Informes portal mayores número 92






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INFORMES PORTAL MAYORES
Número 92

Efectividad de la valoración geriátrica integral en atención primaria






Autor: Martín Lesende, Iñaki; Gorroñogoitia Iturbe, Ana


Filiación: Osakidetza, Servicio Vasco de Salud

Contacto:

Fecha de creación: 20-07-2009



Para citar este documento:


MARTÍN LESENDE, Iñaki; GORROÑOGOITIA ITURBE, Ana (2009). “Efectividad de la valoración geriátrica integral en atención primaria”. Madrid, Portal Mayores, Informes Portal Mayores, nº 92. [Fecha de publicación: 20/07/2009]. <http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/martin-efectividad-01.pdf

Una iniciativa del IMSERSO y del CSIC © 2003


ISSN: 1885-6780





Portal Mayores | http://www.imsersomayores.csic.es






Efectividad de la valoración geriátrica integral en atención primaria




Iñaki Martín Lesende

Doctor en Medicina. Médico de Familia. Centro de Salud de San Ignacio, Bilbao. Osakidetza, Servicio Vasco de Salud
Ana Gorroñogoitia Iturbe

Médico de Familia. Coordinadora de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Vizcaya. Osakidetza
Miembros del Grupo de Prevención en el Mayor del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC)

RESUMEN
La evidencia de efectividad de la Valoración Geriátrica Integral (VGI) realizada en Atención Primaria es controvertida.
En este documento se revisa la efectividad de la aplicación de la VGI en el medio comunitario, a partir de las revisiones sistemáticas, metaanálisis, y últimos ensayos clínicos existentes, abarcando hasta abril de 2009.

La mitad de los estudios evalúan “visitas preventivas domiciliarias”, e intervenciones que son difícilmente extrapolables a nuestro medio. No se encuentran resultados consistentes, los beneficios, cuando los hay, son en general modestos, con tendencia de efecto positivo para la funcionalidad de las personas, y en menor medida para la mortalidad e institucionalización.
Las recomendaciones para Atención Primaria del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la semFYC en 2009, basadas en esta revisión, son:
-No disponemos de suficiente evidencia para recomendar la aplicación sistemática de la VGI a la población general de personas mayores en nuestro medio.
-Su aplicación y contenido deben ser individualizados y ha de incluir el manejo de los problemas tras la valoración.
INTRODUCCION
La “Valoración Geriátrica Integral” (VGI), también conocida como Valoración Geriátrica Global (VGG), constituye una herramienta de valoración diagnóstica y de actuación en personas mayores a través de un proceso estructurado (contenido y método definidos), dinámico (continuado en el tiempo y adaptable a la situación de las personas y el medio sanitario en el que se realiza), multidimensional (diversas áreas evaluadas: físico-clínica, funcional, mental, y social), y multidisciplinar (por lo general varios profesionales implicados). La VGI se debiera estructurar siempre en tres fases: valoración y evaluación clínica propiamente dicha, delimitación de problemas encontrados, y abordaje y plan de tratamiento y seguimiento de los mismos 1. El eje de toda la herramienta, por su importancia y concepto globalizador, es la valoración funcional. Su contenido e intensidad debe ser modulable y consecuente con el estado de la persona y con la calidad y perspectiva de vida 2.
La evidencia de efectividad de la VGI en Atención Primaria (AP) sigue siendo controvertida, con interrogantes sobre su contenido y método más adecuados de aplicación.
Desde 1995, el Grupo de Prevención en el Mayor del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), establece recomendaciones en torno a la aplicación de la VGI en AP, en base a la revisión de la literatura que se realiza y actualiza cada dos años; estas recomendaciones están accesibles en los suplementos bienales correspondientes de la revista “Atención Primaria”, diponibles en la web del PAPPS 3. Las recomendaciones PAPPS que se establecieron en 2007 en torno a la aplicación de la VGI en AP son 3:
-No disponemos de suficiente evidencia para recomendar la aplicación sistemática de la VGI a la población general de personas mayores en nuestro medio.
-Su aplicación y contenido deben ser individualizados, priorizando a los ancianos de riesgo con afectación funcional modificable, o sin ella pero con factores predictivos de deterioro o situaciones clínicas específicas (por ejemplo hospitalización reciente o asistencia en urgencias, caídas, o polifarmacia).
-La VGI debe ser realizada con suficiente intensidad, seguimiento, y medidas de cumplimiento. Los profesionales de atención primaria que las realicen deben ser adiestrados en su manejo, y trabajar de manera multidisciplinar o contar con apoyos profesionales adecuados.
El presente documento tiene como objetivo actualizar la información disponible sobre la efectividad de la VGI en AP y establecer unas recomendaciones en torno a su empleo en este medio asistencial.
Metodología de la revisión.
Incluye las revisiones sistemáticas (RS) y/o metaanálisis (MA) publicados en lengua castellana, inglesa o francesa, que analicen la efectividad de la VGI en los mayores residentes en la comunidad, así como los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados con posterioridad a las últimas RS/MA y no incluidos en los mismas, abarcando el periodo hasta abril de 2009.

Búsqueda realizada en Cochrane Library, Medline, Embase, IME, y usando también el metabuscador Trip Database, empleando los siguientes descriptores: aged, geriatric assessment, home visit, preventive home visit, primary care, elderly, older adults, preventive health services, family practice.

Búsqueda y selección de artículos independiente por los dos autores del documento, consensuando posteriormente cuáles incluir, en base a una primera lectura. Análisis y síntesis de los artículos seleccionados, inicialmente de forma también independiente, con posterior puesta en común, discusiones y resúmenes conjuntos.
En las tablas 1 y 2 se sintetizan los resultados principales de todas las RS/MA incluidas que valoran la eficacia de la VGI aplicada en el medio comunitario 4-12, y la tabla 3 resume los ECA 13-16 más recientes, no recogidos aún en las RS/MA publicadas.


A continuación se describe más detalladamente el análisis de las RS/MA existentes.

META-ANÁLISIS DE STUCK (1993, SUIZA) 4
Incluye 28 ECA de VGI en diferentes ámbitos de aplicación; para este artículo solo consideramos los 11 realizados en el medio comunitario no institucional (7 en el domicilio y 4 en pacientes ambulatorios).
Resultados principales
Reducción a los 36 meses de la mortalidad, Odds Ratio (OR) 0.86 (Intervalo de Confianza al 95%, IC 95% 0.75-0.99).

Mayor probabilidad de permanencia en el domicilio, OR 1.20 (1.05-1.37), en los servicios de valoración domiciliaria; no en otros periodos considerados ni en pacientes ambulatorios.

En cuanto a ingresos hospitalarios (readmisiones en hospital), OR 0.84 (0.73-0.96) para los programas de visitas domiciliarias, resultado con heterogeneidad significativa, demostrándose una reducción de las admisiones hospitalarias en 2 ECA, pero no en los otros 4, ni en pacientes ambulatorios.

No se aprecia efecto favorable en el estado funcional en ninguno de los dos grupos a los 12 meses.

Tampoco existen diferencias en la función cognitiva en los pacientes ambulatorios, no habiendo datos disponibles al respecto en los pacientes en domicilio.

En el análisis de regresión, la variable “control de las recomendaciones tras la VGI” se asoció con un mejor resultado en la mortalidad e institucionalización a los 24 meses, en los programas de visitas domiciliarias.

REVISIÓN SISTEMÁTICA DE VAN HAASTREGT (2000, HOLANDA)5
Incluye 15 ECA (hasta 1999) que estudian los efectos de las “visitas domiciliarias preventivas” en 65 años residentes en la comunidad, de los cuales 6 se dirigen a 75 años y 1 a pacientes con factores de riesgo específicos (factores de riesgo de caídas).

Valoran la calidad de los estudios individuales, con una puntuación media de los mismos de un 54% del máximo de la escala utilizada.
No realizan metaanálisis por la heterogeneidad encontrada entre los estudios, en cuanto a los participantes e intervenciones.
Resultados principales
9 ECA demuestran algún resultado positivo, 6 no, y ninguno refiere efectos negativos.
Se encuentran efectos favorables para:
-la función física (en al menos una de las medidas: Actividades de la Vida Diaria –AVD-, autopercepción de la salud, equilibrio, marcha, destreza para acudir al servicio) en 5 ECA de 12 que la analizan;
-en 1 ECA (de 8) para la función psicosocial (actitud ante el envejecimiento, soledad, aislamiento, consideración emocional);
-en 2 ECA (de 6) para las caídas;
-en 2 ECA (de 7) para la institucionalización y admisiones a hospital (en conjunto);
-y en 3 (de 13) se redujo la mortalidad;
Los resultados favorables fueron más frecuentes en los mayores de 75 años, a excepción de la mejora en la función física.
Conclusión
Los autores concluyen que no existe una clara evidencia de efectividad de las visitas domiciliarias preventivas realizadas en la comunidad, a pesar del alto coste económico y de tiempo que suponen; y que por tanto, se debiera cuestionar el seguir realizándolas si no se demuestran sus beneficios; que habría que intentar discriminar las características de las intervenciones que son más efectivas, y su relación con el mayor o menor cumplimiento. Parece que si la intervención se focaliza en la detección y manejo sobre un problema específico (trabajo de caídas), se obtienen buenos resultados, siendo tal vez ésta una estrategia de selección más efectiva, a su juicio.


REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANÁLISIS DE ELKAN (2001, REINO UNIDO) 6
Se analizan 15 EC (hasta 1997), 2 de ellos no randomizados, 9 en población general y 6 en ancianos de riesgo, que estudian los efectos de los programas de visitas domiciliarias preventivas. Excluyen los realizados por enfermeras especializadas en algún aspecto de los cuidados al mayor, o por voluntarios o trabajadores sociales, o si se focalizan en un único objetivo específico (por ejemplo reducción de caídas o discapacidad).
Resultados principales
A diferencia de la RS de van Haastregt 5, realizan MA si, al menos, 3 estudios proporcionan datos suficientes sobre el mismo resultado. No incluyen en el MA los estudios no aleatorizados, ni los utilizan para las variables de salud psicosocial, moral, calidad de vida y bienestar.
Mortalidad. Población general (8 ECA) Odds Ratio (OR) 0.76 (IC 95% 0.64-0.89). Ancianos frágiles (4 ECA) OR 0.72 (IC 95% 0.54-0.97).
Admisión en residencias (institucionalización). Población general (4 ECA) OR 0.65 (IC 95% 0.46-0.91). Ancianos frágiles (3 ECA) OR 0.55 (IC 95% 0.35-0.88).
Admisiones hospital. Población general (6 ECA) OR 0.95 (IC 95% 0.80-1.09). Ancianos frágiles (3 ECA) sin efecto significativo en ninguno de ellos; no realizado MA por datos insuficientes.
Capacidad funcional. En población general 7 estudios miden la capacidad funcional, ninguno encuentra resultados favorables en Actividades de la Vida Diaria (AVD) u otras medidas de capacidad funcional, a excepción de los dos estudios que valoran Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD), ambos con resultados positivos. El MA de 4 ECA que miden AVD, no demuestra diferencias significativas (tamaño efecto estandarizado 0.05, IC 95% -0.07-0.17). Ancianos frágiles (2 ECA) no mejoría significativa.
Estado de salud. En población general (3 ECA), no encuentran efecto significativo (tamaño efecto estandarizado 0.06, IC 95% -0.07-0.18), así como tampoco en el grupo de ancianos frágiles (1 ECA).
En la metaregresión, ninguno de los tres factores predictores analizados (tipo de población -general versus a riesgo-, duración de la intervención -hasta dos años/más de 2 años, grupo de edad -hasta 75 años/más de 75),influyeron en los resultados de mortalidad o de institucionalización.
Conclusión
La intervención produce efectos favorables en la mortalidad e institucionalización, tanto en la población general como en los ancianos frágiles. No así en ingresos hospitalarios, estado de salud, ni funcionalidad. Una de las razones argumentadas por los autores para la ausencia de impacto en la mejoría funcional o estado de salud, es la menor supervivencia de los que se encuentran peor, o que requieran intervenciones más intensivas, o bien que las herramientas empleadas no sean lo suficientemente sensibles como para detectar cambios modestos. Así mismo, concluyen que no es posible discriminar qué componentes de la intervención marcan la diferencia en los resultados.

REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META-ANÁLISIS DE STUCK (2002, SUIZA) 7
Incluye 18 ECA (hasta 2001) de visitas a domicilio preventivas en personas 65 años (edad media >70 años), residentes en la comunidad. Variables de resultado: estado funcional, institucionalización y mortalidad.
12 de los 18 estudios se clasificaron como no basados en una Valoración Geriátrica Multidimensional, bien porque no incluían una valoración médica-funcional y psicosocial, o porque la valoración no se combinó con la consiguiente intervención.

Analizan la heterogeneidad y sensibilidad. Utilizan modelos de metaregresión para examinar en qué medida una o más variables explican la heterogeneidad en los efectos del tratamiento. Se tienen en cuenta las siguientes variables que pueden influir en los resultados: edad media de la población estudiada y tasa de mortalidad en grupo control (indicadores de riesgo basal), duración de la intervención, número de visitas a domicilio y si la intervención se basa en una valoración geriátrica multidimensional con seguimiento.
Resultados principales
Institucionalización.
Efecto global (13 ECA) RRR 10% (IC 95% -2 a 20), no significativo.

Subgrupo con >9 visitas de seguimiento Riesgo Relativo (RR) 0.66 (IC 95% 0.48-0.92), Número Necesario a Tratar o Número Necesario a Valorar (NNT o NNV respectivamente) 43 (IC 95% 18-204).
Declive funcional.

Efecto global (16 ECA) RRR 6% (-6 a 17). Heterogeneidad significativa.

Subgrupo de Valoración Geriátrica Multidimensional con seguimiento (6 ECA) RR 0.76 (IC 95% 0.64-0.91), NNT 15 (8-143).
Subgrupo de menor riesgo de mortalidad (tasa mortalidad grupo control en tercil inferior, 3.4% a 5.8%) (5 ECA) RR 0.78 (0.64-0.95), NNT 12 (7-45).
Mortalidad.

Global (18 ECA) RRR 9% (IC 95% -1-9).

Subgrupo de 72.7-77.5 años (6 ECA) RR 0.76 (IC 95% 0.65-0.8), NNT 24 (14-95).
Conclusión
Los programas de visitas domiciliarias preventivas reducen la institucionalización si incluyen una VGI o Multidimensional y múltiples visitas de seguimiento (más de 9), mejoran el estado funcional en las personas mayores en bajo riesgo de morir y reducen la mortalidad en los más jóvenes.

Los autores realizan una aproximación a la implicación en costes, considerando un coste de institucionalización por persona de unos 65000$ y una NNV de 40 para prevenir un ingreso en residencia; estiman que los programas que gastasen menos de 1500$ por persona valorada, reducirían los costes.
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