Insuficiencia renal aguda






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títuloInsuficiencia renal aguda
fecha de publicación13.02.2016
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
Se define como un deterioro de la función renal que acontece en un periodo corto de tiempo, puede oscilar de horas a días y tiene como consecuencias la incapacidad de los riñones de excretar los productos nitrogenados finales del metabolismo y de mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos del organismo. Esto condiciona acumulación de urea y creatinina en la sangre y la aparición de diversas alteraciones hidroelectroliticas junto con una variada gama de alteraciones clínicas, frecuentemente de carácter grave, constituyendo un peligro para la vida del paciente.

Del 70 al 100% total de nefrones cesan su función, no se alcanza a usar la reserva renal funcional y puede ser reversible si la membrana basal no se daña.

Etiología.

Se clasifican en tres grandes categorías:

IRA prerrenal: la perfusión renal está reducida por debajo de un nivel crítico (hipoperfusión) que compromete la filtración glomerular. Se produce en situaciones de hipotensión, hipovolemia (diuréticos, deshidratación, diarrea, vomito), hemorragias agudas o la reducción del líquido extracelular por procesos patológicos digestivos, cutáneos (quemaduras) o renales son las causas más frecuentes. Si no es corregida a tiempo puede evolucionar a necrosis tubular aguda.

La IRA posrenal se produce por una interrupción de las vías urinarias, que impide la salida al exterior de la orina formada por los riñones. Las causas más frecuentes son las lesiones de los uréteres, tanto intrínsecas (litiasis) como extrínsecas (tumores de vecindad), de la vejiga y, con menor frecuencia, de la uretra.

La obstrucción debe ser bilateral por debajo del nivel de la vejiga o unilateral en las personas que solo tienen un riñón en funcionamiento

La IRA renal se produce por una lesión del parénquima renal o de sus vasos. Dependiendo de la estructura renal fundamentalmente afectada se distinguen: lesiones vasculares (de grandes o pequeños vasos), glomerulares, tubulointersticiales y necrosis tubular aguda o nefropatía vasomotora.

La necrosis tubular aguda (NTA) representa en alrededor del 70% de los casos de IRA renal. Sus principales causas son isquemia o nefrotoxicidad por sustancias exógenas (antibióticos, metales pesados, antitumorales) o endógenas (ictericia hemólisis, mioglobina, hipercalcemia). Cualquier trastorno hemodinámico que cause una IRA prerrenal, si se prolonga en el tiempo y no es corregido, termina por producir NTA.

Otros factores de riesgo de daño tisular renal son:

  • Trombosis

  • Estenosis

  • Glomerulonefritis

  • Pielonefritis

Fisiopatología.

El curso de la insuficiencia renal aguda se caracteriza por una fase inicial oligúrica, seguida por un periodo posterior de poliuria.

Fase Oligúrica es el periodo durante el cual el volumen urinario del paciente es inferior a 400 ml en 24 horas, con una fase de duración de 1 a 2 semanas y que se caracteriza por la incapacidad para excretar las cargas liquidas, regular los electrolitos y excretar los materiales de desecho metabólico. Bajo estas condiciones se produce una sobrecarga de líquidos y edema.

Desequilibrio electrolíticos: los tres principales problemas son hipercalemia, hiponatremia y la acidosis metabólica.

Hipercalemia se produce por que no existe ningún mecanismo para eliminar potasio ( K+ > 5,5 mEq/L). Hiponatremia, cuya causa es la hipervolemia, se produce dilución de electrolitos ( Na + < 130 mEq/L) y los signos y síntomas incluyen piel cálida, húmeda y enrojecida, debilidad y espasmos musculares, cambios de comportamiento, confusión, convulsiones.

Incapacidad de excretar desechos metabólicos: causa uremia; incluyen manifestaciones neurológicas como confusión, convulsiones, coma.

Fase de Poliuria: se inicia cuando el volumen urinario excede los 400 ml y termina cuando el nivel de nitrógeno úrico sanguíneo (BUN) y los niveles de creatinina serica empiezan a disminuir, hasta alcanzar sus niveles normales. El aumento de la producción de orina indica que los nefrones lesionados están progresivamente recuperando su funcionalidad y estructura. El retorno de la función renal a su nivel normal se evidencia cuando el riñón puede conservar y diluir la orina y cuando los niveles de electrolitos séricos y de nitrógeno no proteico se normalizan.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debe hacerse de manera escalonada, distinguiendo en primer lugar entre IRA e IRC. Cuando exista la certeza de que se trata de IRA, se descartará primero la presencia de factores prerrenales y, a continuación, se investigarán las causas de obstrucción urinaria. Si todo lo anterior resultase negativo, se trataría de una IRA renal, cuya naturaleza habría que precisar diferenciando entre lesiones glomerulares o vasculares, nefropatías intersticiales y NTA.

La información fundamental para distinguir entre IRA e IRC la proporcionarán la anamnesis y la exploración física detallada.

En la IRA los riñones suelen estar aumentados de tamaño, mientras en la IRC están disminuidos o tienen asimetrías.
EXAMENES QUE CONTRIBUYEN AL DIAGNOSTICO

Los resultados de los exámenes de laboratorio pueden cambiar repentinamente (en días a 2 semanas) los cuales pueden abarcar:

  • BUN: Examen que mide la cantidad de nitrógeno ureico en la sangre

  • Creatinina: Es un producto de degradación de la creatina, una parte importante del músculo, en el cual se mide la cantidad de creatinina en sangre.

  • Potasio: mide la cantidad de Potasio en sangre

  • Análisis de orina: Dicho análisis consta de muchos exámenes para detectar y medir diversos compuestos que salen a través de la orina.


Signos Y Síntomas.





Tratamiento.

El tratamiento de la IRA exige una valoración diagnostica del paciente basada en:

  • Precisar sus causas para evitarlas o corregirlas.

  • Confirmar la existencia de otra patología asociada, lo cual es frecuente, que puede también ser causa y/o condicionar su evolución.

  • Evaluar las consecuencias cardiocirculatorias y metabólicas del fallo renal

  • Determinar compromiso de otros órganos al mismo tiempo que el riñón.

El manejo conservador con terapia farmacológica y dieta son el primer enfoque para estabilizar al paciente. Además de utilizar terapia extracorpórea (hemodiálisis) cuando sea necesario.

Objetivos dietéticos en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda son mantener la composición química del organismo y preservar los depósitos orgánicos de proteínas hasta que la función renal vuelva a ser correcta. Los objetivos son:

  • Minimizar los desordenes metabólicos

  • Reducir el catabolismo

La dieta debe ser rica en carbohidratos y baja en proteínas, sal y potasio, buscando la vía de administración más adecuada, que puede ser oral, parental o por sondas enterales.

Manejo de electrolitos si existe hiperkalemia se aplican 300 ml dextrosa al 10 % con 5 unidades de insulina cristalina en un lapso de 30 minutos.

Terapia depletiva: Diuréticos (Furosemida) además de incrementar el flujo urinario, tienen un efecto vasodilatador venoso y estimulan la síntesis de prostaglandinas renales. Permiten controlar el balance hídrico.
Terapia extracorpórea:

  1. Depuración continua utilizan flujos sanguíneos menores que la hemodiálisis, pero mantenidos durante las 24 horas del día.

  2. Hemodiálisis: es un procedimiento que permite depurar y filtrar la sangre usando una máquina para eliminar temporalmente los desechos peligrosos del cuerpo, y el exceso de sal y de agua acumuladas durante la IRA. La hemodiálisis ayuda a controlar la presión arterial y ayuda a que el cuerpo mantenga el equilibrio adecuado de sustancias químicas importantes, tales como el potasio, el sodio, el calcio y el bicarbonato.

Su aplicación se indica bajo las siguientes premisas:

  • Creatinina sérica superior a 10 mg/dL

  • Hiperkalemia no cede al manejo medico.

  • Acidosis metabólica severa

  • Anuria persiste después de 24 horas.

  • Sepsis

Función de la hemodiálisis

La hemodiálisis utiliza un filtro especial llamado dializador que funciona como un riñón artificial para filtrar la sangre. El dializador es un cilindro conectado a la máquina de hemodiálisis. Durante el tratamiento, la sangre llega a través de unos tubos hasta el dializador, el cual filtra los desechos y elimina el exceso de sal y agua. Luego, la sangre limpia fluye a través de otro conjunto de tubos y vuelve a entrar en el cuerpo del paciente.

La hemodiálisis por lo general se realiza tres veces a la semana. Cada tratamiento dura de 3 a 5 horas o más. Durante el tratamiento, el paciente puede leer, escribir, dormir, conversar o mirar televisión

Será necesario crear un acceso al torrente sanguíneo del paciente varios meses antes de su primer tratamiento de hemodiálisis. Este acceso proporciona una manera eficaz para que la sangre se transporte desde su cuerpo hasta el dializador y de vuelta al cuerpo sin causar molestias. Los dos tipos principales de acceso son una fístula y un injerto.

La fístula consiste en conectar una arteria directamente a una vena, por lo general en el antebrazo. El aumento en el flujo sanguíneo hace que la vena aumente de tamaño y se fortalezca de manera que se pueda usar para inserciones repetidas de aguja. Este tipo de acceso es el preferido. Podría demorar varias semanas en estar listo para usarse.

Un injerto conecta una arteria a una vena usando un tubo sintético. No necesita desarrollarse como la fístula, por lo que se puede usar más pronto después de colocarlo. Sin embargo, un injerto tiene más probabilidades de tener problemas de infección y coagulación.

Antes y después de la hemodiálisis se debe pesar al paciente para registrar la cantidad de líquido que perdió durante el procedimiento.

Si la enfermedad renal ha progresado rápidamente, el paciente podría no tener el tiempo necesario para hacerse el acceso vascular permanente antes de comenzar los tratamientos de hemodiálisis. Podría tener que usar un catéter (un tubo pequeño y flexible que se inserta en una vena de su cuello, pecho o pierna cerca de la ingle) como acceso temporal.

Posibles complicaciones

Los problemas de acceso vascular son la razón más común para la hospitalización entre personas que reciben el tratamiento de hemodiálisis. Algunos de los problemas comunes son infección, bloqueo por coagulación y mala circulación. Estos problemas pueden impedir que los tratamientos den resultado.

Otros problemas pueden ser causados por cambios rápidos en el agua y el equilibrio químico del organismo durante el tratamiento. Los calambres musculares y la hipotensión, dos efectos secundarios comunes. La hipotensión puede causar sensación de debilidad, mareos o molestias estomacales.
Tratamiento de hemodiálisis en Hospital Base Valdivia

El procedimiento realizado en el Hospital Base de Valdivia es Hemodiálisis con bicarbonato con insumos. Sin embargo esta dirigido a pacientes con IRC, debido a que los cuadros agudos son tratados en las unidades de urgencias, puesto que requiere de una atención inmediata, debido a la evolución de la patología, lo cual implica que el personal responsable debe trasladarse con los equipos necesarios para llevar a cabo el procedimiento.
Prevención

El mejor elemento profiláctico disponible en el tratamiento es la educación. La incidencia de IRA se puede reducir a través de la identificación y observación de las personas en riesgo de contraer IRA, el control de los factores ambientales, la planificación estratégica de los procedimientos de enfermería y la valoración continua de dichos procedimientos. La detección precoz y el diagnóstico oportuno son esenciales para prevenir cualquier daño permanente del tejido renal. Es necesario estimular a las personas que tienen síntomas persistentes a acceder a la atención médica y de este modo proporcionar una mejor calidad de vida.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA.

Valoración.

Se basa en:

  • Anamnesis detallada que incluya los antecedentes personales del paciente y de los familiares.

  • Exploración física minuciosa, con el objetivo de pesquisar signos de deshidratación, isquemia de las extremidades, hemorragia pulmonar, otras.

  • Información proporcionada por pruebas analíticas de laboratorio y exploraciones complementarias secuenciales.


Los Datos subjetivos obtenidos en base a la valoración deben incluir los siguientes aspectos:

  1. Patrones de micción, incluyendo cualquier cambio reciente.

  2. Aumento inexplicable de peso.

  3. Presencia de nauseas y anorexia.

  4. Historia familiar de enfermedades renales.

  5. Enfermedades preexistentes, en especial trastornos cardiacos, enfermedades vasculares, enfermedades urinarias y alteraciones sistémicas.

  6. Cirugías recientes o enfermedades agudas.

Los datos objetivos, deben incluir:

1.- La medición de la ingesta de líquidos y la producción de orina en un periodo de 24 horas.

2.-Signos Vitales (presión sanguínea, ritmo de pulso y frecuencia respiratoria).

3.-El estado de líquidos debe valorarse observando la turgencia de la piel, presencia de edema periférico y auscultación de los ruidos respiratorios.

4.-La existencia de halitosis, producida por la acidosis o por la secreción de amoniaco
Diagnostico:

Los diagnósticos de enfermería se determinan a partir del análisis de la información del paciente y que permite establecer los problemas reales y potenciales.

Problemas reales:

  • Alteración del patrón de eliminación relacionado con falla de la regulación renal manifestado por oliguria.

  • Alteración del equilibrio hidrosalino relacionado con incremento de compuestos nitrogenados en sangre manifestado por halitosis y fatiga.

  • Alteración del patrón circulatorio relacionado con aumento del volumen sanguíneo, manifestado por un incremento en la presión sanguínea

  • Alteración del equilibrio acido-base relacionado con un aumento de la concentración de H+ en la sangre manifestado por acidosis metabólica.

  • Alteración del patrón de actividad y reposo relacionado con incremento de magnesio a nivel vascular manifestado por letargia.

  • Alteración de la actividad cardiaca relacionado con aumento de la concentración de fosfato en la sangre, evidenciado por taquicardia.



Problemas potenciales:

  • Riesgo de lesión del parénquima renal relacionado con la acumulación de electrólitos y productos de desechos.

  • Riesgo de infección relacionado con la disminución de las defensas del organismo y la sobrecarga hídrica.

  • Trastorno de la imagen corporal relacionado con la dependencia funcional sobre la tecnología de hemodiálisis.

  • Riesgo de alteración del patrón sexual relacionado con disminución de la libido.

  • Compromiso sistema cardiovascular asociado a Insuficiencia Cardiaca Izquierda, por disminución mantenida del flujo sanguíneo.


Evaluación

La eficacia de los cuidados de enfermería se evaluarán mediante la valoración continua de la atención basadas en pautas de observación y resultados esperados.

ROL DEL MATRON (A) .

El objetivo asistencial del profesional es pesquisar de manera oportuna los principales signos y síntomas de la enfermedad, así como promover el autocuidado, mediante técnicas educativas a fin de prevenir futuras complicaciones en aquellas que ya han desarrollado la patología, y en las que presentan alto riesgo de contraer la enfermedad.

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