Protocolo de manejo de las seis causas principales de alta en las salas de medicina interna del hospital regional del sur, choluteca






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Neuroimagen

  1. Se recomienda la obtención rápida de una TAC cerebral sin contraste o RMN cerebral para diferenciar de un evento isquémico


Tratamiento Médico de la HIC

  1. Pacientes con deficiencias graves de factores de coagulación o trombocitopenia grave deber de recibir tratamiento sustitutivo adecuado.

  2. Cuando el INR está elevado a causa de anticoagulantes orales, administrar tratamiento sustitutivo, corregir el INR y se debe administrar vitamina K IV.

  3. La utilidad de la transfusión de plaquetas en pacientes que usan antiagregantes plaquetarios, no es clara.

  4. Debe aplicarse compresión neumática intermitente para prevenir TVP, además de medias elásticas.

  5. Después del cese de la hemorragia se puede considerar el uso de dosis bajas de HNF o HBPM subcutánea, si no tienen movilidad después de 1 a 4 días de transcurrido el evento.


Manejo de la Presión arterial

La presión arterial es a menudo más intensa que en ECV isquémico, por lo que la hipertensión arterial podría contribuir a la expansión del hematoma, edema perilesional y resangrado4.

  1. Las recomendaciones para manejo de la presión arterial actulaes son las siguientes:

    1. PAS > de 200 mmHg o PAM > 150 mmHg, realizar reducción agresiva con infusión continua IV.

    2. PAS > 180 mmHg o PAM > 130 mmHg , con sospecha de PIC elevada, medicamentos de forma intermitente o continua, para mantener una PPC ≥ 60 mmmHg.

    3. PAS > 180 mmHg o PAM > 130 mmHg, sin sospecha de elevación de PIC, considerar una reducción modesta de la PA (PAM de 110 mmHg o PA 160/90 mmHg).

  2. En pacientes que presentan idealmente una PA sistólica de 150 a 220 mmHg, la reducción aguda a 140 mmHg, es probablemente segura.

Manejo del paciente hospitalizado y prevención del daño cerebral secundario.

  1. Monitorización y manejo inicial de los pacientes debe realizar en una unidad de cuidados intensivos con personal especializado.

  2. Paciente con GCS < de 9 se debe de intubar para proteger la vía aérea.

  3. Uso de solución salina al 0.9% idealmente en base a la PVC, evitar el uso de soluciones hipotónicas (Dextrosa al 5% o Lactato Ringer).

  4. Las causas de hipertermia deben identificarse y tratarse de forma adecuada (medios físicos, acetaminofen o paracetamol 500-1000 mg c/ 6 hs).

  5. Debe vigilarse los niveles de glucosa y mantenerse en rangos normales (mantener niveles < 140 mg/dL). Evitar la hipoglicemia.

  6. Las crisis epilépticas deben tratarse con fármacos antiepilépticos.

    1. Monitoreo EEG continuo está indicada en pacientes con depresión del estado mental desproporcionada al grado de lesión cerebral.

    2. Pacientes con cambios en el EEG que sugieran convulsión deben de tratarse.

    3. No debe de usarse medicamentos de forma profiláctica.

Monitorización y tratamiento de la PIC

  1. Elevar cabecera de la cama a 30° y mantener la cabeza en posición neutra.

  2. Pacientes con una puntuación de GCS ≤, evidencia de herniación transtentorial, Hemorragia intraventricular significativa o hidrocefalia, podría considerarse tratamiento y monitorización.

    1. Osmoterapia (transitorio)

      1. Manitol: 0.25 a 1.5 g/kg IV en 30 min.

      2. Solución salina hipertónica al 3%.

      3. Hiperventilación (PCO2 entre 30-35 mmHg)

      4. Coma barbitúrico.

  3. Drenaje ventricular en pacientes con hidrocefalia es razonable en pacientes con reducción del nivel de conciencia.

Drenaje del coágulo

  1. En la mayoría de los pacientes la utilidad de la cirugía no está clara, pera hay algunas excepciones.

  2. Pacientes con hemorragia cerebelosa con deterioro neurológico, compresión del tallo cerebral y/o hidrocefalia, debe realizarse una extracción quirúrgica lo más pronto posible.

  3. Pacientes con hemorragias lobares de un volumen > de 30 mL, y a una distancia menor de 1 cm de la superficie, se debe considerar drenaje del mismo mediante craneotomía estándar.

  4. Efectividad de la evacuación mínimamente invasiva es incierta.

  5. La extracción ultra temprana del coágulo (< de 6 hs), puede relacionarse con aumento de riesgo de hemorragia recurrente.


Glosario:

EEG: Electro encefalograma

EVC: Evento Cerebro Vascular.

HNF: Heparina no Fraccionada.

HNPM: Heparina de bajo Peso Molecular

HIC: Hemoragia Intracerebral.

INR: Indice Internacional Normatizado.

PAS: Presion Arterial Sistolica.

rTPA: Activador tisular del Plasminógeno.

RMN: Resonancia Magnética Cerebral.

SSN: Solución Salina Normal.

SNG: Sonda nasogástrica.

TAC: Tomografía Axial Computada.

TP: Tiempo de protrombina.

TTP: Tiempo parcial de tromboplastina

TVP: Trombosis Venosa Profunda.
BIBLIOGRAFÍA

  1. Zahuranec DB, Gonzales NR, Brown DL, Lisabeth LD, Longwell PJ, Eden SV, Smith MA, Garcia NM, HoffJT, Morgenstern LB. Presentation of intracerebral haemorrhage in a community .J Neurol Neurosurg Psychiatry.2006; 77:340–344.

  2. Moon JS, Janjua N, Ahmed S, Kirmani JF, Harris-Lane P, Jacob M, Ezzeddine MA, Qureshi AI. Prehospital neurologic deterioration in patients with intracerebral hemorrhag. Crit Care Med. 2008;36:172–175.

  3. Sacco S, Marini C, Toni D, Olivieri L, Carolei A. Incidence and 10-year survival of intracerebral hemorrhage in a population-based registry. Stroke. 2009; 40:394–399.

  4. Davis SM, Broderick J, Hennerici M, Brun NC, Diringer MN, Mayer SA , Begtrup K, Steiner T; Recombinant Activated Factor VII Intracerebral Hemorrhage Trial Investigators. Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage. Neurology.2006;66:1175–1181.

ANEXOS

INDICE DE SEVERIDAD DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL

ESCALA DE GLASGOW

3-4

5-12

13-15


2 PTS

1 PTO

0 PTS

VOLUMEN CM3

> 30 CM3

<30 CM3


1 PTO

0 PTS

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

SI

NO


1 PTO

0 PTS

HEMORRAGIA INFRATENTORIAL

SI

NO


1 PTO

0 PTS

EDAD

>80 AÑOS

<80 AÑOS


1 PT0

0 PTS

Mortalidad a los 30 días:

  • 0 puntos: 0%

  • 1 punto: 13%

  • 2 puntos: 26%

  • 3 puntos:72%

  • 4 puntos: 97%

  • 5 puntos: 100%

Medicamentos IV recomendados para el manejo de la HTA

  • Labetalol : 5 - 100 mg / h por dosis intermitentes en bolo de 10- 40 mg o goteo continuo (2- 8 mg / min )

  • Esmolol: 500 mcg / kg  carga;  50 - 200 mcg / kg / min  mantenimiento

  • Nitroprusiato:  0,5 - 10.0 mcg / kg / min

  • Nicardipina: 5,0 mg / h aumentar  2,5 mg / h cada 15 min máximo  15 mg / h

  • Hidralazina : 10 - 20 mg cada 4 a 6 horas

  • Enalaprilato: 0,625 - 1,2 mg cada 6 horas según sea necesario


Productos para la terapia sustitutiva de factores de coagulación

LOS PACIENTES TRATADOS CON WARFARINA

  • Plasma fresco congelado (PFC) de 10 ml / kg durante 90 minutos

  • Concentrado de protrombina 50 U / kg 

  • Vitamina K 10 mg IV pasar en 10 minutos.

    • Repetir INR en 4 horas.

      • INR > 1,3, administrar una segunda dosis de PFC (10 ml /kg durante 90 minutos)

    • INR cada 6 horas durante 24 horas

    • Repetir  INR a las 8 horas

      • Si INR > 1.3 evaluar CID

    • INR cada 6 horas durante 24 horas.

PACIENTES CON HEPARINA:

  • Protamina  10 a 50 mg por vía intravenosa durante 1 a 3 minutos.

TRANSTORNOS PLAQUETARIOS:

  • Trombocitopenia (plaquetas < 100,000 l):

  • Transfundir plaquetas dependiendo de la severidad

SINDROME VON  WILLEBRAND:

  • Desmopresina 0,3 mcg / kg de IV pasar en 30 min

  • Considere la posibilidad de concentrado de Factor Von Willebrand.

Antiplaquetarios (Aspirina o clopidogrel):

  • 1 dosis (6 unidades ) de las plaquetas.

Protocolo de manejo de Sangrado digestivo Alto. (K 92.2)

Dr. Allan A Araujo Vivas

Definición: Hemorragia del tracto digestivo originada por arriba del ligamento de Treitz (esófago a duodeno).

Etiología Variceal:

Venas colateral en esófago y/o estómago secundarias a hipertensión portal No Variceal: Enfermedad ulcerosa péptica (gástrica, duodenal) Gastritis (estrés, medicamentos, quimioterapia) Medicamentos (ASA, AINE’s, tetraciclina, KCl, warfarina) Infecciones (HSV, CMV) Trauma (Sx Mallory-Weiss, cuerpo extraño), Lesiones vasculares (várices, Sd Osler-Weber-Rendu, lesión de Dielafoy, ectasia vascular antral, gastropatía portal hipertensiva, fístula aorto-entérica, telangiectasia o inducida por radioterapia) Esofagitis Tumores Causas pancreato-biliares (hemosuccus pancreaticus, hemobilia)

Epidemiologia:

La enfermedad ulcerosa péptica es la causa más frecuente de sangrado digestivo alto no variceal (>50%) ·Los pacientes cirróticos presentan sangrado por várices esófago-gástricas en 33% de los casos con mortalidad del 30 - 50% en el primer episodio.

Fisiopatología:

El sangrado del tubo digestivo se debe a: Sangrado capilar Erosión de un vaso Ruptura de venas Fenómenos inflamatorios que comprometen la mucosa del tracto digestivo alto dando lugar a edema, congestión, erosión; esta última, con necrosis y sangramiento.

Diagnóstico

Examen físico: se debe determinar severidad del sangrado, enfermedades de base, datos de hepatopatía crónica, historia de sangrado previo, uso de anticoagulantes, Infección por H. pylori, uso AINEs.

  • Guayaco  Sonda nasogástrica cuando el sangrado no es evidente  Endoscopia alta  Estudios laboratoriales complementarios examen hematológico, tipo ABO y Rh, creatinina, BUN, pruebas hepáticas.

Valoración de la severidad del sangrado .

Hay que hacer Diagnóstico diferencial con Hemoptisis, Epistaxis posterior



Manifestaciones Clínicas:

 Hematemesis (vómito de sangre fresca o coágulo)  Melanemesis (vómito de material “en pozos de café”)  Melena (evacuaciones negras, 14 hrs de contacto; se necesita sangrado de al menos 50-100 ml para producir melena; puede prolongarse 3-5 días)  Hematoquezia (sangre fresca o coágulos con la evacuación; usualmente en SDA con tránsito acelerado), Hipotensión y taquicardia

Diagnóstico Diferencial

 Epistaxis: hemorragia procedente de las fosas nasales y puede ser expulsada por la boca.  Hemoptisis: Síntoma respiratorio consistente en la expulsión de sangre espumosa, rutilante, acompañada de otros síntomas respiratorios.  Estomatorragia: sangre producida en la propia cavidad oral.

Tratamiento:

 ABC (estabilización); inestabilidad hemodinámica (choque, hipotensión ortostática, signos de isquemia en el EKG, descenso Hematocrito al menos 6%)  Determinar origen y severidad del sangrado (alto o bajo) – endoscopia alta de emergencia en las primeras 24 horas.  Sonda nasogástrica: aspirado claro (4- 8%) pozos de café (8-19%) sangre fresca (12-28%). El lavado gástrico no es necesario para el diagnóstico, el pronóstico, la visualización, o el efecto terapéutico.  Establecer sitio preciso y la causa del sangrado (cuadro clínico, examen físico buscando hallazgos sugestivos de alguna patología en particular, laboratorio, endoscopia)  Relación BUN/Creatinina >30 altamente sugestiva de sangrado digestivo alto  Deben ser sometidos a endoscopia 24 hrs del ingreso.

Tratamiento médico de sangrado no variceal Por úlcera:

Inhibidor de Bomba de protones 80 mg iv, luego 200 mg en 250 cc DW 5% a 10 cc/hr (8mg/hr) por 72 hrs, luego 40mg iv c/12 hrs. El inhibidor de bomba de protones induce cicatrización de la úlcera en 63% a 93% de los pacientes a las 2 semanas y en el 80% a 100% a las 4 semanas.  Si la endoscopia se retrasa se recomienda IBP IV para reducir el sangrado  No se ha demostrado beneficio claro con el uso de Ranitidina probablemente a causa de desarrollo temprano de tolerancia farmacológica.

Tratamiento endoscópico sangrado no variceal  Debe ser proporcionada a los pacientes con sangrado activo, en sábana, o profuso, o un vaso visible no sangrante (Según clasificación Forrest I y IIa), en úlceras IIb (coágulo adherido) el tratamiento endoscópico puede ser considerado.  Pacientes con úlceras Forrest IIC y III de base limpia inhibidor de bomba de protones oral cada día.  Inyección: adrenalina (no debe usarse sola), esclerosantes.  Terapia térmica: con electrocoagulación, sonda de calor, escleroterapia, son recomendables para reducir sangrado, necesidad de cirugía, muerte  Mecánica: Se recomienda uso de clips ya que disminuye sangrado y necesidad de cirugía, suturas.  Ulceras con sangrado activo: terapia térmica o epinefrina más una segunda modalidad pueden ser preferibles a clips para lograr hemostasia inicial.  Después de hemostasia endoscópica exitosa, terapia IV inhibidor de bomba de protones con bolo de 80mg seguido de 8mg/h por 72 hrs en úlceras Forrest IA, IB, IIA, IIB se ha demostrado disminuye sangrado. No se recomienda repetir endoscopia 24 hrs después de la terapia inicial  Se repite endoscopia en pacientes con evidencia clínica de hemorragia y debe aplicarse terapia hemostática.  Si continua sangrando después de una segunda sesión terapéutica endoscópica, cirugía o radiología intervencionista con embolización arterial se recomienda.

Predictores de fracaso de tratamiento endoscópico:  antecedentes de úlcera péptica  hemorragia por úlcera previa  sangrado activo durante la endoscopia  úlceras grandes (> 2 cm de diámetro),  un gran vaso sangrante subyacente (≥ 2 mm de diámetro)

 úlceras localizadas en la curvatura menor o en la parte posterior o superior del bulbo duodenal

Hospitalización:  Los pacientes con alto riesgo deben ser hospitalizados durante 3 días, se puede dar líquidos claros luego a la endoscopia.  Pacientes con úlcera con base limpia pueden recibir dieta regular y ser dado de alta después de la endoscopia con las condiciones adecuadas (estado hemodinámico, hemoglobina, residencia).

Prevención a largo plazo de las úlceras sangrantes recurrentes:  Ulceras asociadas a H. Pylori deben recibir tratamiento, terapia antisecretora posterior a la erradicación documentada de H. Pylori no es recomendada, a menos que el paciente requiera AINES o antitrombóticos.  Pacientes con úlceras por AINES no se deben reanudar si es posible, ante la necesidad del mismo utilizar inhibidor de Cox2 selectivo más inhibidor de bomba de protones diarios.  La terapia puede interrumpirse de forma segura después de 4 a 6 semanas.  Pacientes con úlceras por Aspirina, se debe reanudar en prevención secundaria tan pronto como sea posible, en cuanto la hemorragia cesa, junto con inhibidor de bomba de protones diario.

Tratamiento médico de sangrado variceal:

 Vasopresores (iniciar con sospecha clínica, incluso antes de endoscopia) - Octreótido: Bolo de 50 ug IV de inicio, luego infusión 25- 50 μg/hr por 5 días presentación: 0.1mg/ml. solución inyectable Amp 1 ml  Vitamina K (Fitomenadiona) 10 mg IV cada 12 horas por tiempo dependiendo de la evolución clínica  Lactulosa 30 ml cada hora hasta producir diarrea si tolera la vía oral O enemas de Lactulosa vía rectal (700 cc agua + 100 cc Lactulosa)  Plasma fresco  Antibiótico profiláctico en pacientes con ascitis- por alto riesgo de peritonitis bacteriana espontánea (PBE)  Antibióticos profilácticos: ceftriaxona 1 g cada 12 horas durante 5 días.

Transfundir Hemoderivados: si HG es menor de 7 g/dl, sin embargo independientemente del nivel de HG se deberá transfundir si el paciente tiene datos de inestabilidad hemodinámica hasta lograr estabilidad y manteniendo como meta una HG entre 7-9 g/dl.

Tratamiento endoscópico en sangrado variceal

 Ligadura con banda  Escleroterapia  Otros: Sonda Sengstaken-Blakemore o Minnesota solo en espera de tratamiento definitivo endoscópico, no más de 24-48 hrs seguidas por riesgo de necrosis.  Colocación TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) en caso de falla terapéutica o cirugía derivativa

Criterios que contraindican la realización de la Endoscopia FC: ˃100/min, Presión Sistólica ˂ 90 mmHg, Hb ˂ 7 g/dl

Criterios para la indicación del tratamiento quirúrgico:  Hemorragia activa que no puede ser detenida y requiere 4 unidades o más de sangre en 24 horas.  Hemorragia que pese al tratamiento médico requiere una reposición de 2 U de sangre por día durante 4 o más días.  El fracaso de la endoscopía y o embolización de detener una hemorragia activa ya sea vaso sangrante.  El fracaso de un segundo intento por endoscopía de detener la hemorragia.  El resangrado que indica que la lesión vuelve a sangrar en un paciente en que las medidas de tratamiento no fueron satisfactorias y que tiene una gran probabilidad del fracaso de un nuevo tratamiento médico.  Los pacientes ancianos soportan peor la hipovolemia, tienen mayor incidencia de sangrado y el retardo del tratamiento quirúrgico incrementa la morbilidad y mortalidad.  Escasez de sangre para transfundir, para evitar una mayor pérdida que no pueda ser compensada.

Factores de mal pronóstico  Edad mayor de 60 años  Comorbilidades  Sangrado intrahospitalario  Inestabilidad hemodinámica  Hemorragia severa  Aspirado por sonda nasogástrica rojo  Trasfusiones múltiples >5  Necesidad de cirugía

 Resangrado

Prevención:

 Sangrado no variceal: Determinar causa de sangrado, erradicación de H. pylori, evitar desencadenantes como AINEs  Sangrado variceal: o Beta-bloqueadores no selectivos (propanolol, nadolol) o Propanolol 20 mg PO BID ajustar a reducir 25% el pulso de base: <55-60/min o Nitratos de acción prolongada (Mononitrato de Isosorbide) en pacientes intolerantes o con contraindicaciones para uso de beta bloqueadores.

Complicaciones  Sangrado no variceal: Mortalidad 2.4% cuando el examen físico es normal; 13.9% cuando es anormal, 3-14% cuando el sangrado del tubo digestivo (SDA) es la causa primaria de hospitalización, 32-39% cuando se desarrolla SDA en un paciente previamente hospitalizado.

 Sangrado variceal: Mortalidad 30 a 50% en primer episodio, por resangrado 30%.

Criterios de Hospitalización:  Siempre que ocurre hematemesis o melena se debe hospitalizar.

Glosario.

AAINES: Analgésicos, antiinflamataorios, antipiréticos no esteroideos.

EKG: Electroacrdiograma.

IBP: Inhibidor de Bomba de Protones.

HSV: Virus de Herpes.

CMV: Citomegalovirus.

BIbliografia

1. Eric P Trawick and Patrick S Yachimski. Management of non-variceal upper gastrointestinal tract hemorrhage: Controversies and areas of uncertainty. J Gastroenterol. 2012 March 21; 18(11): 1159–1165.

2. D'Amigo G, Pietrosi G, Tarantino I, Pagliaro L. Emergency sclerotherapy versus medical interventions for bleeding oesophageal varices in cirrhotic patients. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD00223

3. Götzsche PC. Somatostatin or octreotide for acutely bleeding oesophageal varices. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD000193

4. Martti Matikainen, Article ID: ebm00177 (008.005), EBM Guidelines © 2006Duodecim Medical Publications Ltd 17.4.2005

5. Jeffrey A. Alexander, Nonvariceal Gastrointestinal Tract Bleeding, Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review, Third Edition, 2011 pp 159-166

6. Harrison. Ulcera Péptica. Principios de Medicina Interna. 17 Edición McGrawHill; 2009:1855-1872

7. Management of Patients with Ulcer Bleeding. ACG PRACTICE GUIDELINES. Am J Gastroenterol 2012; 107:345– 360

8. Intravenous proton pump inhibitors for peptic ulcer bleeding: Clinical benefits and limits. World J Gastrointest Endosc 2011 March 16; 3(3): 49-56

9. Dawn L. Francis, MD, MHs. Peptic Ulcer Disease. Mayo Clinic: Gastroenterology and Hepatology, third Ed, 2008, chapter 4: 55-66 10. Management of Acute Gastric Ulcer Bleeding. InTech, 2011: 285-302 11. Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer. N Engl J Med 2008; 359:928-37

ANEXOS



- INFECCION DE VIAS URINARIAS. ( N 39.0)

Choque séptico

Dr José Marcel Bonilla Zepeda.
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