Dirección: Telefonos




descargar 102.66 Kb.
títuloDirección: Telefonos
fecha de publicación07.03.2016
tamaño102.66 Kb.
tipoDirección
med.se-todo.com > Derecho > Dirección



FICHA CLÍNICO-TÉCNICA PARA LA PRESCRIPCIÓN DE

SILLAS DE RUEDAS Y SISTEMAS DE POSICIONAMIENTO




Centro Médico:      

Fecha:  / /2012

A. DATOS DEL PACIENTE / USUARIO

Nombre:

Sexo: M  F 

Edad:

Nº Cedula:

     

Dirección:

Telefonos:

Follow-up: /    /20 

B. CARACTERISTICAS DE USO / ENTORNO

Lugar de Utilización:

 Domicilio

 Escuela

 Empresa

 Centro de terapia

 Comunidad

Accesibilidad:

 Planta baja

 Gradas

 Ascensores

 Rampas adaptadas

 Puerta Baño




Entorno:

 Urbano

 Rural

 Pendientes

 Rampas de domicilio:

Tiempo de uso por día:

 1-3 horas

 3-5 horas

 5-8 horas

 8-12 horas

 Más de 12 horas

Distancia Recorrida:

 5 km

 10 - 15 km

 15 -25 km

 25 km o más

Amperaje (silla motorizada):

 40 A

 50 A

 60 A  70 A  Medio de Transporte:

C. VALORACION CLINICA

Diagnóstico:      

Ver Cuadro PAG2

Tiempo de Evolución:      

Potencial motor y funcional:

 SI  NO ¿Cuál?      

Presencia de deformidades:

 SI  NO ¿Cuál?      

Presencia de Ulceras:  SI  NO desde :

Grado:      

Localización:      

S DE RUEDAS 

COCHE



S. MOTORIZADA 

USO INTERNO 

USO EXTERNO 

Fotografías: SI  NO

Color:      

D. MEDIDAS ANATÓMICAS

Peso:       Kg. TALLA:







Bitrocantérica

M

      Pulg.

Bitrocantérica + excesos

A

      Pulg.

Sacro-Fosa poplítea der.

Bd

      Pulg.

Sacro-Fosa poplítea izq.

Bi

      Pulg.

Sacro-C7

F

      Pulg.

Fosa poplítea-calcáneo der.

Cd

      Pulg.

Fosa poplítea-calcáneo izq.

Ci

      Pulg.

Ancho de tronco

J

      Pulg.

Sacro- escápula

E

      Pulg.

Altura Apoya Brazos

I

      Pulg.

Protrusión Abdominal

K

      Pulg.

Altura Asiento Anterior

AAA

      Pulg.

Altura Asiento Posterior

AAP

      Pulg.

E. TIPO DE REGULACION

F. SISTEMA POSTURAL

G. SIST. DE BASCULACIÓN

Chasis (Marco)

Apoya Brazos

Asiento

Soportes Laterales Tronco

 Manual basculante 45º

 Plegable

 Largo / Escritorio

 Tela ignifuga

 Ajustables altura y profund.

 Basculacion Espacial 55º

 Rígido

 Corto / Escritorio

 Tela acolchada plástica

 Abatibles ergonómicos x 1

 Fijo 6º - 9º - 12º - 15

 Reducible

 Anatómico

 Tensión regulable

 Abatibles planos x 1

 Electrónico

 Verticalizable

 Hemi. Der. / Izq.

 Panel rígido extraíble / fijo

 Fijos x 1 - x 2

H. ACCESORIOS

 Hemi max AAA=43 cms

 Tubular

 Ergonómico

Termodeformab.-medida

 Manubrio único

 Hemi AAA menor 43cms

 Fijo

Cojín

 Simétricos

Asimétricos

 Sistema anti vuelco

 Aluminio Aleación 6061 T

 Regulable en altura

 Anatómico

Apoya Cabeza

 Kit herramientas

 Aluminio Aleación 7000

 Desmontable

 A la medida

 Planar

 Kit crecimiento

 Con suspensión

 Abatible

 Foam

 Anatómico




 Titanio / Carbono

 Mesa opaca

 Gel /ViscoGel

 Orbitante

 COG Activo 0 – 4”

 Mesa transparente

 Aire

 Occipital 2puntos

Apoya Piernas

 Control de Joystick Izq.

 Espuma poliuretano

 Occipital 3puntos

 Elevable

 Control de Joystick Der.

 Cobertura impermeable

 Faja frontal

 Articulado

 Tipo Joystick

 Cobertura transpirable

 Tela extraíble

 A 60º -

Aros de Propulsión

 Desmontable

Soportes Laterales Pelvis

 A 70º - V

 Aluminio anodizado IN / OUT

Respaldo

 Ajustab. ancho profundidad

 A 80 º - V

 Revestidos en goma

 Anatómico

 ADD de rodillas

 A 85 º / 90º / 95º - V

 Timón de 8 / 12 pernos

 A la medida

 ABD de rodillas

 Articulado Electrónico

 Pernos verticales / oblicuos

 Tela  Tensión regulable

 Sop. oblicuidad der/Izq.

 Giratorio desmont int/ext

 Monolateral Hemi Izq - Der

 Rigido

 Protector lateral ropa

Apoya Pies

 Natural Fit Ergonomico

 Reclinable fijo

Cinturones

 Separados / ALU o ABS

Tipo Ruedas Posteriores

 Reclinable manual

 Pélvico posicionamiento

 Plataforma única

 Rayos derechos

 Relleno espuma p/giba

 Pélvico seguridad

 Ajustable altura y Profundidad

 Rayos cruzados

 Desmontable

 Chaleco

 Regulación tibio-tarso

 Tipo estrella, (MAG)

 Pectoral

 Contenedor de pies /Dinamico

 Neumáticas / KEVLAR

Observaciones:

 Contenedor p/pantorrilla

 Semi - neumáticas

Frenos

 Rellenas



 Frenos cortos / Largos

 26" 25" 24" 22" 20"

 Con extensión

 10" 12" 14" 16" 18"




 Tipo pedal o Bicicleta

 Extracción rápida / Cuadripleg.

 Tijera

 Protector de rayos




Tipo llantas Anteriores

 Rellenas

 4" - 5" - 6" x 1"-x1.5"




 Semineumáticas

 Con Suspension

 8" x1" – x 1.4" – x 2" / 9 x 3"




Médico Fisiatra

Fisioterapeuta / T.Ocupacional

Tecnico

Nombre / Nº CM      

Nombre / Nº FVCFI      

Nombre:

Firma:


Firma:

Firma:

  1. GLOSARIO MÁS FRECUENTE PARA USUARIOS DE SILLAS DE RUEDAS

Lesión Medular

 Nivel Motor  Nivel sensitivo

Marque con una equis (x) el diagnóstico que presenta el Paciente


Marque con una equis (x) la altura del nivel óseo en la lesión medular e indique la ubicación específica de la misma



______


______



______




_____


______

Lesión Medular: tienen alteración motora y trastornos sensitivos

 Cuadriplejia: las cuatro extremidades están afectadas.

 Paraplejía: afectación de los miembros inferiores.

 Clasificación ASIA A Completa. Ausencia de función motora y sensitiva.

 Clasificación ASIA B. Incompleta. Función motora voluntaria ausente. Sensibilidad preservada.

 Clasificación ASIA C – Preservación motora mínima no funcional.

 Clasificación ASIA D-E No requieren sillas de ruedas.

 PCI- Parálisis cerebral infantil: trastorno del desarrollo psicomotor no progresivo

Clasificación según niveles funcionales, motora gruesa:

 Nivel 5: totalmente dependientes, movilidad severamente limitada, sin control postural

 Nivel 4: control postural, movilidad limitada.

 Nivel 3: realiza marcha con ayudas técnicas.

 Nivel 1 y 2: no requieren sillas de ruedas.

PCI:

 Cuadriplejia espástica: las cuatro extremidades están afectadas.

 Diplejía espática: afectación de los miembros inferiores más que superiores.

 Hemiplejia: afecta a uno de los dos hemicuerpos (derecho o izquierdo).

 Movimientos atetósicos.

EVC: Evento cerebro vascular/ Síndrome de Stokes

 Hemiplejia: Afecta a uno de los dos hemicuerpos ( ) Derecho ( ) Izquierdo.

 Distrofia muscular tipo Duchenne: miopatía hereditaria de curso rápidamente progresivo. Afecta músculos de la cintura escapular y pélvica.

 Esclerosis Múltiple: enfermedad neurodegenerativa que afecta la mielina y sustancia blanca del cerebro y de la medula espinal.

 Espina Bífida:

 Otras Patología:

Observaciones:


J. DATOS DEL SOLICITANTE ( RESPONSABLE DEL PACIENTE)

Nombre:      


Teléfono:      

Correo Electrónico:      


Dirección de Habitación:      


¿Posee seguro médico?  SI  NO

Compañía Aseguradora:      


Situación laboral:

 Trabajador dependiente  Trabajador independiente  Jubilado/Pensionado  Desempleado

 Otro: Especifique _______________________________________________________________________________________________________________


Empresa donde labora:      


Ocupación:      

Dirección de la Empresa:      


Tiempo en la Empresa:      

¿Por cuál medio adquirirá la silla de ruedas?

 Fondo propio

 Donación ¿Quién le hará la donación? ___________________________________________________________________________________________

 Otro. Especifique: ____________________________________________________________________________________________________________

Cód. DSI-F-FCP1/15-03



similar:

Dirección: Telefonos iconDirección postal, teléfonos y dirección electrónica de las Empresas...

Dirección: Telefonos iconDirección y teléfonos experto en contenidos

Dirección: Telefonos iconDireccióN: Cll 47B sur # 67919-201 teléfonos

Dirección: Telefonos iconTeléfonos de México fue fundado en

Dirección: Telefonos iconTeléfonos de emergencias: Centros de Salvamento Marítimo

Dirección: Telefonos iconMexicali, B. C. Teléfonos: 01(686) 554-19-23 y 55349-31

Dirección: Telefonos iconDomicilio: C/ Rio Autlan 2180-2, Col. Atlas, 44899 Guadalajara, Jal.,...

Dirección: Telefonos iconPara solucionar problemas que puedan presentarse, aclarar dudas y...

Dirección: Telefonos iconSede conalep ciudad Azteca 001. Ubicado en Avenida Tonatiuh y Fuego...

Dirección: Telefonos iconDirección General de Publicaciones y Bibliotecas /Dirección de Educación...


Medicina



Todos los derechos reservados. Copyright © 2015
contactos
med.se-todo.com