Evaluacion del estado nutricional en el anciano cecilia albala brevis*






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fecha de publicación21.10.2015
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EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL ANCIANO CECILIA ALBALA BREVIS*

* Profesor Titular, Instituto Tecnológico de Alimentos. Universidad de Chile.

El envejecimiento de la población chilena, producido por la notable disminución de la fecundidad y mortalidad infantil y general, es una característica demográfica que adquiere cada vez mayor importancia en el país.

Los ancianos representan un segmento creciente de la población nacional que está requiriendo y utilizando una proporción cada vez mayor de los recursos de los sistemas de salud. Las proyecciones para el año 2000, basadas en el censo de 1982, indicaron que las personas mayores de 65 años constituirían el 6,7% de la población chilena (1.027.000 personas), lo cual significaba un aumento de 15,5% respecto a 1985. El proceso de envejecimiento de la población chilena ha sido más rápido que el proyectado, pues ya en 1995 la población estimada de mayores de 64 años alcanzaba al 6,4% de la población (907.191 personas) y el grupo de 80 años y mayores constituía el 1,14% de la población total.

El envejecimiento se asocia con un progresivo deterioro biológico y aumento de problemas de salud, resultantes de la interacción de factores genéticos y ambientales, que incluyen estilos de vida, hábitos alimentarios, actividad física y presencia de enfermedades.

Todos los individuos muestran cambios relacionados con la edad. Al mismo tiempo existe una gran variabilidad dentro de la población anciana en lo que se refiere a correspondencia entre edad cronológica y fisiológica.

La nutrición juega un papel muy importante en el envejecimiento, a través de la modulación de cambios en diferentes órganos y funciones del organismo asociados a este proceso.

La nutrición también juega un papel importante en el desarrollo de enfermedades crónicas asociadas a edad, como enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, diabetes, obesidad, cáncer y osteoporosis.

El estado nutricional de los ancianos está determinado por los requerimientos y la ingesta; ellos a su vez son influenciados por otros factores, como la actividad física, los estilos de vida, la existencia de redes sociales y familiares, la actividad mental y psicológica, el estado de salud o enfermedad y restricciones socioeconómicas. Cualquier evaluación del estado nutricional, por lo tanto, debe incluir información sobre estos factores, con el objeto de entender la causa de posibles deficiencias, diseñar las intervenciones correctivas y evaluar su eficacia.

Requerimientos nutricionales

El envejecimiento produce cambios fisiológicos que afectan la necesidad de muchos nutrientes esenciales. No obstante, incluso la última edición (1989) de las recomendaciones nutricionales diarias de los Estados Unidos (RDAs) continúa proporcionando guías sólo para el grupo de 51 años y más, a pesar que existen diferencias importantes entre los requerimientos de un individuo de 60 años y los de 70, 80 ó 90 años.

Los requerimientos energéticos declinan con la edad en asociación con la pérdida de masa magra y la disminución de la actividad física. La ingesta energética disminuye más aún en los más ancianos, a causa de incapacidades que limitan su actividad física.

La carencia de patrones de referencia y puntos de corte ajustados por edad para valores antropométricos, bioquímicos y clínicos dificulta una adecuada evaluación nutricional de los ancianos.

Sed y requerimientos de agua

El agua es uno de los nutrientes más importantes requeridos para la man tención de la homeostasis en ancianos, debido a su papel esencial en la regulación del volumen celular, el transporte de nutrientes, la remoción de desechos y la regulación de la temperatura. Es por ello que la pérdida de agua tiene profundas consecuencias sobre la salud de este grupo.

Se sabe que el agua corporal total disminuye con la edad; al nacimiento el agua corporal total alcanza a 80%, disminuyendo lentamente a medida que pasan los años hasta llegar a cifras entre 60 y 70% en ancianos.

La homeostasis del agua depende primariamente del balance entre ingesta y pérdida, regulado a través de la sed, la hormona antidiurética y la función renal.

En lo que se refiere a función renal, se ha demostrado una disminución de la filtración glomerular promedio de 0,75 ml/min por año, como asimismo una disminución del flujo sanguíneo renal, una disminución de la masa renal y una disminución y retardo de la diuresis.

La sed es el principal mecanismo de control de la ingesta de agua. Tanto la sed como la secreción de ADH son controlados por osmorreceptores hipotalámicos sensibles a la deshidratación celular, por barorreceptores ubicados en los vasos sanguíneos torácicos y por el sistema reninaangiotensina.

La deshidratación celular y la hipovolemia producida por la pérdida de volumen extracelular son los dos principales estímulos de la sed. Está demostrado que aun en ancianos sanos con concentraciones plasmáticas de sodio y osmolaridad alta, la sed está disminuida, lo que puede constituir un serio problema en caso de enfermedad. La pérdida de agua tiene múltiples implicancias en la mantención de la salud y el tratamiento de las enfermedades. La disminución de agua corporal contribuye a elevar la concentración de medicamentos por kilo de peso, lo cual tiene un potencial efecto tóxico en pacientes deshidratados. El agua actúa como buffer térmico en la protección contra la hipertermia e hipotermia. Debido a que los ancianos tienen disminuida la sudoración y la respuesta termoregulatoria, están en riesgo de perder la regulación homeotérmica y por lo tanto tienen dificultad para controlar la osmolaridad en situaciones de cambios extremos de la temperatura ambiental. Estas condiciones se agravan por la reducción de la sed que presentan los ancianos y muchas veces por problemas en la obtención de líquido. Ello obliga a anticipar la necesidad de agua en el anciano.

Requerimientos vitamínicos

Existen ciertas evidencias que avalan un aumento de las recomendaciones en el anciano: • La demanda metabólica de vitamina B6 para mantener en forma adecuada la tolerancia a la glucosa y la función cognitiva son mayores que lo establecido anteriormente.

• Las vitaminas B6 y E pueden mejorar la respuesta inmune deteriorada con la edad.
• La disminución con la edad de la secreción gástrica de ácido reduce la habilidad del intestino para absorber vitamina B12 y ácido fólico.
• Un aumento en el status de vitaminas B6, B12 y/o folato, confiere protección contra elevación de homocisteína (factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular, depresión y ciertos déficit de la función neurocognitiva).
• El envejecimiento disminuye la capacidad de la piel para sintetizar vitamina D.
• Se ha demostrado que ancianos sanos con niveles elevados de vitaminas C, E y b-caroteno tienen menor riesgo de cáncer, cataratas y enfermedades cardíacas.
• La deficiencia marginal de zinc es común en ancianos y se puede relacionar con síntomas tales como disminución de la agudeza gustativa, letargo mental, y retardo en la cicatrización de las heridas.

Respecto de la suplementación con vitaminas, estudios sobre el estado nutricional de ancianos en Europa y EE UU sugieren que los niveles de B6, B12 y folatos a menudo son deficitarios. Por otra parte, la dieta de los ancianos, a menudo restringida en frutas y verduras frescas, se beneficia mucho con el agregado de un polivitamínico. El aporte de vitamina E, otro importante antioxidante también debe ser monitoreado cuidadosamente. La suplementación con vitaminas y minerales puede mejorar la inmunidad y disminuir las infecciones en el adulto.

Nutrición y calidad de vida

Además de suplir energía y nutrientes esenciales, la nutrición juega un importante papel como modalidad terapéutica en el tratamiento de muchas de las más importantes enfermedades crónicas del anciano. Por ejemplo, en el caso de la diabetes coexistente con obesidad, aun una moderada reducción de peso puede mejorar la tolerancia a la glucosa, la hiperlipidemia y la hipertensión, con la consecuente reducción en la dosis y número de medicamentos.

El papel de la nutrición en relación a la enfermedad no se puede disociar de un estilo de vida saludable, que incluye ejercicio y conducta alimentaria, con especial énfasis en mejorar la calidad de vida, la cual depende fundamentalmente de la movilidad y la función mental, que deben ser preservadas con el objeto de mantener la independencia y el contacto social.

La promoción de la movilidad requiere una ingesta mínima de calcio de 1.000 mg/día y ejercicio regular. La mantención de la función mental requiere una adecuada ingesta de vitaminas B12 y tiamina y un adecuado balance entre macronutrientes.

Restricción energética y longevidad

Experimentos en animales muestran que la restricción energética aumenta la longevidad y hay alguna evidencia que este concepto también podría ser aplicado en humanos. Si ello es así, la subnutrición del anciano podría ser una adaptación fisiológica al proceso de envejecimiento. Si embargo, se debe ser muy cuidadoso al definir y aplicar este concepto, porque al indicar dietas con baja densidad energética no se debe descuidar el aporte de las principales vitaminas y micronutrientes, como asimismo un adecuado balance entre macronutrientes.

Evaluación del estado nutricional

De acuerdo al planteamiento inicial, la evaluación del estado nutricional debe incluir preguntas sobre independencia funcional y actividad física, como asimismo evaluar patrones de alimentación, ingesta de energía y nutrientes, antropometría y algunos parámetros bioquímicos como hemoglobina y hematocrito, albúmina sérica, lípidos plasmáticos y niveles plasmáticos de algunas vitaminas.

Métodos antropométricos

Aunque los mayores atractivos de la antropometría son su simplicidad, su uso generalizado y la existencia de datos que se toman en forma rutinaria, debe considerarse que las mediciones aisladas son de limitado valor.

Si bien estas mediciones se obtienen con relativa facilidad, ellas son difíciles de evaluar considerando que la función y problemas de salud asociados son aún materia de debate en ancianos. Más aún, es posible que las medidas antropométricas no aporten una estimación adecuada de la composición corporal, debido a la centralización e internalización de la grasa corporal por la redistribución del tejido adiposo desde el tejido celular subcutáneo hacia áreas internas y centrales, que ocurre con la edad.

Sin embargo, las medidas antropométricas son esenciales como información descriptiva básica. En el anciano la necesidad de tener datos exactos se hace cada vez más importante a medida que un número mayor de personas alcanzan una edad avanzada y no hay disponibles estándares de referencia apropiados.

Las mediciones antropométricas mínimas que deben hacerse en el anciano son peso, talla, pliegues tricipital, subescapular y suprailíaco, circunferencias de brazo, cintura y caderas y diámetros de muñeca y rodilla. Habitualmente se utilizan combinaciones de estas variables, muy útiles para obtener un cuadro general del estado nutricional de los ancianos.

Una de las combinaciones de variables antropométricas de uso más generalizado es el índice de masa corporal (IMC), que se usa con mucha frecuencia en estudios nutricionales y epidemiológicos como indicadores de composición corporal o para evaluar tendencias en estado nutricional.

Parámetros bioquímicos

Hemoglobina y hematocrito. La prevalencia de anemia encontrada en estudios europeos (SENECA) y norteamericanos (NHANES II) es muy similar y alcanza valores entre 5% y 6% respectivamente, usando los patrones de referencia OMS (Hb < 130 mg/dl para hombres y <120 mg/dl para mujeres). Respecto al hematocrito, la mediana para hombres es 46% y 44% en los mismos estudios, con rangos entre 37 y 53 para percentiles 2,5 y 97,5. En mujeres estos valores alcanzan cifras de 41% y 42% con rangos de 35 a 50% para los mismos percentiles.

Albúmina. Aunque la albúmina sérica no es un indicador muy específico ni muy sensible del status de proteínas, aparece como un muy buen indicador de estado de salud en este grupo de edad. Diversos estudios de ancianos viviendo en la comunidad y con buena capacidad funcional muestran una muy baja prevalencia de albuminemias bajas (< 35mg/dl) o muy bajas (<30 mg/dl), en contraste con lo que ocurre con ancianos institucionalizados o enfermos.

Perfil lipídico. Los factores de riesgo que predicen enfermedad coronaria en adultos y adultos jóvenes parecen hacerlo igualmente en ancianos. Más aun, se ha observado que la mejoría o corrección de factores de riesgo cardiovascular en los ancianos disminuye su riesgo de enfermar y morir por esta enfermedad.

En población anciana es frecuente encontrar valores de colesterol total superiores a 200 mg/dl, como también valores de colesterol de HDL inferiores a 40 mg/dl y de triglicéridos superiores a 150 mg/dl. Ciertamente no todos ellos son candidatos a terapia, sin embargo, el primer paso es hacer un análisis crítico de su riesgo coronario y de su salud en general. En pacientes con alto riesgo coronario pero plenamente funcionales, el tratamiento de la hipercolesterolemia puede ser tan útil como los tratamientos para corregir la hipertensión o el tabaquismo.

Areas de intervención nutricional en el anciano

Una vez identificados los problemas nutricionales, es necesario diseñar intervenciones para combatirlos. El análisis de diferentes estudios en grandes poblaciones ha permitido identificar intervenciones tendientes a mejorar o restablecer un adecuado estado nutricional en los ancianos. Es así como se han determinado seis áreas en que se recomienda intervención.

Servicios sociales. Tendientes a ayudar a los ancianos a obtener, preparar e ingerir una dieta adecuada.

Salud oral. Puede afectar profundamente la ingesta alimentaria, la calidad de la dieta y la socialización.

Salud mental. Juega un papel central en la motivación y habilidad para satisfacer las necesidades nutricionales.

Uso de medicamentos. Puede afectar las necesidades nutricionales, algunas funciones relacionadas con la nutrición o interactuar con nutrientes. Considerando la gran cantidad de ancianos que ingiere medicamentos, se debe poner especial interés en este punto.

Educación y consejo nutricional. En ancianos puede ser tremendamente útil en el cambio hacia dietas y estilos de vida más sanos.

Suplementación nutricional. Este tipo de intervención se debe considerar en grupos de individuos con necesidades nutricionales especiales o en situación socioeconómica que no le permita acceder a una dieta adecuada.

Todas estas áreas de intervención se orientan a la obtención y uso adecuado de los alimentos con el objeto de mejorar la calidad de vida de los ancianos en términos sociales y biológicos.

Conclusión

La nutrición es un importante factor que contribuye a la salud y habilidad funcional en el anciano. La investigación ha demostrado que la mejor manera de retardar y aun revertir los efectos del envejecimiento y las enfermedades degenerativas asociadas a edad, es a través de ejercicio físico y de una dieta nutritiva y balanceada.

Referencias escogidas

1.- BERRY E. Chronic disease: How can nutrition moderate the effects? Nutrition Reviews 1994; 52 (suppl 2): S28-S30.

2.- BLUMBERG J. Nutrient requeriments of the healthy elderly - Should there be specific RDAs? Nutrition Reviews 1994; 52 (suppl 2): S15-S18.

3.- CHANDRA R. Nutrition and Inmunity in the elderly. Nutrition Reviews 1992; 50: 367-71.

4.- CHERNOFF R. Nutritional requeriments and physiological changes in aging. Thirst and fluid requeriments. Nutrition Reviews 1994; 52 (suppl 2): S3-S5.

5.- DIRREN H. EURONUT-SENECA: a european study of nutrition and health in the elderly. Nutrition Reviews 1994; 52 (suppl 2): S39-S43.

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