Informe para la Comisión de Infecciones y política antibiótica husd
descargar 100.32 Kb.
|
| LINEZOLID Informe para la Comisión de Infecciones y política antibiótica HUSD 24-01-2003 Coordinador del informe: Francesc Puigventós. Autores: Francesc Puigventós, José Luis Pérez, Ricard Jordà, Ana Salas, Iziar Martínez-López. 1.- Identificación del fármaco: Linezolid (Zyvoxid) vial 600 mg, comp 600 mg. 2.- Solicitud: Comisión de Infecciones HUSD. 3.- Área descriptiva del medicamento. Linezolid (Zyvoxid) 600 mg en solución para infusión de 300 ml (2 mg/ml). PVP: 70,4 €. PVL por frasco: 64,7 €. Linezolid (Zyvoxid) 600 mg comp. PVP: 70,4 €, PVL por comp: 64,7 € Lab. Pharmacia. Grupo farmacológico: J01XX. Oxazolidinonas.
4.1- Indicaciones clínicas formalmente aprobadas en España (ficha técnica): Linezolid está indicado para el tratamiento de las siguientes infecciones: -Neumonía nosocomial. -Neumonía adquirida en la comunidad. -Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos. Para determinar si Linezolid es un tratamiento adecuado, deberán tenerse en cuenta los resultados de las pruebas microbiológicas o la prevalencia de resistencias de las bacterias gram positivas a los antibióticos. Si se sospecha o se ha documentado un patógeno gram negativo concomitante, será necesario administrar un tratamiento combinado. 4.2 Estructura y mecanismo de acción. (Ficha técnica) Linezolid es un agente antibacteriano sintético perteneciente a las oxazolidinonas, una nueva clase de antibióticos. Linezolid inhibe selectivamente la síntesis de proteínas de las bacterias mediante un mecanismo de acción específico. Específicamente, se une al ribosoma bacteriano (23S de la subunidad 50S) impidiendo la formación del complejo de iniciación funcional 70S que es un componente esencial del proceso de translación. In vitro, el efecto postantibiótico (EPA) de Linezolid para el Staphylococcus aureus fue de 2 horas aproximadamente. En modelos animales, el EPA in vivo fue de 3.6 y 3.9 horas para el Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae, respectivamente. 4.3 Posología (ficha técnica). -600 mg/12 h IV/oral durante 10-14 días en neumonía y en infecciones de piel y tejidos blandos. Las infecciones asociadas a bacteriemia no requieren incrementar la dosis recomendada ni la duración del tratamiento. -Pacientes con insuficiencia renal grave (CLCR < 30 ml/min): No se requiere un ajuste de dosis en estos pacientes. Ya que se desconoce qué significación clínica tiene exponer a estos pacientes a altas concentraciones (hasta 10 veces) de los dos metabolitos principales de linezolid, este medicamento se utilizará con especial precaución en los pacientes con insuficiencia renal grave y se administrará únicamente si el beneficio esperado supera al riesgo teórico. -Farmacocinética. Biosdisponibilidad del 100 % vía oral. 5.- Evaluación de la eficacia 5.1 Eficacia microbiológica. Activo frente a estafilococos, neumococos, estreptocos y enterococos (incluyendo cepas resistentes a penicilina, meticilina y vancomicina). Su epectro incluye E. faecalis, a diferencia de quinupristina-dalfopristina. Activo frente a bacilos gram positivos (Clostridium, Corinebacterium, Listeria, Bacillus). Aunque se ha comunicado una cierta actividad in vitro frente a algunas bacterias gram negativas, por el momento no existe base sólida suficiente para avalar su utilización, ni experiencia clínica que demuestre su eficacia.
Resistencias. Se han comunicado casos de E. faecium que han desarrollado resistencia a Linezolid (Micromedex 2002) y se recomienda que se realicen pruebas de sensibilidad antes de iniciar la terapia. También se ha comunicado un caso de S. aureus que desarrolló resistencia a Linezolid. (Micromedex 2002), durante el tratamiento, así como se han comunicado epidemias de Estafilocos resistentes al antibiótico. Resistencia cruzada. El mecanismo de acción de Linezolid difiere de los de las otras clases de antibióticos. Los estudios in vitro con aislados clínicos (incluyendo estafilococos resistentes a meticilina, enterococos resistentes a vancomicina y estreptococos resistentes a penicilina y a eritromicina) indican que Linezolid es normalmente activo frente a microorganismos resistentes a una o más clases de antimicrobianos.Frecuencia de mutantes resistentes. La frecuencia de mutantes resistentes a Linezolid in vitro es de 1 x 10-9 a 1 x 10-11 y está asociada a mutaciones puntuales en el 23S rRNA. En los ensayos clínicos se aislaron microorganismos resistentes a Linezolid en seis pacientes infectados por E. faecium (cuatro pacientes habían recibido 200 mg/12 h y dos pacientes 600 mg/12 h). En el programa de acceso expandido se aislaron microorganismos resistentes a Linezolid en ocho pacientes con E. faecium y uno con E. faecalis. Todos los pacientes presentaban prótesis que no se retiraron o abscesos no drenados.5.2 Eficacia clínica. Ensayos clínicos. a-Comparación con tratamientos de referencia Se dispone de 6 ensayos clínicos comparativos, dos en neumonía de origen comunitario, uno en neumonía hospitalaria, dos en infecciones de piel y tejidos blandos y uno en MARSA (Prescire 2002, Diekema DJ 2001; Stevens DL 2002; Perry CM 2001; Rubinstein E 2001; Stevens DL 2000 ). En ninguno de estos estudios Linezolid presenta tasas de curación clínica o bacteriológica superior a los tratamientos con los que se compara (ver tablas 1-4). No hay estudios comparativos con quinupristina-dalfopristina.
b-Estudios no comparativos Se han descrito casos puntuales de tratamientos de infecciones por enterococos vancomicina resistentes con buenos resultados (Micromedex 2002).
-Efectos adversos generales. La información aportada se basa en los datos obtenidos de los ensayos clínicos en los que más de 2.000 pacientes adultos recibieron las dosis recomendadas de Linezolid hasta un máximo de 28 días. Aproximadamente un 22% de pacientes experimentó acontecimientos adversos; los notificados con mayor frecuencia fueron diarrea (4.2%), náuseas (3.3%), cefalea (2.1%) y candidiasis oral (0.8%) y vaginal (1.1%). Las reacciones adversas relacionadas con el fármaco notificadas con más frecuencia y que obligaron a suspender el tratamiento fueron cefalea, diarrea, náuseas y vómitos. Alrededor de un 3% de pacientes dejaron el tratamiento por presentar una reacción adversa relacionada con el fármaco. Ver en ficha técnica relación completa. Experiencia post-comercialización: Se han comunicado casos de anemia, leucopenia, netropenia, trombopenia y pancitopenia. Mielosupersión: Linezolid puede causar mielosupresión dependiente de la duración del tratamiento y reversible. Se presentan trombopenias y anemias, sobre todo los tratados más de 2 semanas. Un estudio de los ensayos publicados encuentra un 4,8 % de anemia, un 2,2 % de trombocitopenia (hasta un 7,4 % en un programa de uso compasivo ref: Birminingham MC 2003) y 0,8 % de neutropenia. En los pacientes en los que se realizó seguimiento, se ha visto que los parámetros hematológicos se normalizan cuando se suspende el tratamiento. El riesgo de estos efectos parece asociarse con la duración del tratamiento. La trombocitopenia puede presentarse con más frecuencia en pacientes con insuficiencia renal grave, sometidos o no a diálisis. Por lo tanto, se recomienda un estrecho control del hemograma en pacientes con: anemia previa. granulocitopenia, trombocitopenia, que reciban medicaciones concomitantes que puedan disminuir la hemoglobina y los recuentos hemáticos o afectar adversamente el recuento o la función plaquetaria, que presenten insuficiencia renal grave o reciban más de 10-14 días de tratamiento. Se recomienda además, un hemograma completo semanal (incluyendo hemoglobina, recuento leucocitario absoluto y fórmula) a los pacientes que reciban linezolid, independientemente de su hemograma basal. -Interacciones. Linezolid es un IMAO reversible y puede interaccionar con agentes adrenérgicios y serotoninérgicosn (alimentos con tiramina, dopamina, adrenalina, pseudoefedrina; precaución con antidepresivos ISRS -fluoxetina, paroxetina,...). No debe utilizarse en pacientes que estén tomando medicamentos que inhiban las monoaminooxidasas A o B (p. ej., fenelzina, isocarboxazida, selegilina, moclobemida) ni durante las dos semanas siguientes a la toma de dicha medicación. -Contraindicaciones (ficha técnica): A menos que se disponga de los medios necesarios para realizar un estrecho control y monitorización de la tensión arterial, Linezolid no se administrará a pacientes con las siguientes patologías de base o que estén en tratamiento con las siguientes medicamentos: -Pacientes con hipertensión no controlada, feocromocitoma, síndrome carcinoide, tirotoxicosis, trastorno bipolar, alteraciones psicoafectivas, estado confusional agudo. -Pacientes que tomen cualquiera de estos medicamentos: inhibidores de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos, agonistas del receptor 5-HT1 de serotonina (triptanos); simpaticomiméticos de acción directa o indirecta (incluyendo broncodilatadores adrenérgicos, pseudoefedrina y fenilpropanolamina), vasopresores (p. ej. epinefrina, norepinefrina), fármacos dopaminérgicos (p. ej. dopamina, dobutamina), petidina o buspirona. -Evitar la ingesta de cantidades excesivas de alimentos o bebidas de alto contenido en tiramina (p. ej., queso curado, extractos de levadura, bebidas alcohólicas no destiladas y productos de soja fermentada como salsa de soja).
*el precio de comp. y iny. es el mismo.
-La eficacia en infecciones por gérmenes sensibles es similar a los tratamientos de referencia estudiados en los ensayos clínicos (Vancomicina, Teicoplanina, Cloxacilina, Cefalosporinas), por lo que en este tipo de infecciones, su empleo sería mucho más costosos sin aportar ventajas, si solo consideramos el coste del medicamento. Linezolid tiene la ventaja de su administración oral lo que teóricamente permite dar de alta al paciente antes y ahorrar estancia hospitalaria. Ello ha sido estudiado en un artículo de análisis farmacoeconómico (Li 2001) que compara Linezolid y Vancomicina en infecciones de piel y tejidos blandos con MARSA. Concluye que los pacientes con Linezolid requirieron una media de 5 días menos de hospitalización, aunque el tratamiento fue algo más largo (1-2 días con Linezolid que con Vancomicina), globalmente Linezolid es mejor opción desde el punto de vista farmacoeconómico (Li 2001). Sería conveniente realizar un estudio con los datos propios de nuestro hospital, aunque previamente hay que plantear si para esta indicación Vancomicina y Linezolid están al mismo nivel (Linezolid debe reservarse para no inducir resistencias y seguramente debería compararse con Quinupristina-Dalfopristina en vez de Vancomicina). -Comparado con Quinupristina-Dafopristina, y suponiendo la misma eficacia ( de hecho no se dispone de estudios), Linezolid es algo más económico (1294 € vs 1388 € para 10 días de tratamiento). Teniendo en cuenta que Linezolid se puede administra vía oral, sería algo más económico.
Si se aprueba su uso restringido, puede estimarse en 10-20 pacientes por infecciones por gérmenes resistentes a Vancomicina o que no la toleran. En caso de brote epidémico, podría ser superior.
10-20 pacientes/año x 1.294 € = 12.940-25.880 € ( 2.153.035 ptas- 4.306.000 ptas) / año
8.1 Resumen de los aspectos más significativos. Linezolid se presenta como un antibiótico de un nuevo grupo, eficaz en el tratamiento de cocos gram + multiresistentes. Alternativa en infecciones por S. aureus o S. epidermidis meticilin resistentes, neumococos y enterococos resistentes a vancomicina. Su eficacia en tratamiento de infecciones que no responden a Quinupristina-Dalfopristina y su lugar en terapéutica en relación a este antibiótico precisa de estudios adicionales. a)Eficacia: -Similar a otros antibióticos con los que se ha comparado en neumonías nosocomiales ( aprox. 60 % de curaciones clínicas), en neumonías comunitarias (aprox 85 % de curaciones clínicas) y en infecciones de piel y tejidos blandos (aprox. 90 % de curaciones clínicas) producidas por cocos grampositivos. No hay estudios comparativos con quinupristina-dalfopristina. No hay datos suficientes en meningitis, osteomielitis, endocarditis. -Eficaz en infecciones de diversas localizaciones por Enterococos resistente a vancomicina. -Ello lo hace como terapia de rescate en infecciones severas por gram positivos sin respuesta y/o toxicidad al tratamiento con glicopéptidos. b) Seguridad: Puede producir mielosupresión (trombopenia, anemia, leucopenia). Interacciona con diversos fármacos por su actividad IMAO. c) Resistencias microbianas: Recomendable emplear solo en infecciones documentadas por E. faecium vancomicina resistente y oros grampositivos vanco resistentes. Se han comunicado casos de resistencia a estafilocos y a enterococos. d) Administración. Se puede administrar vía IV y vía oral, ya que presenta una biodisponibilidad del 100 %. e) Coste. Unas 215.000 ptas/ tratamiento, muy superior a los tratamiento de referencia, y similar al de Quinupristina-Dalfopristina. El coste día de tratamiento es el mismo vía oral o iv. 8.2 HUSD: Condiciones de uso : -Terapia de rescate en infecciones severas por gram positivos sin respuesta y/o toxicidad al tratamiento con glicopéptidos. -Infecciones documentadas por E. faecium vancomicina resistente. -Quinupristina-Dalfopristina y Linezolid presentan indicaciones similares y en ausencia de estudios comparativos directos, se plantea la elección de uno u otro en función del perfil de toxicidad e interacciones (Para Linezolid: Mielosopresión e interacciones con medicamentos con efecto IMAO; para Quinupristina-dalfopristina interacciones relacionadas con el citocromo P450) y en la posibilidad de tratamiento secuencial vía oral con Linezolid. 8.3 Indicaciones y servicios aprobados Cuando se den las condiciones. 8.4 Conclusiones Incluir como antibiótico de reserva para las indicaciones y condiciones de uso señaladas. Cuando se disponga de nuevas evidencias sobre su eficacia en osteomielitis, meningitis, endocarditis o neumonías nosocomiales por estafilococos meticilin resistentes, se reevaluará.
-Stevens DL Clin Infect Dis 2002;34:1481-90 -Li Z elt al. Pharmacotherapy 2001; 21(3):263-274. -Anónimo. Presrcire 2002, 22,233:735-9 -Diekema DJ et al 2001; Lancet 2001, 358:1975-82 -Stevens DL et al Clin Infect Dis 2002; 34: 1481-90 -Perry CM et al Drugs 2001; 61,4:525-51 -Rubinstein E et al Clin Infect Dis 2001; 32:402-12 -Stevens DL el al Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 3408-13 -Antony SJ,. Clin Infect Dis 2000; 29:1342-1343. -Chien JW,. Clin Infect Dis 2000; 30:146-151. -Kaplan SL,. Pediatr Infect Dis J 2001; 20(5):488-494. -Shaikh ZHA,. Scand J Infect Dis 2001; 33:375-379. - Babcock HM,: Clin Infect Dis 2001; 32:1373-1375. - McNeil SA, Clin Infect Dis 2000; 30:403-404. -Noskin GA,. Clin Infect Dis 2000; 28:689-690. -Rana B. J Antimicrob Chemother 2002, 50:747-50 -Daum RS Crir Care Med 2001, 29 (suppl) N92-N96 -Livemore DM. J Antimcob Chemother 2000; 46:347-50 -Chien JW Clin Infect Dis 2000; 30:146-51 -Plouffe JF. Clin Infect Dis 2001; 31 ( suppl 4) S144-9 -Amen PW Am Fam Physician 2002, 65,4: 663-70 -Bain KT Ann Pharmacother 2001; 35:566-75 -Moellering RC. Ann Intern Med 2003; 138:135-42 -Carmona PM et al: Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21 (1): 30-41. -Birmingham MC et al. CID 2003; 36: 159-68 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
