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2.4.- El material probatorio aportado al proceso.

Tal y como se dejó indicado en los antecedentes de esta providencia, el hecho dañoso en el cual se sustentó la presente demanda de reparación directa se habría ocasionado, básicamente, por la pérdida del aparato reproductor -histerectomía-, de la señora Gloria Esperanza Cortés Rodríguez luego de que hubiere contraído una grave infección con posterioridad a que se atendiera el parto en la Clínica Federman de Bogotá el 24 de noviembre de 1994.
Dentro del proceso obra copia auténtica de la historia clínica de la paciente49, la cual en su gran mayoría resulta ilegible, no obstante, a partir de varias piezas de la misma puede tenerse por acreditado lo siguiente:

- Que la señora Gloria Esperanza Cortés Rodríguez se encontraba afiliada a CAJANAL desde el 2 de septiembre de 1988, según consta en la certificación expedida por el Coordinador del Área Seccional de Cundinamarca y Bogotá50;
- Que en el control médico realizado a la madre gestante el 22 de noviembre de 1994 -el mismo día del parto-, se registró: “embarazo 38 semanas, feto u.v., podálico, cesárea”, de lo cual se infiere que para esa etapa final del embarazo la paciente se encontraba en buenas condiciones en términos generales51;

- Que según el registro de evolución médica de la Clínica Federman a la señora Gloria Esperanza Cortés Rodríguez se le dio salida el 24 de noviembre de 1994, y se dejó constancia que presentaba una “evolución estable”.
- Se tiene también que el día 26 de noviembre de 1994, la paciente acudió al servicio de urgencias de la Clínica Federman y en la hoja de ingreso se registró que presentaba “fiebre, vómito, diarrea y salida de material purulento y fétido por vagina”, además, se estableció como impresión diagnóstica “absceso de pared, endometrio post cesárea, 4to día post cesárea”52.
- De otra parte, obra en el proceso un experticio en la modalidad de informe técnico, rendido por un médico ginecoobstetra forense adscrito al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Seccional Bogotá D.C., quien una vez valorada la historia clínica de la paciente Gloria Esperanza Cortés Rodríguez y consultado sobre los supuestos fácticos y científicos contenidos en la demanda, concluyó lo siguiente:
Gloria Esperanza Cortés de 29 años cursando su segunda gestación ingresa el 22-XI-94 a la Clínica Federman, donde ordenan realizar cesárea por gestación de pelvis y embarazo a término. A las 18:30 del mismo día realizan cesárea segmentaria transperitoneal, procedimiento realizado sin complicación. El 23-XI-94 autorizan salida.
El 26-XI-94: Aparece constancia de consulta a la Clínica Federman en 4º día de post cesárea por fiebre, vómito, diarrea y salida de material purulento fétido por vagina y herida quirúrgica, no aparecen datos del examen, hay constancia de hospitalización para manejo de absceso de pared con clorafenicol y gentamicina.
El 1-XI-94: Con diagnóstico presuntivo de peritonitis es llevada a laparatomía (cirugía donde se examina la cavidad abdominal pélvica), donde encuentran: peritonitis generalizada secundaria a miomelitis, se realiza histerectomía total abdominal y lavado de cavidad. Por evolución satisfactoria dan salida el 8-XII-94.
El 12-XII-94: Consulta por diarrea y fiebre ocasional. Al examen se encuentra febril, taquicardica, taquipneica y con dolor abdominal, ecografía abdominal reporta absceso pélvico, por lo que se hospitaliza nuevamente para manejo médico de absceso pélvico. Por no respuesta al tratamiento médico (persistencia del absceso) es llevada nuevamente a revisión y lavado de la cavidad abdominal (laparatomía), el 26-XII-94 evoluciona satisfactoriamente y se le da salida el 29-XII-94.
Según lo solicitado por la autoridad, tenemos: (…).


  • Se tiene que a la señora Gloria Esperanza Cortés Rodríguez se le practicó histerectomía total abdominal (extirpación del útero), por una complicación infecciosa de la cesárea según la hoja de descripción quirúrgica ya que no aparece reporte de anatomía patológica.




  • En toda la historia clínica no hay referencias a intervenciones quirúrgicas del intestino a ninguna complicación del intestino secundaria a alguna de las tres intervenciones realizadas. (…).




  • Con la pérdida del útero se pierde la capacidad de albergar el óvulo fecundado y servirle de recipiente y protección al producto durante todo el embarazo. La posibilidad de reproducirse no se ha perdido totalmente ya que al conservar los ovarios, la paciente puede con métodos de fertilización in vitro y alquiler de útero reproducirse”53 (negrillas adicionales).


- Testimonio rendido ante el a quo por el médico Miguel Alfonso Hurtado Carrasco, quien preguntado sobre la atención médica brindada a la señora Gloria Esperanza Cortés Rodríguez, contestó:
Revisando la historia clínica se trata de una paciente de 29 años de edad remitida a la Clínica Federman para dar a luz para tratamiento obstétrico y se le realizó una cesárea por presentación podálica. Según notas de evolución sin complicaciones y recién nacido con sufrimiento fetal, paciente regresa al cuarto día de su intervención y se le hace diagnóstico de endometritis post cesárea y absceso de pared, inicialmente manejo médico adecuado y antibióticos indicados para el caso, vengo a tener conocimiento de la paciente el 27 de noviembre de 1994, donde según nota de evolución encuentro que la herida requiere ser abierta drenándose el absceso de pared, encuentra celulitis y se realiza curación de la misma. No encuentro ninguna otra nota en la historia donde hubiera tenido contacto con la paciente como tampoco participación en sus tratamientos y evolución posteriores, excepto lo que está escrito en la historia clínica”54 (se ha resaltado).
- Declaración rendida por el médico Luis Eduardo Castellanos Guauta, de la cual resulta pertinente citar los siguientes apartes:
Efectivamente atendí a esta señora en la fecha señalada le practiqué una cesárea segmentaria según consta en la historia el día 22 de noviembre de 1994, según se anotó en la hoja quirúrgica la indicación de la misma era la actividad uterina y la situación transversa del feto, posteriormente la señora evolucionó sin complicaciones de su cesárea y fue dada de alta el 24 de noviembre, según consta en la historia la paciente vuelve a consultar el 26 de noviembre donde se hace una impresión diagnóstica del médico de urgencias de un absceso de pared y una endometritis post cesárea. Desconozco el manejo suministrado en ese momento. Vuelvo a valorar a la paciente el 30 de noviembre donde se comprueba un absceso de pared y una peritonitis secundaria posiblemente de una endometitis, por tal motivo se lleva a la paciente a cirugía previa la explicación del procedimiento que se va a someter, para lo cual la paciente acepta y se encuentran como hallazgos intra operatorios membranas blanquecinas en superficies de asas intestinales delgadas, abscesos en goteras parietocólicas, un útero subinvolucionado y reblandecido que no responde a ositocicos, ante los hallazgos se decide realizar una histerctomía abdominal total más lavado de cavidad. En este momento se tiene el diagnóstico de sepsis de origen ginecológico con foco primario en el útero, motivo por el cual se toma tal conducta en el post operatorio inmediato, la paciente evoluciona de forma lenta pero segura en asocio con antibióticos de amplio espectro en dosis y frecuencia adecuadas, sin embargo posteriormente presentó absceso pélvico residual y se llevó a cirugía nuevamente el día 6 de diciembre y se realiza drenaje de hematoma, y lavado de cavidad pélvica los cuales se realizaron sin complicaciones la paciente evoluciona satisfactoriamente y es dada de alta el 29 de diciembre de 1994. (…). Normalmente toda paciente que es sometida a un procedimiento quirúrgico tiene un riesgo relativo de presentar un cuadro de infección que puede estar en el orden del 2% al 5%, según el tipo de institución a la cual se analice. Los exámenes de ingreso comprueban que la paciente se encontraba con un cuadro hemático dentro de los límites normales y una serología negativa, el parcial de orina no aparece y no detectamos inicialmente factores de riesgo para su complicación infecciosa, el procedimiento quirúrgico en sí no tuvo complicaciones, se cumplieron todas las normas de asepsia y de antisepsia del campo operatorio y fue un procedimiento sin complicaciones. (…). En obstetricia un porcentaje que está por encima del 3 al 5% según la institución analizada se encuentre la enfermedad denominada corrianmionitis con membranas integras que perfectamente pueden llevar a la paciente a un evento tal y como se presentó en el caso de la señora Gloria Cortés. Tal entidad desde el punto de vista diagnóstico bacteriológico es muy difícil dado que la complicación se presenta en post parto o post cesárea, con un tiempo de incubación o crecimiento bacteriano que va desde los 3 a 14 días post contaminación, y una vez evacuado el útero es decir extraído el feto recién nacido el útero sirve de caldo de cultivo para la proliferación bacterial, éstas son las posibles causas de infección en la paciente en mención55 (negrillas adicionales).
- Testimonio del médico Hernando Navas Ángel, en el cual manifestó:
La edad de la paciente cualquiera que esta sea, no se relaciona con complicaciones pos operatorias como la que sufrió la señora Gloria Esperanza, esta complicación que según lo que me informó la señora Gloria consiste en un proceso infeccioso grave en el órgano uterino, puede presentarse en pacientes de cualquier edad, el riesgo es mínimo dependiendo de las condiciones en que se realice el parto o la operación de cesárea. (…). Ese riesgo de infección post parto o post operatorio puede ser previsible si en los controles prenatales se establece la existencia de un proceso infeccioso en el organismo de la paciente, especialmente si ese proceso afecta los órganos de reproducción femeninos (…). De acuerdo con los datos consignados por mí en la historia clínica no hay antecedentes de ninguna clase de infección en el organismo de la señora Gloria Esperanza Cortés Rodríguez, que pudiera relacionarse con el proceso séptico que ella sufrió, dados los antecedentes el proceso infeccioso pudo haberse iniciado durante la cesárea o inmediatamente después56 (se deja resaltado).
- Copia auténtica de un examen físico practicado el 5 de febrero de 2003 a la señora Gloria Esperanza Cortés Rodríguez por un médico ginecoobstetra forense perteneciente al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Bogotá, en dicho documento se concluyó lo siguiente:
Con base en el examen ginecológico, la historia clínica citada en el dictamen mencionado, señora de 37 años con ausencia quirúrgica de útero por complicación infecciosa en el postparto por cesárea de noviembre de 1994. Es importante recalcar que la sepsis ginecológica es una de las complicaciones que se pueden presentar en un parto vaginal o por cesárea. En este caso el tratamiento médico quirúrgico fue el adecuado.
Con base en lo anotado no hay elementos de juicio para fijar incapacidad médico legal”57 (negrillas adicionales).
2.5.- Conclusiones probatorias e imputación del daño al Estado.
De conformidad con el material de convicción allegado al proceso se encuentra plenamente acreditado el daño sufrido por los demandantes, en tanto la histerectomía (extracción del útero)58, padecida por la señora Gloria Esperanza Cortés Rodríguez, constituye una grave lesión a su integridad, que supone, per se, una aminoración de distintos bienes jurídicos protegidos y amparados por el ordenamiento jurídico.

Ahora bien, establecida la existencia del daño antijurídico, aborda la Sala el análisis de imputación con el fin de determinar si en el caso concreto dicho daño le puede ser atribuido a la Administración Pública demandada y, por lo tanto, si constituye deber jurídico a su cargo de resarcir los perjuicios que del mismo se derivan y si la sentencia debe ser confirmada.
Así pues, con fundamento en los anteriores hechos probados puede concluirse que el día 22 de noviembre de 1994 la señora Gloria Esperanza Cortés Rodríguez tuvo un alumbramiento normal y la paciente dio a luz a un recién nacido de sexo masculino en buenas condiciones; no obstante dos días después de habérsele dado de alta -26 de noviembre-, la paciente acudió nuevamente a la Clínica Federman por presentar vómito, diarrea y presencia de material purulento en la vagina, motivo por el cual a la paciente se le debió empezar tratamiento con antibióticos y controles localizados, sin embargo la paciente no presentó reacción positiva, por lo cual se procedió a realizar una histerectomía total para controlar la infección y el abundante sangrado.

Bajo dicha perspectiva, ha de concluir la Sala que la paciente adquirió dicha infección -que conllevó a que se le tuviera que extirpar la matriz-, en las instalaciones de la Clinica Federman de Bogotá D.C., pues no obra prueba alguna que indique que la paciente padecía dicha infección con anterioridad a la atención en ese centro hospitalario; por el contrario, según los medios probatorios se trataba de una gestante en buenas condiciones generales, con un parto normal; además, según el testimonio de uno de los médicos que atendió a la paciente “no hay antecedentes de ninguna clase de infección en el organismo de la señora Gloria Esperanza Cortés Rodríguez que pudiera relacionarse con el proceso séptico que ella sufrió”, a lo cual se agregó que el proceso infeccioso pudo haberse iniciado durante la cesárea o inmediatamente después”.

Por consiguiente, forzoso resulta concluir que de conformidad con los elementos de convicción a los que se ha hecho referencia, la infección sufrida por la señora Gloria Esperanza Cortés Rodríguez -con las consecuencias ya conocidas-, fue adquirida luego de que se le realizara una atención de parto el 22 de noviembre de 1994, en las instalaciones de la Clínica Federman de la ciudad de Bogotá D.C., razón por la cual, atendiendo la jurisprudencia consolidada en la materia en punto a la responsabilidad objetiva por infecciones nosocomiales o intrahospitalarias, resulta claro que el daño antijurídico por cuya indemnización se demandó le resulta imputable a la entidad demandada CAJANAL.
Agréguese a lo anterior que aun cuando la Clínica Federman acreditó haber actuado con diligencia y cuidado en la realización del parto -el cual se realizó de forma satisfactoria- y, posteriormente, inició el tratamiento antibiótico para contener la infección adquirida en dicho centro hospitalario, tales actuaciones per se no resultan suficientes para liberarlo de responsabilidad en un caso como el presente, en el cual se analizan los hechos objeto del litigio -infección nosocomial o adquirida en la institución hospitalaria-, bajo un régimen de responsabilidad objetivo, en virtud del cual corresponde a la parte actora acreditar nada más allá de los conocidos elementos que configuran la responsabilidad: actuación del Estado, daño antijurídico e imputación, extremos que se encuentran suficientemente acreditados en el expediente, pues -bueno es insistir en ello-, fue una infección contraída en el centro hospitalario demandado que conllevó a que se le tuviera que realizar una histerectomía total.
Ese mismo marco conceptual impone entender que es a la entidad demandada a quien correspondía demostrar -en este caso concreto-, mediante pruebas legales y regularmente traídas al proceso, si se había dado algún supuesto de hecho en virtud del cual pudiera entenderse configurada una causal de exoneración, como fuerza mayor, hecho exclusivo de un tercero o culpa exclusiva y determinante de la víctima, y ocurre que ninguna de estas causales eximentes de responsabilidad ha sido acreditada en el plenario.
Ahora bien, en relación con los hechos probados y la declaratoria de responsabilidad del Estado en el presente asunto, la Sala considera necesario efectuar algunas consideraciones en torno al deber del Estado respecto de la protección a la familia y particularmente a la mujer en embarazo, derechos fundamentales consagrados en los artículos 42 y 43 de la Carta Política. Así pues, la norma fundamental estableció que durante el embarazo y después del parto, la mujer tiene derecho a gozar de especial asistencia y protección del Estado, lo cual, como resulta apenas natural, incluye la asistencia médico hospitalaria necesaria e integral antes, durante y después del parto.
Al respecto, la Corte Constitucional se ha pronunciado en repetidas oportunidades, por ejemplo en la sentencia de 7 de mayo de 1993, señaló:

4. De los derechos de la mujer en estado de embarazo.
4.1. Fundamentos Constitucionales. Así como sucede con la niñez, la juventud y la tercera edad, la maternidad fue objeto de especial protección en la Constitución de 1.991. Igualmente, dada su estrecha relación con la dignidad de la persona humana consagrada en el artículo 1º de la Carta y la protección a la familia, se estimó que la maternidad debe recibir protección constitucional. El artículo 43 de la Constitución establece: La mujer y el hombre tienen iguales derechos y oportunidades. la mujer no podrá ser sometida a ninguna clase de discriminación. Durante el embarazo y después del parto gozará de especial asistencia y protección del Estado, y recibirá de este subsidio alimentario si entonces estuviere desempleada o desamparada. El Estado apoyará de manera especial a la mujer cabeza de familia. Esta disposición no tiene antecedentes en materia constitucional. La necesidad de proteger a las mujeres en estado de embarazo radica en la protección como "gestadora de la vida". Esta condición que por siglos la colocó en una situación de inferioridad, sirve ahora para enaltecerla. (…)La consagración de la protección de la maternidad constituye una tendencia del derecho internacional contemporáneo, el cual, como se anotó, rige en el orden interno por disposición del artículo 93 de la Constitución Política. (…)”59.

2. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales”

Y con fundamento en la Declaración, el artículo 10.2 del Pacto Internacional de Derechos Económicos y Sociales, establece:

Se debe conceder especial protección a las madres durante un período de tiempo razonable antes y después del parto. Durante dicho período, a las madres que trabajen se les debe conceder licencia con remuneración o con prestaciones adecuadas de seguridad social.”

(…).

5.1. La familia como núcleo fundamental de la sociedad.

La familia es "institución básica de la sociedad", en términos del artículo 5 constitucional. Ella es quizá el término intermedio entre la persona y el Estado. Por eso se obliga a los poderes públicos a asumir una protección en tres aspectos: social, económico y jurídico, a saber: Social en la medida en que se protege su intimidad (art. 15) y la educación de sus miembros. Económica en cuanto se protege el derecho al trabajo, a la seguridad social etc. Y jurídica ya que es obvio que de nada serviría la protección familiar si los poderes públicos no impidiesen por medios jurídicos los ataques contra el medio familiar .La en el artículo 44 reconoce como un derecho fundamental de los niños el tener una familia, independientemente de su filiación, sobre la base de la igualdad de los individuos ante la ley.

Es por eso, que esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional comparte lo afirmado por la Sala Primera de Revisión cuando expresó que: Como núcleo fundamental de la sociedad, la familia tiene que cumplir ineludiblemente, junto con la sociedad y el Estado deberes, tales como asistir y proteger al niño para garantizar su desarrollo armónico integral y el ejercicio pleno de todos sus derechos fundamentales prevalentes consagrados en el inciso 1º del artículo 44 de la Carta vigente”60
Con fundamento en la anterior interpretación constitucional, hay lugar a concluir que el embarazo en la mujer debe gozar, dentro del ordenamiento jurídico colombiano, de un cuidado y protección especiales por parte del Estado, dada su relación directa con la constitución de la familia, institución igualmente amparada en el ordenamiento legal nacional, a la cual se le ha reconocido, además, su calidad de elemento fundamental y natural de la sociedad.
Así pues, para el momento de finalización del embarazo, la sociedad y el Estado especialmente deben velar por la salud de la madre y de aquél que está por nacer mediante la prestación de un servicio médico adecuado que procure la conservación de la integridad física de ambos.
Igualmente, resulta necesario precisar que el artículo 11 de la Carta Política consagra la vida como un derecho fundamental inviolable cuyo amparo cobija al nasciturus, tal y como lo establece el artículo 4º de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, el cual reza:
"Toda persona tiene derecho a que se respete su vida. Este derecho estará protegido por la ley  y, en general, a partir del momento de la concepción. Nadie puede ser privado de la vida arbitrariamente."(Negrillas no originales).
Bajo dicha perspectiva, resulta claro entonces que en el presente asunto el tratamiento médico hospitalario prestado por el ente público demandado a la señora Gloria Esperanza Cortés Rodríguez, afectó de forma grave los derechos a la vida, integridad y salud, entre otros, en perjuicio de la madre gestante, sin tomar en cuenta que la condición de la mujer en estado de embarazo corresponde a una situación que requiere de un cuidado especial y único, y mucho más para el momento del parto, puesto que tal y como quedó establecido, la infección sufrida por la señora Gloria Esperanza Cortés Ramírez -que ocasionó finalmente la necesidad de practicarle una histerectomía total-, fue adquirida en el momento del alumbramiento, en las instalaciones de la Clínica Federman de Bogotá D.C.
Para la Sala, resulta importante destacar y reivindicar el papel que desempeña la mujer en la sociedad como madre, puesto que es ella quien se encarga del desarrollo y de la culminación del embarazo, lo cual la convierte en una promotora y gestadora de vida, permitiendo la perpetuidad de la especie humana, cuestión más que suficiente, unida a la dignidad que le debe ser reconocida y respetada como persona, para que antes, durante y después del alumbramiento se le deba brindar un tratamiento idóneo e integral que amerita tan significativo evento.


Con fundamento en los argumentos expuestos, la Sala revocará la sentencia apelada, esto es la proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Tercera, Subsección B, el 4 de febrero de 2004 y, en consecuencia, se procederá a estudiar la indemnización de perjuicios deprecada en la demanda.
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