Tema #1 demencia, delirio y trastornos amnésicos






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PSIQUIATRIA

Raúl Fernández Talamantes


TEMA #1 DEMENCIA, DELIRIO Y TRASTORNOS AMNÉSICOS.

Dr. Javier Lugoleos Cano 07/08/09
Los trastornos de delirio, demencia y amnesia se clasifican dentro de los trastornos cognitivos.
Antecedentes.

Trastorno mental orgánico.

Dicotomía orgánico / funcional.

Trastornos cognoscitivos secundarios, inducidos por sustancias.

Trastorno psiquiátrico primario.
Estado cognoscitivo.

Atención.

  • Atención.

  • Concentración.

  • Vigilancia.

Orientación.

  • Identidad.

  • Lugar.

  • Hora.

  • Persona.

Lenguaje.

  • Articulación.

  • Tartamudez.

  • Coordinación.

  • Coherencia.

Memoria.

  • Inmediata.

  • Reciente.

Capacidad de construcción.

Cálculos.

Razonamiento y comprensión.
Signo y síntomas de trastornos cognitivos.

a) Signos y síntomas frecuentes:

  • Resultados fluctuantes en las exploraciones seriadas del estado mental.

  • Alteración de la memoria.

  • Desorientación.

  • Alteración cognitiva

    • Discalculia (dificultad de aprendizaje específica de las matemáticas).

    • Banco de información general reducido.

  • Alucinaciones visuales.

  • Alucinaciones táctiles.

  • Intranquilidad motora.

  • Juicio deteriorado y poco control de impulsos.

  • Sintomas vegetativos.

    • Taquicardia.

    • Fiebre.

    • Diaforesis.

    • HTA.

  • Inicio repentino sin antecedentes psiquiátricos personales o familiares, a cualquier edad (>40 años).

  • Falta de la reacción esperada al tratamiento tradicional.

  • Enfermedad física previa o síntomas físicos actuales.

  • Antecedentes de ingestión reciente de sustancias o fármacos.

  • Aunque se encuentren todos estos signos y síntomas es necesario considerar primero los trastornos cognitivos, secundarios o inducidos por sustancias en el diagnóstico diferencial.

b) Etiología.

  • Un solo síndrome psiquiátrico puede tener muchas causas orgánicas y una sola causa pude originar síndromes diferentes.

    • Infección por VIH -> delirio, demencia, trastorno psicótico secundario y trastorno secundario del estado de ánimo.

    • Neurosífilis como trastorno secundario del estado del ánimo o personalidad -> demencia.

c) Factores que afectan a los síntomas y signos.

  1. Factores físicos.

a) Grado de traumatismo sufrido por el SNC (tumor cerebral, anemia perniciosa).

b) Rapidez a la que ocurre la afección cerebral (Intoxicación gradual o aguda, velocidad de crecimiento de un tumor cerebral).

c) Estado físico del paciente (Edad).

  1. Factores psicológicos.

a) Personalidad y mecanismos psicológicos de defensa del paciente (empeoramiento de la personalidad).

b) Inteligencia y educación del paciente (mayor inteligencia -> trastornos cognitivos leves).

c) Nivel de adaptación psicológica premórbida del paciente (Buena adaptación antes del trastorno).

d) Estrés psicológico y conflictos actuales del paciente.

  1. Factores sociales.

a) Grado de aislamiento social comparado con apoyo social.

b) Grado de familiaridad de los pacientes con su ambiente (“puesta de sol”).

c) Nivel de estimulación sensorial (luz, ruido).


Delirio

Demencia

Inicio abrupto

Inicio insidioso

Curso fluctuante

Curso estable.

Asterixis

No movimientos involuntarios

Lenguaje incoherente

Lenguaje normal

Alucinaciones visuales

Sin alucinaciones

Delirios momentáneos

Sin delirios

Reducción de conciencia

Conciencia clara

Orientación alterada

Atención global alterada

Atención normal

Cognición global alterada


DEMENCIA.

Es un síndrome que se manifiesta a través de varias deficiencias cognitivas que incluyen un deterioro de memoria (la reciente siendo más afectada que la remota) que implica cuando menos uno de los siguientes:

  • Afasia

  • Agnosia

  • Apraxia

  • Perturbación en el aspecto ejecutivo (capacidad para planear, secuenciar, abstraer y organizar).

  • Interferencia con habilidades sociales, laborales o interpersonales.

Capacidad de construcción (prueba del reloj).

Intensificación de rasgos premorbidos.

Deterioro de higiene y aseo.
Sistema límbico.

Hipotálamo: Controla funciones como comer, dormir…

Amígdala: Gobierna emociones como enojo y temor.

Hipocampo.

Cerebro funcional.

  • Planeación, solución de problemas.

  • Movimientos finos.

  • Movimientos voluntarios.

  • Sensación.


Los pacientes con demencia también desarrollan dificultades con el pensamiento abstracto (no pueden expresar en que se parece una silla a una mesa.

A medida que progresa la demencia, se puede presentar una acentuación en los rasgos premórbidos del carácter (suspicaz -> paranoia abierta).
Epidemiologia.

Principalmente en personas ancianas.

La demencia de tipo Alzheimer es la forma más común.

La demencia vascular es el segundo tipo más común, seguido de la forma mixta Alzheimer-vascular.
Demencia tipo Alzheimer (DA).

Inicio gradual.

Enfermedad sistémica (hipotiroidismo).

Deficiencia de ácido fólico; vitamina B12.

Duración variable de 8 – 10 años entre el inicio de la enfermedad y la muerte.

Curso variable de progresión desde 4 – 20 años.

Inicio insidioso (>60 años).

DA inicial (leve).

  • Juicio intacto.

  • Actividades diarias sin cambio.

  • Repetir pregunta muchas veces.

  • Perderse en conversaciones.

  • Incapacidad de llevar a cabo tareas familiares.

  • Problema de pensamiento abstracto.

  • Colocar cosas en lugares inadecuados.

  • No recordar sucesos recientes.

  • Cambios repentinos del estado de ánimo.

  • Incapacidad para concentrarse.

  • Menos interés en el medio circundante.

DA moderada.

  • Alteraciones graves del juicio.

  • Actividades diarias requieren de ayuda.

  • Cuidado supervisado.

  • Olvida apagar aparatos.

  • Olvida tomar medicamentos.

  • Dificultad para cálculos y planes.

  • Agresividad.

  • Insomnio e hiperinsomnio.

DA severa.

  • Juicio perdido.

  • Dependencia completa de otras personas.

  • Desorientación hacia miembros de la familia o uno mismo.

  • Pueden estar restringidos a la cama (úlceras por decúbito, infecciones).

  • Poca o ninguna memoria.

  • Dificultad para hablar.

  • Incontinencia frecuente.

  • Dificultad para masticar o tragar.

  • Debilidad, susceptibilidad a infecciones.

La pérdida de memoria a corto plazo es la manifestación más temprana, se puede relacionar con afasia leve y alteración de la capacidad visoespacial que evolucionan en afasia fluida y apraxia de construcción.

Deterioro de funciones cognitivas:

  • Capacidad de cálculo.

  • Razonamiento.

  • Juicio.

  • Capacidad de ejecución.

Las principales características neuropatológicas son las placas neuríticas, los depósitos amiloides en placas y las marañas neurofibrilares que se dispersan de manera difusa a través de la corteza cerebral e hipocampo (datos patognomónicos).

El diagnóstico clínico se hace en base a la presentación clínica y la exclusión de otras causas de demencia.

Hay pérdida de las neuronas noradrenérgicas en el locus coeruleus y de las neuronas serotoninérgicas en el núcleo del rafé dorsal.

Factores de riesgo.

  • Edad avanzada.

  • Antecedentes familiares positivos.

  • Educación (aprendizaje continuo retrasa la aparición).

  • Lesiones en la cabeza

Diagnóstico diferencial.

  • EZ.

  • Delirio.

  • Envejecimiento normal.

  • Enfermedad facticia.

  • Trastornos en el estado de ánimo.

Pronóstico.

  • 5 – 15% es reversible.

  • Progresiva y termina en muerte en varios años.

Etiología.

  • Cantidades reducidas de colinacetiltransferasa.

  • Multifactorial.

Tratamiento.

  • Inhibidor de la acetilcolinesterasa.

  • Antioxidantes.

  • Antiinflamatorios.

Complicaciones.

  • Depresión.

  • Psicosis.

  • Agitación.


Demencia vascular.

Esencialmente los mismo síntomas que DA.

Se adicionan signos y síntomas neurológicos.

Explica aproximadamente 15% de todas las demencias.

Factores de riesgo.

  • HTA.

  • Cardiopatías.

  • DM.

  • EVC.

Inicio abrupto y deterioro progresivo.

Deterioro cognitivo irregular (depende del compromiso vascular).

Formas de demencia vascular.

  • Típica por infartos múltiples (EVC completa en áreas corticales y subcorticales).

  • Enfermedad de vasos pequeños y microangiopatía relacionada con factores crónicos vasculares de riesgo (Enfermedad de Binswanger). Principalmente subcortical.

Manifiestaciones conductuales.

Se estudia con TEP y SPECT
Demencia relacionada con el alcohol.
Demencia debida a enfermedad de Parkinson.

5 a 10% de todas las demencias.
Demencia debida a enfermedad del cuerpo de Lewy.

Inicio más rápido con curso irregular.

  • Alucinaciones visuales.

  • Síntomas parkisonianos.

  • Susceptibilidad al delirio.

Notablemente sensibles a efectos extrapiramidales por antipsicóticos.

Aspecto histopatológico patognomónico: presencia de cuerpos de inclusión de Lewy en la corteza cerebral.
Demencia del lóbulo frontal.

Presentación temprana de alteraciones en el funcionamiento ejecutivo y cambios de personalidad y conducta, desinhibicion, embotamiento afectivo, y deterioro de habilidades sociales.
Diagnóstico diferencial.

  • Depresión mayor y trastornos afectivos relacionados.

  • Delirio.

  • Envejecimiento normal.

  • EZ.

  • Enfermedades facticias.


Diagnóstico.

  • HC.

  • BH con diferencial

  • Perfil químico completo.

  • Análisis de orina.

  • Pruebas de funcionamiento tiroideo.

  • Valores de folato y vitamina B12.

  • Serología de sífilis.

  • TC.

  • IRM.

  • ES.

  • Punción lumbar.

  • ECG


Tratamiento.

  • Tratamiento psicosocial.

    • Cognitivas.

    • Conductuales.

    • Ambientales.

    • Integración de sí mismo.

    • Intervenciones para mejorar la socialización.

  • Tratamiento farmacológico.

    • Para reducir la velocidad de disminución cognitiva.

      • Inhibidores de la acetilcolinesterasa.

        • Tacrina (hepatotóxico).

        • Donepecilo (1ª elección).

      • Antioxidantes.

        • Vitamina E.

        • Estrógenos (contraindicado en antecedente de CA de mama).

      • Antiinflamatorios.

      • Nicotina.

      • Melatonina.

      • Gingko biloba.

      • Factor de crecimiento nervioso.

      • Antiamiloides.

    • Para complicaciones psiquiátricas secundarias.

      • Depresión.

        • ISRS (sertralina, paroxetina, fluoxetina, citalopram) – Primera línea.

        • Bupropión, venlafaxina, mirtazapina.

        • ADT (nortriptilina).

        • IMAO (fenelcina).

      • Psicosis.

        • Haloperidol.

        • Risperidona.

        • Quetiapina.

        • Olanzapina.

      • Agitación.

        • Buspirona.

        • Tradozona (dosis bajas).

        • Ácido valproico y gabapentina.

        • Es mejor un tratamiento no farmacológico.




Seudodemencia

Demencia

Inicio repentino

Inicio gradual

Signos vegetativos comunes

Menos comunes

Deficiencias cognitivas

Ocultan def. cognitivas

“No sé”

Intentan responder

Desempeño cognitivo variable

Desempeño cognitivo deficiente

Esfuerzo inconsistente

Esfuerzo consistente

Deficiencia en memoria reciente y remota

Memoria reciente peor que la remota

Sd. Vespertino poco común

Sd. Vespertino común



DELIRIO.

Es una disfunción transitoria relacionada al nivel etiológico con trastornos metabólicos y se manifiesta por alteraciones de la conciencia y cambio en cognición.

Síndrome psiquiátrico más común en un hospital general (ancianos).

El desarrollo del síndrome de delirio depende de la vulnerabilidad del cerebro y la intensidad del agente putativo.

Criterios:

  • Alteración de la conciencia con capacidad disminuida para enfocar, sostener o cambiar la atención.

  • Cambios en el cognición o desarrollo de alteración percetual que no se explica mejor por una demencia preexistente, establecida o desarrollada.

  • La alteración se desarrolla en un período breve (horas o días) y tiende a fluctuar durante el transcurso del día.

  • Evidencia de antecedentes, examen físico o resultados de laboratorio sobre un padecimiento médico general, intoxicación por una sustancia o efectos secundarios de abstinencia, medicamentos, o ambos, que se consideren etiológicamente relacionados con la alteración.

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