Protocolo de valoración de enfermería I. Valoración general






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fecha de publicación25.08.2017
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UNIDAD

SERVICIO DE PSIQUIATRÍA
Unidad
ETIQUETA

PROTOCOLO DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

I.-VALORACIÓN GENERAL


NOMBRE HABITUAL......................................FN...................EDAD................FECHA INGRESO ACTUAL..............................................

Domicilio........................................................................................................................................................................................................

Convivencia.............................................. E. civil.............................. Familiar contacto.........................................Tfno.................................

Profesión............................................. Situación laboral actual.............................. Activo...............Pensionista..............................................

Idioma en el que se expresa habitaulmente..........................................Objetos personales que entrega..............................................................

Nivel de conciencia en el momento del Ingreso: Consciente............................ Inconsciente.............................................................................

Nivel de Orientación en el momento del ingreso: Orientado: Tiempo.........Lugar..........Persona...........Obnubilado.........Desorientado.............

Comportamiento motriz en el momento del ingreso: Sin alteraciones...............Inhibido................... Agitado....................................................

Motivo de Ingreso................................................................. Procedencia................................... USM de referencia......................................

Frecuencia Cardiaca.............. T.Arterial..................Frecuencia respiratoria............... Temperatura.................................................................

Piel y mucosas: Color y aspecto.......................... Drenajes / Lesiones.................................. ¿Se abre hoja de seguimiento de ulceras?.............

Sentidos Corporales:Vista............................Oído......................Gusto......................Olfato...........Tacto..........................................................

Portador de Protesis..............................Tipo...................................................................................................................................................

Función motora: Buena..............Limitacione(especificar)...............................Portador deProtesis...................................................................

Diabetes.............HTA....................ALERGIAS...............................................................................................................................................

Enfermedades graves/Operaciones...................................................................................................................................................................

Otras alteraciones o datos de interés................................................................................................................................................................

II.-ASPECTO POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

II.1.- PATRÓN DE PERCEPCIÓN-CONTROL DE LA SALUD


HABITOS TÓXICOS

SUSTANCIA

EDAD DE INICIO

DOSIS /DIA/ SEMANA

ACTUALMENTE: SI/NO

TABACO: Rubio/negro










ALCOHOL










CAFEINA










CANNABIS










HEROINA










COCAINA










OTROS ESTIMULANTES










OTRAS SUSTANCIAS










¿Conoce el motivo de su hospitalización?:SI....... ¿Cuál?..............................................................NO.....................................................................

Actitud frente a su enfermedad

Aceptación............Rechazo..............Indiferencia.....................Sobrevaloración.................Reivindicativa................Otras................................

¿Sigue los cuidados o prescripciones médicas/enfermeras?.....................................................................................................................................

Fármacos que toma actualmente............................................................................................................................................................................

¿Conoce el nombre?.................................................. ¿conoce su pauta?...............................................................................................................

Practicas o creencias culturales en relación a su enfermedad...............................................................................................................................

Otras alteraciones o datos de interés....................................................................................................................................................................

II.2.- PATRÓN NUTRICIONAL- METABÓLICO


Peso.........Talla............Constitución.............Apetito:Normal........Aumentado...........Disminuido............. Náuseas/Vómitos...............................

Aumento de peso........................................................Disminución de peso........................................................................................................

Ingesta diaria:Tipo de dieta................. Desayuno.................................................Comida...................................................................................

Merienda......................................Cena...............................................................................................................................................................

Ingesta de líquidos..............................................................................................................................................................................................

Intolerancia a alimentos: No.....Si...... ¿cuáles?...................................................................................................................................................

Alimentos que consuma en exceso.......................................................................................................................................................................

Dificultad: Masticación.............Deglución..................Digestión..................Protesis dental................................................................................

Otras alteraciones o datos de interés...................................................................................................................................................................
II.3.- PATRÓN DE ELIMINACIÓN

Intestinal:Frecuencia.............Características............Malestar..........Control..........Motivos posibles............... Uso de laxantes............................

Vesical:Frecuencia.....................Características...................Malestar..........Control...........Motivos posibles......................................................

Colector.............Pañal..................Sonda vesical.............. Fecha del último sondaje.............................................................................

Cutánea: Sudoración cutánea......................... Sudoración profusa........................................................................................................................

Otras alteraciones o datos de interés.......................................................................................................................................................................

II.4.- PATRÓN DE ACTIVIDAD EJERCICIO


Aspecto general (vestido/ arreglo personal): Adecuado.......... Extravagante........... Meticuloso.............................................................................

Descuidado.......... Vestido y calzado.................... Cabello...............Piel (depilación/afeitado)..........................................................................

Higiene: Autónomo..........Necesita ayuda......................Tipo................................................................................................................................

Frecuencia de: Baño...............Ducha........................Cepillado de dientes.............................................................................................................

Expresión facial: Adecuada............Alerta......Inexpresivo..........Hostil............Inadecuada....................................................................................

Modo de andar: Acelerado..............Tambaleante........................Lento.............................. Postura: Erecto...............Decaido....................

Comportamiento motriz: Estereotipias............Tics......Inhibición............Agitación.........Temblores.........Incoordinación............Rigidez.............

Regularidad del comportamiento anterior:Frecuencia.............. .............Intensidad.............................................................................................

Condiciones que lo aumentan o lo reducen....................................................................................................................................................

Características del comportamiento motor: Controlable.................Limitante.................Incapacitante.................................................................

Sentimiento respecto a ello: Indiferente........................Alegre..........................Preocupado...............................................................................

Otras alteraciones o datos de interés.................................................................................................................................................................

II.5.- PATRÓN DE SUEÑO DESCANSO


Horas de sueño nocturno: Hora de acostarse.............. Hora en que se despierta............. Otros descansos..............Total horas..........................

¿Dónde duerme?.......................¿Cambia la ropa para dormir?...............................¿Pensamientos al ir a dormir?...............................................

Otras actividades que realice en cama..............................................................................................................................................................

Problemas de sueño:

Al inicio.............Interrumpido........... ..Despertar temprano............ Pesadillas (tipo)...................................................................................

Somnolencia excesiva............................. Otros(especificar).......................................................................................................................

Historia anterior de insomnio.....................Factores que alteran el sueño..........................................................................................................

Ayudas para favorecer el sueño (especificar)...................................................................................................................................................

Otras alteraciones o datos de interés...........................................................................................................................................

II.6.- PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO

Niveles de conciencia y actitud respecto al entorno:

Somnoliento.............. Confuso...............Apático.....................Sólo sigue instrucciones................No responde a estímulos................................

Hipervigilante......... Distraído.............. Fluctuante...........................................................................................................................................

Orientación espacio-tiempo-personas:

Espacio (recinto, ciudad, provincia, país). Especificar.........................................................................................................................................

Tiempo (día, mes, estación, año).Especificar......................................................................................................................................................

Persona (reconoce personas significativas, función del personal, etc).Especificar................................................................................................

Alteraciones perceptivas:

Auditivas (tipo)........................................ Visuales (tipo).............................................................................................................................

Táctiles (tipo)......................................... Olfativas (tipo).............................................................................................................................

Otras............................................................................................................................................................................................................

Localización de la percepción: Interna .....................................Externa..............................................................................................................

Memoria: Inmediata / Reciente.............................................Remota................................................................................................................

Inteligencia General: Adaptado al entorno................................Retrasos específicos del desarrollo....................................................................

Organización Pensamiento - Lenguaje:

Contenido:Coherente y organizado................................. Distorsionado.........................................................................................................

Descripción breve de la alteración (temas)....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................

Comportamiento adoptado frente al tema ( ritualista, defensivo, destructivo o violento, etc)...........

.....................................................................................................................................................................................................................

Curso:Inhibición............Aceleración..............Perseverancia............Disgregación.............Incoherencia...........Otros ..........................................

Expresión del lenguaje:

Velocidad (rápido, lento, paroxístico)...............Logorrea............ Verbigeración.........Logoclonia.........................Ecolalia............................

Volumen (alto, bajo)..................Tono y modulación (alterado, tranquilo, hostil)..........................................................................................

Cantidad (abundante, escaso)................ Glosolalia...................Neologismo...............................................................................................

Humor: Alegría patologica (euforia)................Tristeza patológica.........................................Angustia patológica (tenso atemorizado, con cortejo

somático)................Indiferencia o frialdad afectiva.............Anhedonia............Paratimia (Inadecuación afectiva).............................................

Labilidad afectiva.............................Disforia............................. Alexitimia....................................................................................................

Otras alteraciones o datos de interés................................................................................................................................................................

II.7.- PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO


Autodescripción de sí mismo:

Sobrevaloración de capacidades y logros........................................Exageración de errores y desgracias...........................................................

.Infravaloración de éxitos................................................................................................................................................................................

Otros (especificar).........................................................................................................................................................................................

Autoevaluación general y competencia personal: Positiva...............................Negativa.........................................................................................

Sentimientos respecto a ello y frecuencia:Inferioridad............ Superioridad............Culpabilidad............ Inutilidad..............................................

Impotencia............... Tristeza.............Ansiedad ..................... Miedo..................Rabia..........Depresión........................................................

Otros..............................................................................................................................................................................................................

Comportamientos realizados para compensarlos..................................................................................................................................................

Percepción de exigencias o presiones: Origen (personas).................... Tipo (ámbito)...........................................................................................

Interés / Desinterés por actividades recreativas....................................................................................................................................................

Cambio notable de habilidades o funciones físicas / corporales...........................................................................................................................

Ideas de suicidio................................................................................................................................................................................................

Otras alteraciones o datos de interés..............................................................................................................................................
II.8.- PATRÓN DE ROL - RELACIONES

Estructura y roles familiares:

Vive sólo..........Vive acompañado (nº personas)...............................Lugar que ocupa en la familia y rol desempeñado................................

Familia propia: NO......SI....... Nº de matrimonios........................Nº de hijos................ Nº de hermanos............................................

Posición entre los hermanos................................. Otros familiares enfermos psiquiatricos.........................................................................

Formas de adoptar las decisiones en su familia............................................................................................................................................

Reacción de la familia a la enfermedad / hospitalización:

Preocupación.........Desinterés.............Tranquilidad.........Culpa........ Apoyo.........Ansiedad................................................................

Otros (especificar).............................................................................................................................................................................
Personas más significativas.............................................................................................................................................................................

Principal confidente......................................................................................................................................................................................

Personas con las que se relaciona a diario....................................................................................................................................................

Su relación es: Satisfactoria.............................. Insatisfactoria...............................Indiferente.....................................................................

Tiempo que pasa sólo y por qué...................................................................................................................................................................

Tiempo que pasa con amigos y compañeros..................................................................................................................................................

La percepción de la relación escolar / laboral es: Satisfactoria...................Insatisfactoria...................Indiferente.........................................

Otras alteraciones o datos de interés............................................................................................................................................................
II.9.- PATRÓN DE SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN

En una escala de 0 a 10 su actividad sexual es: Insatisfactoria.................... Satisfactoria.............................................................................

Cambios (reales o percibidos) en las relaciones sexuales...............................Motivos o causas....................................................................

Sentimientos frente a ellos: Ansiedad............. Miedo.................Culpabilidad...........................Otros...........................................................

Utiliza métodos anticonceptivos: NO......SI......¿Cúales?................................................................................................................................

Mujeres: Menstruación: Edad 1ª.......... Edad ultima.........Regular.................Dolorosa............. Nº de Embarazos..........Abortos...................

¿Realiza Controles periódicos ginecológicos?: NO.....SI...... ¿Dónde?........................ Alteraciones................................................

Otras alteraciones o datos de interés..............................................................................................................................................................
II.10.- PATRÓN DE ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS

Estado de tensión / ansiedad:Generalizado............................ Temporal.........................................................................................................

Posibles desencadenantes:

Ideas / pensamientos (especificar)..........................................................................................................................................................

Traumatismos previos (especificar).........................................................................................................................................................

Miedos / fobias (especificar).....................................................................................................................................................................

Problemas laborales.................................................................................................................................................................................

Otros acontecimientos.............................................................................................................................................................................

Sentimientos aparecidos:

Rabia.................Tristeza......................Frustración.....................Impotencia....................Desesperanza.............Depresión......................

Grado de incapacitación personal atribuida...................................................................................................................................................

Percepción de soporte:Familiar..............Amigos............Otros (especificar)...................................................................................................

Estrategias de adaptación / control: Somatizaciones ............Inhibición...............Hiperactividad....................................................................

Drogas / alcohol / tabaco (especificar)............................................Ingesta de alimentos.......................................................................

Análisis del problema......................Compartido / comentado..................Otras (especificar)..................................................................

Otras alteraciones o datos de interés.............................................................................................................................................................
II.11.- PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS:
Valoración y creencias que desee sean consideradas (especificar).................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................

Deseos de realizar prácticas religiosas..........................................................................................................................................................

En caso de no poder tomar yo una decisión ¿qué persona/as le gustaría que lo hiciese por Vd.?........................................................................

Ante una enfermedad o situación terminal ¿le gustaría saberlo?....................................................................................................................

Deseos en relación a la muerte: ¿dónde?, ¿cómo?, ¿Consciente?, ¿con dolor?................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................

Otras alteraciones o datos de interés.............................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................

Observaciones:

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