Protocolo de manejo de las seis causas principales de alta en las salas de medicina interna del hospital regional del sur, choluteca






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títuloProtocolo de manejo de las seis causas principales de alta en las salas de medicina interna del hospital regional del sur, choluteca
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Criterios de ingreso.

Siempre será necesario efectuar una correlación clínica laboratorial y de acuerdo a ciertas condiciones que ameriten hospitalización inmediata.

1.- Infección urinaria complicada:

a) en la cual existen indicios de bacteriemia o septicemia como por ej. Hipotensión, taquicardia, estado confusional agudo, dolor abdominal, intranquilidad y fiebre de 39 grados, leucocitos > de 12000 y < de 4000.

b) Manipulación urológica reciente

c) Sonda vesical con piuria

d) Tratamiento antibiótico reciente con microorganismo de resistencia comprobada.

2.- Infección urinaria con patología de base

a) Ancianos. b) Diabetes mellitus c) Cirrosis hepática d) Neoplasias

e) Pacientes con trasplantes

3.- Imposibilidad de tratamiento oral ej. Vómitos y dificultad para deglutir

4.- Obstrucción (dolor cólico, hematuria franca o tumor renal)

Tratamiento

Pielonefritis aguda no complicada en pacientes Hospitalizados:

1.- Ceftriazona 1gr Iv c/12/hrs +Gentamicina 240 IV c/24/hrs o Amikacina 500mg IV c/12/hrs (estos dos últimos si la función renal esta nl. Si la función renal esta alterada cambiar los Aminoglucósidos.2.-Fluroquinolonas IV o piperacilina más tazobactan durante 14 días.

Tratamiento Alternativo

Las fluoroquinolonas: ciprofloxacina 500 mg administrada por vía oral dos veces al día o 1 g (liberación extendida) administrado por vía oral una vez al día, por7 días. Levofloxacina 750 mg dados por vía oral una vez al día durante 5 días. Dosis de antibióticos deberán de ser modificados según su tasa de filtración glomerular.

Duración de tratamiento de 7 a 14 días.

TMP-SMX, 160 mg and 800 mg via oral dos veces al día por 14 días.

Piolonefritis Aguda complicada: se considera a aquella relacionada con sonda Foley, catéter o dispositivos uretrales, obstrucción de vías urinarias, con trasplante renal, reflujo y elevación de pruebas de función renal.

1.-Ceftazidine 2 gr IV c/8/hrs + imipenen 500mg IV c/12hrs. O

Tazobactan – piperacilina 4.5gr IV c/6-8/hrs+ imipenen 500mg cada 12hrs.( dosis máxima 4 g/24 horas.

Estos antibióticos se pueden asociar también a ciprofloxacino 200-400 c/12/hrs o levofloxacino 500mg c/24/hrs.

Profilaxis antimicrobiana continua: dosis diaria antes de acostarse
(excepto fosfomicina)
Nitrofurantoina 50-100 mg
TMP-SMX, 40 mg y 200 mg (3 veces a la semana es también eficaz)
TMP, 100 mg
Cefalexina, 125-250 mg
La fosfomicina, 3-g sobres cada 10 días

Otras medidas terapéuticas

1.- norepinefrina dosis calculada por kilogramo de peso si hay choque séptico

2.- Hidratación fluido terapia

3.- Analgésicos – Antipiréticos

4.- Antieméticos

5.- protectores de la mucosa gástrica.

6.-Tomar muestras para urocultivo, hemocultivos previo inicio de antibióticos.

7. Ultrasonido abdominal en caso especial (ITU recurrente, pobre respuesta al tratamiento, obstrucción o defecación.
8.-Jugo de arándanos, capsulas o tabletas. Su mecanismo biológico se basa en la inhibición de la adherencia del uropatógeno a las células uroepiteliales.
9.- estrógenos en crema: En algunas mujeres posmenopáusicas, el estrógeno tópico normaliza la flora vaginal y reduce el riesgo de ITUS recurrente; los estrógenos orales no son efectivos.
10.- Profilaxis antimicrobiana:


Profilaxis antimicrobiana postcoital: dosis única de los siguientes antimicrobianos
tan pronto como sea posible después de la relación sexual:
Nitrofurantoina 50-100 mg.

TMP-SMX, 40 mg y 200 mg o 80 mg y 400 mg.
TMP, 100 mg,

Cefalexina, 250 mg.

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SEPTICO








CHOQUE SEPTICO. ( A 41.9)

Definición: Septicemia con hipotensión (P/A sistólica < de 90 mmHg) durante una hora como mínimo, a pesar de fluidoterapia adecuada o la necesidad de vasopresores para mantener PAM > 65 mmHg.
Manifestaciones clínicas:

  1. Palidez y frío cutáneos, particularmente aparentes en los pies y las manos;

  2. Blanqueamiento cutáneo bajo presión digital, demostrable en el pulpejo de los dedos de manos y pies o en el lecho de las uñas y que tarda en recuperarse o que no se recupera;

  3. Colapso de las venas subcutáneas por vasoconstricción adrenérgica, lo cual dificulta la canulación venosa y la toma de muestras de sangre;

  4. Hipotensión arterial, con descenso de la presión sistólica y conservación de la diastólica (disminución de la presión diferencial);

  5. Taquicardia, también fundamentalmente un fenómeno adrenérgico;

  6. Angustia y obnubilación mental, que en gran parte se deben a disminución del flujo cerebral;

  7. Oliguria, con volúmenes urinarios de menos de 0.5 ml/kg por hora en el adulto y de menos de 1.0 ml/kg/hora en el niño, como consecuencia de la disminución de la perfusión renal;

  8. Signos electrocardiográficos de isquemia, secundarios a insuficiente flujo coronario

Diagnóstico

1. Cultivos clínicamente apropiados antes del tratamiento antibiótico si no se causan retrasos (> 45 min) en el comienzo de la administración antibiótica. Al menos dos hemocultivos antes del tratamiento antibiótico, con al menos uno recogido por vía percutánea y otro recogido a través de cada dispositivo de acceso vascular.

2. Uso del ensayo 1,3 beta-D-glucano, ensayos de anticuerpos manano y antimanano, si se encuentran disponibles, para candidiasis invasiva en el diagnóstico diferencial como causa de la infección.

3. Estudios de imágenes realizados con urgencia para constatar el posible foco de la infección (Ultrasonido Abdominal).

Tratamiento: Durante las primeras 6 horas de reanimación, los objetivos de la reanimación inicial de hipoperfusión inducida por sepsis deben incluir todos los puntos siguientes como parte del protocolo de tratamiento:
a) PVC 8–12 mm Hg

b) PAM ≥ 65 mm Hg

c) Diuresis ≥ 0,5 mL/kg/hr

d) Saturación de oxígeno de la vena cava superior (Scvo2) o saturación de oxígeno venosa mixta (SvO2) 70 % o 65 %, respectivamente.


  1. Medidas de sosten: FAST-HUG (SANGUCHE)

  • Nutrición enteral ( Sonda Nasogastrica si lo amerita)

  • Analgesia ( Ketorolaco, Dexketoprofeno)

  • Sedación ( si lo amerita )

  • Tromboprofilaxis ( Heparina de bajo peso molecular )

  • Mantener cabeza entre 30-45 º

  • Prevenir ulceras por stress con inhibidores de bomba de protones

  • Glicemia: mantenerla entre 70-110 mg/dl




  1. Administración de líquidos intravenosos para mantener el volumen circulatorio. Se prefieren las soluciones cristaloides; 30 ml/kg de solución en un período de 30-60 minutos.

  2. Agentes vasopresores: Norepinefrina como vasopresor de primera elección. Preparación: 4 ampollas en 240 cc de dextrosa 5% ,se calcula la velocidad de infusión y la dosis kg/min: Dosis X peso Kg X 60/64

Dopamina como agente vasopresor alternativo a norepinefrina solo en pacientes sumamente seleccionados (por ej., pacientes con riesgo bajo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa). Usualmente dopamina (3-15 µg/kg/min), si el paciente no responde en cuanto a los valores de la presión venosa central o la presión capilar pulmonar en cuña. Preparación : 2 Amp. En 240 cc de dextrosa 5 %

Se calcula la velocidad de infusión y la dosis Kg/min : Dosois X Peso / 13.3

  1. Tratamiento de la causa del choque séptico




  1. Antibióticoterapia inicial sugerida según foco infeccioso:


La administración de antibióticos intravenosos efectivos dentro de la primera hora deberá ser el objetivo del tratamiento.

El tratamiento empírico inicial incluya uno o más fármacos que han demostrado actividad contra todos los patógenos probables (bacteriano y/o fúngico o vírico) y que penetran, en concentraciones adecuadas, en los tejidos que se supone son la fuente de sepsis.

El régimen antimicrobiano debe volver a evaluarse diariamente con miras a una posible reducción.

  • NAC severa( Neumonia adquirida en la Comunidad): Cefalosporina de 3a generación + fluorquinolona ( Levofloxacino o moxifloxacina ), para más detalles ver protocolos de NAC.

  • Endocarditis bacteriana: Vancomicina + Gentamicina

  • Infección intraabdominal Cefalosporina de 3ª generación + Aminoglucósido

+Metronidazole

  • Urosepsis :Cefalosporina de 3a + Aminoglucósido o fluoroquinolona ( Ciprofloxacina )

Infección severa de tejido blando: Vancomicina + Cefalosporina de 3a + Aminoglucósido
El tratamiento de combinación empírica no debe administrarse durante un período superior a 3–5 días. La duración del tratamiento normalmente es de 7 a 10 días si está clínicamente indicado; las tandas más largas pueden ser apropiadas en pacientes que tienen una respuesta clínica lenta, focos de infección no drenados, bacteriemia con S. aureus; algunas infecciones fúngicas y víricas, o deficiencias inmunitarias; incluida la neutropenia.

El tratamiento antivírico se inicie tan pronto como sea posible en paciente con sepsis grave o choque septicémico de origen vírico.

  1. Esteroides: indicado en aquellos pacientes que a pesar de una resucitación adecuada con volumen, e infusión de vasopresores, requieren el inicio de esteroides. La dosis es Hidrocortisona 100 mg c/12hrs IV, ó 50 mg c/6hrs IV.




  1. Una vez que se resolvió la hipoperfusión tisular y en ausencia de circunstancias atenuantes, tales como isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda o arteriopatía coronaria isquémica, recomendamos que la transfusión de eritrocitos se lleve a cabo cuando la concentración de hemoglobina disminuya a < 7,0 g/dl para lograr un objetivo de concentración de hemoglobina de 7,0 a 9,0 g/dl en adultos.



Glosario:

NAC: Neumonía adquirida en la Comunidad.

PA O2: Presión arterial de Oxigeno.

FIO2: Fracción inspirada de oxígeno.

PAM: Presión Arterial Media.

PVC: Presión Venosa Central.

TMP-SMX: Trimetro prin-Sulfa metoxasol


BIBLIOGRAFIA

  1. Salas Segura Donato y Arias Ortiz Julián . Abordaje clínico del choque Séptico. IIParte: tratamiento del Choque séptico revista Médica de la Universidad de Costa Rica. Volumen 2, número 2, artículo 4, septiembre 2008.

  2. Kasper Dennis, Braunwald Eugene, Harrison principios de Medicina Interna: Septicemia grave y choque séptico. McGrawHill. Parte X:2, 1773-1779.


3.-Hooton thomas, uncomplicated urinary tract infection, n engl j med 366;11
4.- Campaña para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque septicémico, 2012.
5. - David Gilbert et al, the Sanford guide to antimicrobial therapy 2014.








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