico.



SIGNOS DE SOSPECHA DE INTOXICACIÓN


-Después de comida o bebida, normalmente de forma brusca.

-Intoxicaciones colectivas.

-Profesión (ej. intoxicación con plomo). Muy importante identificar el trabajo que realiza para ayudarnos a sospechar causa.

-Cuadro imposible o difícil de agrupar o diagnosticar.
-Modo de presentación de la sintomatología:

·rápida, brusca, brutal.

·intoxicación por recaídas (descrita por Vibert por dosis repetidas de arsénico): con arsénico no morían, pero siempre estaban enfermos, porque les daban dosis de arsénico cuando podían, o dosis pequeñas para no matar pero sí enfermar.

·intoxicación criminal.

VÍAS DE PENETRACIÓN


-Respiratoria.

-Digestiva.

-Cutánea.

-Intravenosa.

*Muchas veces es peor el metabolito, como ocurrió con el aceite de colza.

MANIFESTACIONES ESPECÍFICAS


-Lesiones cutáneas y mucosas por contacto directo.

-Síndromes alérgico, respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, hepático, renal.

-Síndromes tóxicos de la sangre y órganos hematopoyéticos.

-Síndromes neurológicos.

*Un cuadro hepatorrenal suele ser la fase final de casi todos los tóxicos.

NORMAS DE RECOGIDA DE VÍSCERAS


Normas de recogida de vísceras ante un sujeto supuestamente envenenado: la técnica de Buzzo incluye todas estas vísceras, por separado y cada una en un frasco de vidrio (hoy está absolutamente prohibido usarlos por lo que veremos más adelante en la putrefacción). Con todo completo llenamos el expediente, pero no siempre hace falta mandar todo; en negrita los que sí se hacen siempre.

  1. -Sangre, 100 cc.

  2. -Orina.

  3. -Cerebro y médula. (especialmente si se sospecha psicofcos)

  4. -Hígado con vesícula y bazo.

  5. -Pulmón, corazón, esófago y músculo.

  6. -Estómago y contenido (estómago con doble ligadura, cardias y píloro).

  7. -Intestino delgado y contenido.

  8. -Intestino grueso y contenido.

  9. -Riñones y vejiga.

En el BOE apareció una Orden Ministerial de 1996 donde se especifica lo que hay que recoger en cada caso específico ya que los 9 apartados de Buzzo ya están en desuso. Esa orden está en la web del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses por si la tenemos que consultar cualquier día que tengamos que levantar un cadáver putrefacto, violado y pisoteado.

EN CADÁVER RECIENTE


Recoger lo mencionado antes más:

-Presuntas sustancias tóxicas, de la escena del crimen (si las había).

-Antecedentes clínicos (si se conocen).

-Protocolo de autopsia.

Hay obligación de investigación químico toxicológica si es imposible dar un diagnóstico anatomopatológico porque concurran:

·remoto diagnóstico probable.

·error próximo.

·putrefacción: agudiza problemas y enmascara la anatomía patológica.

PRECAUCIONES EN LA TOMA Y ENVÍO DE MUESTRAS


-Evitar antisépticos.

-Limpieza rigurosa: envases limpios mejor que nuevos (éstos pueden estar sucios).

-Autopsia en seco (no lavar vísceras).

-No añadir conservantes.

-No emplear tapones de cristal esmerilado: al producir gas la muestra, podría reventar, porque cierran herméticamente y si está putrefacto las bacterias generan gas que hace estallar el frasco, especialmente si todo él es de crital.

-No emplear lacre en los tapones: también pueden cerrar herméticamente. Además es prácticamente seguro que al abrir algo de lacre contamine el contenido, pues el lacre contiene plomo y podría enmascarar el resultado.

-Anotar:

·contenido.

·cantidad (previa pesada).

·fecha.

·nombre de la víctima.

·Juzgado instructor.

-Enviar urgente en hielo.

EN CADÁVER EN PUTREFACCIÓN


-Muestras de tierra: arriba, abajo, laterales y lejanía (muestra control). Pues por la putrefacción sólo quedan restos de los venenos metálicos en la tierra ya que los orgánicos desaparecieron hace tiempo. Si la control tb tiene estos venenos no parece que haya entonces motivos para pensar en una intoxicación.

-Ornamentos mortuorios: pueden dar artefactos; tintes de tela, metales de abalorios…

-Muestras de regiones: Hablamos de recogida de material correspondiente a una región, pues por el estado de putrefacción no hay seguridad de que el material amorfo putrefacto sea de hecho el órgano que debiera estar en ese lugar.

·región hepática (almacenamiento): infracostal derecha.

·región renal (eliminación): paravertebral.

·región craneal (tóxicos con afinidad lipoidea).

·región gástrica (entrada): epigastrio.

·región toraco pulmonar (entrada y eliminación): dentro de costillas.

-Si lo único que tenemos son restos óseos:

·muestras de tierra y ornamentos.

·uñas y cabellos (arsénico, talio…).

·cráneo.

·5 ó 6 vértebras.

·tibia, fémur y húmero.

INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO


Es una intoxicación muy frecuente.

FUENTES DE INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO (strikes back!)


-Combustiones lentas e incompletas:

·braseros o estufas de carbón o propano.

·calentadores de gas (llama interrumpida, frío, humedad).

·motores de explosión (5-7%).

·incendios.

·explosiones.

-Gas de alumbrado (6,7 17,5%): hoy ya no se usa; se utiliza el gas ciudad, mucho menos peligroso. Se trataba de gas obtenido a partir de la hulla.

-Gas de agua (gasógenos). Ya no se usan: carbón + agua pulverizada para que no ardiera bien, y producía CO, que era útil para el vehículo.

CARACTERÍSTICAS DEL CO


-Gas mortífero e insidioso, ya que es:

·incoloro.

·inodoro (echan ác. sulfhídrico para detectar fugas, pero el CO no huele en sí mismo).

·densidad 0,97, muy similar a la del aire, de modo que difunde con gran facilidad a todos los niveles de una habitación.

·afinidad por la hemoglobina 250 veces mayor que el O2.

·reversibilidad de la reacción O2-Hb + CO = CO-Hb + O2. Es reversible tras respirar O2 o bien O2 + CO2.

Estando presentes oxígeno y CO en la atmósfera de un recinto, NUNCA habrá una saturación 100% de uno de las dos gases pues la sat depende de la Tensión parcial de cada uno de los gases presentes.

ETIOLOGÍA DE LA INTOXICACIÓN POR CO


-Criminal: muy rara (excepto infanticidio o suicidios colectivos de sectas, etc).

-Suicida: muy frecuente.

-Accidental: la más frecuente.

-Profesional: incluida entre las enfermedades profesionales (epígrafe 11). Hay casos en guardias de tráfico, sastres (por las planchas de vapor)… porque no te enteras.

*Depende tanto de la concentración de CO como del tiempo de exposición.

PATOGENIA


-Veneno sanguíneo que impide la función de transporte de oxígeno desde los pulmones a los tejidos:

·anoxia oxicarbonada.

·se combina con hemoglobina.

·impide el transporte de O2 desde los pulmones a los tejidos.

-Gran afinidad.

-Reversible con O2 puro.

Pero la muerte se produce por la inhibición de los citocromos respiratorios de la cadena oxidativa de la mitocondria y no por la carboxihemoglobina.

COEFICIENTE DE INTOXICACIÓN OXICARBONADA


Es la relación entre el CO fijado y la cantidad máxima capaz de fijarse.

-CI = 0,20: trastornos al realizar ejercicio.

-CI = 0,30: trastornos incluso en reposo.

-CI = 0,50: estados sincopales, coma.

-CI = 0,60: muerte (equivalente a una sangría de 2/3 del volumen total).

-CI = 0,80: intoxicación fulminante.


FORMAS CLÍNICAS


-Sobreaguda (fulminante): explosión.

-Aguda (artilleros). Períodos:

·precomatoso: a parte de signos inespecíficos, hay paresia de extremidades, espcialmente de MMII.

·comatoso.

·postcomatoso.

-Crónica. No tiene interés en Medicina Legal, corresponde a Medicina Laboral. No confundir con la sintomatología residual de la intoxicación aguda, es decir, con las secuelas

CARACTERÍSTICAS DEL COMA POR CO


-Coma profundo.

-Arreflexia (a veces hay convulsiones).

-Midriasis.

-Respiración débil y con pausas (Cheyne Stokes).

-Pulso débil.

-Hipotensión arterial.

-Hipertensión del LCR.

-EEG: sufrimiento asfíctico.

-ECG:

·descenso del ST.

·inversión de T.

·taquicardia sinusal.

·flutter auricular.

-Leucocitosis (20000 30000) con ligera desviación izda.

-Trastornos del metabolismo hidrocarbonado: hiperglucemia, glucorraquia…

SECUELAS DE LA INTOXICACIÓN POR CO


Son frecuentes.

PIEL (ver fotos del CD)

-Edema precoz, indurado, color rojo.

-Exantemas diversos.

-Alteraciones tróficas.

PULMONES

-Congestión de bases.

-Neumonía.

-Edema agudo de pulmón.
SISTEMA NERVIOSO

-Neuritis periférica.

-Lesiones centrales focales.

-Secuelas psíquicas.

ENDOCRINO (NO 2005)

-Hipertiroidismo.

-DM.

-Hiperamilasemias.

-Pancreatitis (excepcional).

2005: además, restos de hollín en la laringe. Es muy llamativo el aspecto macro del cadáver ya que da el aspecto de estar vivo (o al menos no muerto); las livideces cadavéricas son atípicas en cara anterior de tórax (y no en zonas declives) con aspecto sonrosado.

ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA ANOXIA OXICARBONADA


EXAMEN EXTERNO

-Coloración rosada de la piel: aspecto “de vida”.

-Livideces:

·extensas.

·paradójicas.

·color rojo cereza (cianhídrico es parecido pero huele a almendras).

EXÁMEN INTERNO

-Síndrome general asfíctico.

-Particularidades:

·sangre:

-fluida.

-color rojo carmín.

·color rojo acarminado de:

-mucosas.

-músculos.

-todos los órganos.

·pulmones:

-edema agudo de pulmón = edema acarminado (Lacassagne).

·SNC:

-hemorragias puntiformes.

-focos de reblandecimiento.

-en muertes rápidas: congestión meningoencefálica con piqueteado hemorrágico.

-edema cerebral.

MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN TOXICOLÓGICA CUANTITATIVA DEL CO


-Químicos.

-Colorimétricos.

-Espectofotométricos.


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