Protocolo de manejo de las seis causas principales de alta en las salas de medicina interna del hospital regional del sur, choluteca






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- Diabetes Mellitus . ( E 11.9)
Dr. Carlos Noé Cerrato Varela

Médico Especialista Medicina Interna

Jefe sala de Medicina Interna

Hospital Regional del Sur.


  1. CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Es una complicación típica de la DMID, aunque se puede dar en DMNID en situaciones de estrés. Suele darse en jóvenes ya diagnosticado o en debut.

Factores precipitantes: La infección (30% a 39%) siendo las frecuentes la neumonía y la infección urinaria, la omisión o la administración de una dosis inadecuada de insulina (21% a 49%) y la diabetes de debutante (20% a 30%). Otros factores incluyen: el infarto agudo de miocardio, la enfermedad cerebrovascular, la pancreatitis aguda, las drogas (el alcohol, los esteroides, las tiacidas, los simpaticomiméticos y los b -bloqueadores), el trauma, la cirugía y el embarazo. En 2% al 10% de los casos no es posible identificar el evento precipitante.

Fisiopatogenesis: los desórdenes metabólicos de la CAD resultan de una reducción de la concentración circulante efectiva de insulina, asociada con una elevación concomitante de las hormonas contrainsulares del estrés (glucagón, catecolamina, cortisol y hormona del crecimiento). El déficit insulínico puede ser absoluto, o relativo a un exceso de hormonas contra-reguladoras.

Diagnóstico: Los criterios diagnósticos CAD son: Glicemia > 250 mg/dL (13,9 mmol/dL), pH arterial < 7,30, Bicarbonato sérico < 15 mmol/L, Grado moderado de cetonemia y cetonuria.

Calculo de la osmoralidad: 2x(Na + K)+ (glicemia/18)+ (Urea/2.8).

Anion Gap: Na-( Cl+HCO3) =7-12

Tratamiento: 1- Fluidoterapia: Solucion salina normal 0.9% 1 a 2 litros en la primera hora, luego de mantenimiento 250-1000 ml/hora. Dextrosado cuando la glicemia sea < de 250 mg/dl y continuar infusión de insulina a la mitad de la dosis inicial. Asegurarse que se haya corregido la acidosis, haciendo cetonemias dilucional, después continuar con esquema de insulina.

2. Antes de iniciar la infusión de Insulina corregir potasio si este es menor de 3.5 mEq/l.

3. Terapia de insulina: inicia en ambos grupos de pacientes a una velocidad de 0.1 unids/Kg/h (5-7 unids/h en adultos). Dicha infusión se prepara mezclando de 50 unids en 250 cc de 0,9% lo que equivale a 1 unid/5cc. No interrumpir bruscamente insulina por vía intravenosa, se debe dar terapia de insulina por vía intravenosa y el inicio del régimen de insulina NPH subcutánea.

3. Monitoreo de glicemia o glucometria cada hora hasta estabilizar.

4- Bicarbonato de 50-100 mEq/len 1-2 h, si Ph < de 7.1 (defict de CO3H: 0.3xpesox exceso de base ).

5- Potasio: la reposición de potasio se inicia después de los niveles séricos por debajo de 3,5 mEq / l, suponiendo la presencia de una excreción urinaria adecuada. Por lo general, 20-30 mEq de potasio en cada litro de líquido de infusión es suficiente para mantener una concentración sérica de potasio dentro del rango normal de 5.4 mEq / l

6- Antibiotocoterapia en presencia de un proceso infeccioso
Criterios de resolución de la Cetoacidosis Diabtetica (CAD)

Glicemia < 200 mg/dl

Bicarbonato sérico > o = 18 mEq/L

PH sanguíneo > 7,3

Resuelta la acidosis se pasa a Insulina NPH.

.

2.-ESTADO O COMA HIPEROSMOLAR

Es la complicación aguda más frecuente en DMNID, mayores de 65 años, mortalidad > del 50%

Causas: falta de tratamiento insulinico o hipoglicemiantes orales, transgresiones dietéticas, infecciones, IAM, ECV, fármacos(corticoides, tiazidas), menos frecuente son pancreatitis, cirugía y diálisis.

Fisiopatologia: El déficit de insulina y el exceso relativo de hormonas con acción antagónica a la insulina como el cortisol y el glucagón

Manifestaciones clínicas: poliuria, polidipsia, deshidratación hipertónica, alteraciones del estado de conciencia, crisis convulsiva y coma, puede observarse íleo paralitico o distensión abdominal, disfagia,

Diagnostico: glicemia > de 600 mg/dl, disminución del nivel de conciencia, ausencia de acidosis de origen cetósico, osmoralidad > de 320 mosm/L, glucosuria sin cetonuria

Tratamiento: 1- hidratación con solución salina hipertónica, 2000 ml de carga y luego 250 ml por hora y pasar a soluciones dextrosada al 5% cuando la glicemia sea < de 250mg/dl

2- debe administrar una carga inicial de insulina corriente, 0.2 unidades/kg por inyección IV, seguida de una infusión continua de 0.1 unidades/kg/hora. En los pacientes con factores de riesgo para la aparición de edema cerebral, se corrige lentamente la glicemia. Alcanzado los niveles de glicemia < de 250 mg/dl bajas dosis a 0.05-0.1 ukg/h.

No interrumpir bruscamente insulina por vía intravenosa, se debe dar terapia de insulina por vía intravenosa y el inicio del régimen de insulina NPH subcutánea. Los pacientes con diabetes conocida se puede administrar la insulina a la dosis que recibían antes de la aparición de la cetoacidosis diabética o el Estado Hiperosmolar y modificado según sea necesario para el control. En los pacientes con diabetes de reciente diagnóstico, la dosis inicial total de insulina se debe 0,5-1,0 unidades · kg -1 · día -1 , divididos en al menos dos dosis

3- Potasio: la reposición de potasio se inicia después de los niveles séricos por debajo de 5,5 mEq / l, suponiendo la presencia de una excreción urinaria adecuada. Por lo general, 20-30 mEq de potasio en cada litro de líquido de infusión es suficiente para mantener una concentración sérica de potasio dentro del rango normal de 5.4 mEq / l

3- Antibiotocoterapia en presencia de un proceso infeccioso

3.- Hipoglicemia en paciente con diabetes mellitus

Definición: La hipoglucemia es el conjunto de síntomas que aparecen cuando las cifras de glucemia son inferiores a 50mgr/dl.

Causas: Exógenas (>90%): sobredosificación de insulina, - sobredosificación de antidiabéticos orales, - Ejercicio físico excesivo

- Secundarias (<10%): por falla renal

Clinica:

1ª Fase o fase adrenérgica: se produce una descarga de adrenalina como mecanismo compensador de la hipoglucemia, esto provoca palidez, sudoración, palpitaciones. Temblores, frialdad, nauseas. Esta primera fase puede pasar desapercibida en pacientes en tratamiento con βbloqueantes.

- 2ª Fase o Fase de neuroglucopenia: hay una disminución de glucosa a nivel cerebral y esto conlleva a cefaleas, confusión, irritabilidad, alteración del comportamiento, visión doble, pérdida de fuerza de los miembros, nerviosismo y alteraciones del nivel de conciencia (pudiendo llegar hasta el coma).

Tratamiento:

Si el paciente está consciente el mejor tratamiento es darle glucosa vía oral.

- Si el paciente está en coma:

administrar un vial de solución dextrosada al 50%. De glucosa IV (se puede repetir tantas veces como sea necesario)

Una vez remontado si la causa persiste le administraremos un suero glucosado al 10% de 1000ml cada 12horas.

Control de glicemias sin aplicar insulina, ni dar hipoglucemiantes orales

Las hipoglucemias secundarias a antidiabéticos orales requieren vigilancia 48-72 horas, debido a la gran vida media de dichos fármacos, por lo que amerita su hospitalización.

Si después de administrar solución dextrosado y tener niveles de glicemia adecuados ( altos) y el paciente no recupera su estado de conciencia considerarlo como encefalopatía metabolica ( Valorar otros estudios TAC, EEG)
-Al momento de dar el alta del paciente no utilizar hipoglicemiantes para el control de su enfermedad, si su función renal esta alterada deberá de egresarse con insulina basal. Si su función renal esta conservada readecuar o cambiar el tratamiento con hipoglicemiante orales.

3. Diagnóstico y reconocimiento de la hiperglucemia y la diabetes en el contexto hospitalario. 

-- Evaluar a todo paciente que ingrese al hospital, posible antecedente de diabetes y realizar, independientemente de ser o no diabético, una glucemia. 
-- Una glucemia mayor a 140, amerita seguimiento durante la hospitalización. 
-- Si hay terapias en pacientes no diabéticos, que se asocien a hiperglucemia (como corticosteroides u octreotide, nutrición enteral y parenteral), los pacientes deben ser monitorizados por al menos 24 a 48 horas después de iniciar dichos fármacos. 
-- Todo paciente diabético o con hiperglucemia >140 mg/dl, debe realizársele HbA1C (si éste examen no se ha realizado en los últimos 3 meses).

2. Monitorización de la glucemia en el paciente no crítico. 

-- Se recomiendan glucometrías pre-prandiales así: antes de las comidas y a la hora de cenar en pacientes con vía oral ó cada 4h (insulina rápida) ó 6 horas (insulina regular), en pacientes que reciben Nutricion parenteral ó nutrición enteral continua.

3. Metas glucémicas en el paciente no crítico. 

-- Glucemias pre-prandiales menores de 140 mg/dl y aleatorias menores de 180 mg/dl. Rangos más bajos pueden ser razonables en pacientes con control óptimo antes de la hospitalización. 
-- Para pacientes con enfermedad terminal y/o con limitada expectativa de vida ó en alto riesgo de hipoglucemia, glucemias menores a 200 mg/dl son razonables. 
-- Para evitar hipoglucemias, se sugiere que la terapia antidiabética sea re-evaluada cuando los valores de glucemia sean menores a 100 mg/dl. Si son menores de 70 mg/dl, obligan a replantear las dosis utilizadas. 

4. Terapia farmacológica. 
* Todo paciente con diabetes tratado con insulina en casa, debe ser tratado con esquema fijo de Insulina en el hospital. 
* Se desaconseja el uso de la escala móvil de insulina como método único de control glucémico en pacientes hiperglucémicos con historia de DM2 durante la hospitalización. 
* El esquema fijo de Insulina en el hospital consta de dosificación basal ó insulina de acción intermedia dada una ó dos veces al día (respectivamente), en combinación con insulina de acción rápida ó de corta acción administrada antes de las comidas, en pacientes con vía oral. 
* Se sugiere el uso de esquemas de corrección de insulina como un componente del esquema de dosis fijo de Insulina, cuando los valores glucémicos estén fuera de metas. 

-- Transición del hospital a la casa. 
* Re-instituir el esquema de Insulina ó de antidiabéticos orales que el paciente traía de casa al momento del egreso, siempre y cuando estuviera el paciente compensado con dichos tratamientos. 
* Se sugiere la iniciación del esquema de insulina ó anti-diabéticos que el paciente traía al menos un día antes del alta para permitir la evaluación de la eficacia y la seguridad de dicha transición. 
* Se recomienda que tanto al paciente como a su familia, se le oriente con instrucciones orales y escritas respecto al manejo glucémico al momento del alta hospitalaria. 
5. Situaciones especiales. 
-- Transición de la infusión continua de insulina a la terapia subcutanea. 
* En pacientes diabéticos la transición de insulina cristalina por horario, debe realizarse 1-2 horas antes de suspender la infusión de insulina. 
* En pacientes sin historia de diabetes, que cursen con hiperglucemia y hayan recibido infusión de insulina, se recomienda el paso a insulina subcutanea 2 horas antes de la suspensión de la infusión, si la dosis de Insulina era superior a 2 U/h. 

-- Control peri-operatorio de glucemia. 
* Todo paciente con DM1 que sufra procedimiento quirúrgico mayor ó menor debe recibir infusión de insulina ó insulina basal con bolos de insulina si son necesarios para evitar la hiperglucemia durante el período peri-operatorio. La dosis de Insulina Glargina es igual a la usual. La dosis de NPH debe ser reducida en 25-50%.
* Discontinuar agentes anti-diabéticos orales ó inyectables no insulínicos antes de la cirugía, iniciando Insulina en aquellos que desarrollen hiperglucemia durante el período peri-operatorio. 
* Luego de la cirugía, y cuando se considere instituir esquema de insulina subcutaneo, se recomienda que sea la dosificación basal de Insulina sea la preferida. 
-- Diabetes inducida por glucocorticoides. 
* Se recomienda seguimiento metabólico en pacientes con o sin historia de diabetes que vayan a recibir terapia corticoide. Puede descontinuarse éste seguimiento si el paciente tiene glucometrías <140 mg/dl durante 24-48 h consecutivas. 
* Si el paciente con terapia con esteroide presenta hiperglucemias, iniciar terapia insulínica. 
* A aquellos pacientes con hiperglucemias graves que no alcancen control metabólico con dosificación fija de insulina, les está indicada la Infusión de Insulina. 
6. EJEMPLO DE REGIMEN DE BOLO BASAL DE INSULINA PARA EL PACIENTE DIABÉTICO 2 NO CRÍTICO. 

-Basal. 
* Discontinuar anti-diabéticos orales ó inyectables no insulínico.
* Iniciar Insulina: 0,2 - 0,3 U/kg en mayores de 70 años y tasa de filtración glomerular menor de 60 ml/min.
0,4 U/kg/día en pacientes sin vía oral con glucemias de 140-200
0,5 U/kg/día para pacientes que tengan vía oral y con glucemias de 201 a 400 mg/dl.
* Distribuir la dosis calculada total en aproximadamente 50% basal y 50% de insulina nutricional. 
* Dar Insulina basal una vez (glargina/detemir) ó dos veces al día (detemir/NPH), a la misma hora cada día. 
* El ajuste en la dosis fijas de Insulina Basal ó nutricional pueden basarse en las dosis totales que se requirieron en el esquema de corrección, administrado las 24 horas previas. 
* Dar insulina de acción rápida (prandial), en tres dosis igualmente divididas antes de cada comida. Suspenderla si no hay vía oral. 
* Ajustar las dosis de insulina nutricional de acuerdo a los resultados de glucometrías. Esto es importante sobre todo con hiperglucemias elevadas en uno ó dos oportunidades del día (hiperglucemias "aisladas" que ocurren siempre a la misma hora del día).

-- Esquema de suplementación (corrección) de Insulina con análogo de insulina de rápida acción ó Insulina Regular. (Ésta dosis de Insulina es Adicional a la dosis de Insulina Nutricional ó Pre-prandial). 
Escala de Insulina Suplementaria

Glucemia (mg/dl)

Dosis para “sensibles a la Insulina”

Dosis “usuales” de Insulina

Dosis para “resistentes a la Insulina”

141-180

2

4

6

181-220

4

6

8

221 – 260

6

8

10

261 – 300

8

10

12

301 – 350

10

12

14

351 – 400

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>401

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